Bacterial infection-induced renal failure basi di partenza.

Presentazione sul tema: "Bacterial infection-induced renal failure basi di partenza."— Transcript della presentazione:

1 Bacterial infection-induced renal failure basi di partenza

2 Definizioni-1 CIRROSI: diagnosi bioptica se disponibile,clinica,biochimica,ecografica ed endoscopica. INSUFFICIENZA RENALE: livelli di creatinina sierica > 1,5mg/dL ( indicativa di GFR intorno ai 30mL/dL) o del BUN > 30mg/dL.  Pazienti senza precedenti patologie renali l’insufficienza renale bacterial infection related è definita come: aumento dei valori di creatinina del 50% con superamento finale della baseline 1,5 mg/dL in due consegutive rilevazioni effettuate nelle 24 ore.  Pazienti con precedenti patologie renali, l’insufficienza renale corrisponde ad un aumento dei livelli di creatinina maggiore del 50% dalla baseline prima della diagnosi di infezione. (Inoltre questo gruppo è stato valutato sulla base della storia clinica, della proteinuria e dell’ecografia renale al fine di definire la diagnosi della patologia renale)

3 Definizioni-2 Insufficienza renale di tipo reversibile: abbassamento post- terapia dei livelli di creatinina al di sotto del range del 30% di eccesso oltre la baseline. Insufficienza renale irreversibile: mancato riposizionamento post-terapia dei livelli di creatinina sotto il range del 30% oltre i livelli di baseline. Insufficienza renale di tipo stazionaria: stabilizzazione durante l’ospedalizzazione dei livelli di creatinina o del BUN. N.B. Al momento della diagnosi di insufficienza renale va monitorizzato il volume urinario giornaliero

4 Definizioni-3 La valutazione della funzione renale deve escludere: Uso di farmaci nefrotossici nei giorni precedenti lo sviluppo dell’insufficienza renale. Patologie del parenchima renale (ad esempio Malattia policistica renale), grazie all’uso di tecniche ecografiche, o di altre nefropatie grazie alla misurazione della proteinuria ed esaminazione del sedimento urinario

5 Definizioni-3 SINDROME EPATO-RENALE: Insufficienza renale di tipo funzionale secondaria ad intensa ipoperfusione renale. Insufficienza renale tipo HRS-1: Raddoppiamento dei livelli di creatinina oltre la soglia di 2,5 mg/dL in meno di due settimane Insufficienza renale tipo HRS-2: Moderata e stazionaria riduzione della funzione renale, con livelli di creatinina compresi tra 1,5 e 2,5 mg/dL Arroyo 2003: in molti pazienti con GFR<40 ml/min i livelli di creatinina sierici risultano nella norma, il BUN è un indice piu’ sensibile per valutare la funzione renale nei pazienti con cirrosi avanzata. IPONATRIEMIA: concentrazione del sodio sierico < 130mEq/L

6 Definizioni-4 Criteri per escludere un danno tubulare: Bassi livelli di Sodio urinario Osmolalità urinaria > Osmolalità plasmatica Normale escrezione urinaria della Beta2-microglobulina ( sensibile marker di danno tubulare) Indice di resistenza renale: Tramite l’utilizzo dell’ecografia Doppler viene valutata la percentuale di riduzione del flusso fine-diastolico comparato con il flusso sistolico. L’utilizzo di questo indice da una stima della vasocostrizione circolatoria renale.(figura 2)

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8 Definizioni-5 DEFINIZIONE DELLO STATO INFETTIVO: Sospetto clinico di infezione batterica: Sintomi e segni di infezione in atto; leucocitosi neutrofila definita come > 7.8 X 10 9 /L ; leucocituria e batteriuria. Conferma della diagnosi di infezione batterica tramite: Imaging,test di laboratorio,esami colturali, criteri clinici per diagnosi di stato infettivo,uso delle linee guida per diagnosi di systemic inflammatory response syndrome (SIRS;tab.I); Infezione comunità-acquisita: sviluppo extra-ospedaliero o entro le 48h dall’ammissione ospedaliera. Infezioni nosocomiali: tutte quelle che non rispettano i paramentri sopra elencati.

9 Valutazione clinica dei pazienti con sospetto stato infettivo: Anamnesi con particolare enfasi sui sintomi infettivi Esame obiettivo e misurazione della temperatura corporea, della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Test di laboratorio-Conta dei globuli bianchi ematici e nel liquido ascitico ( cut off SPB: >250 cells/mm 3 ) -Test di funzionalità renale ed epatica -Sedimento urinario Esami colturali-Liquido ascitico -Sangue -Urine -Altri fluidi organici (LCR, espettorato etc etc.) -(skin swab)

10 Diagnostica per immagini-RX torace e/o TAC per valutare eventuali infiltrati polmonari -Ecografia e/o TAC addominale per valutare lo spessore della parete della cistifellea ( > negli stati infiammatori)

11 Definizione degli stati infettivi e frequenza relativa-6 Polmoniti (30-32% tot pz)Evidenza di infiltrati positivi alla RX torace; febbre;tosse; leucocitosi neutrofila Peritonite batterica spontanea (16%)Presenza neutrofila nel liquido ascitico maggiore di 250 unità per mm 3 Infezioni tratto urinario (28-43%)Febbre + sintomi urinari associati a batteriuria,leucocituria e coltura delle urine positiva Infezioni del tratto biliare (2.9-8%)Febbre e/o dolore addominale, leucocitosi neutrofila + Ecografia e/o TC positive Infezioni tratto gastointestinale (no data) Quando vomito-diarrea-febbre sono associati a leucocitosi neutrofila e coltura delle feci positiva Infezioni della pelle (7.7-13%)Febbre e cellulite associate a leucocitosi neutrofila Batteriemia Spontanea (7.7-10%)Emocoltura positiva senza l’evidenza di focolai infettivi Culture negative bacterial infection (6- 7%) Febbre,leucocitosi senza isolamento batterico

12 Definizione di SIRS,sepsis,severe sepsis, and shock

13 Terapia empirica delle infezioni Polmonite da comunitàCefalosporine di terza generazione Oppure Amoxicillina + Clavulanico + Azitromicina Polmonite nosocomialeCefalosporine III° + chinolonico Peritonite batterica spontaneaChinolonici o Cefalosporine III° (* vedi testo Fasolato et Al.) Infezioni urinarieChinolonici o Cefalosporine III Biliari o gastrointestinaliCefalosporine III° o Piperacillina con Tazobactam CelluliteAmoxicillina + Clavulanico Sorgente non identificataCefalosporine III°

14 Terapia-2 Note: In caso di identificazione colturale la terapia è stata modificata sulla base dell’antibiogramma. Nei pazienti senza miglioramento dei parametri di infezione e senza identificazione colturale, il trattamento è stato cambiato empiricamente dopo 48-72h ( nella maggior parte di questi casi si è passati all’uso di: Imipen/Meropemem+ Teicoplanina) Durante la terapia il dosaggio antibiotico è stato aggiustato sulla funzalità renale Infusione di destrosio al 5% e/o salina per mantenere l’idratazione Nei pazienti ascitici interruzione dei diuretici alla diagnosi di infezione batterica Nei pazienti SBP non fu usata albumina come profilassi dell’insufficienza renale

15 Elementi prognostici individuati nei lavori presi in esame: Definizione di MELD: modello matematico basato sui seguenti parametri, INR-bilurubina-creatinina, usato per predire l’aspettativa di sopravvivenza nel paziente cirrotico. Nei pazienti con sepsi se effettuato al momento della diagnosi rappresenta il miglior indice prognostico sulla mortalità. (vedi http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html per il calcolo del MELD)http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html Picco nei livelli di leucocitosi neutrofila ( PMN > 8000/mL): rileva la severità dell’infezione ed è elemento prognostico relativo alla mortalità. Mancata risoluzione dell’infezione come elemento prognostico per lo sviluppo dell’insufficienza renale: questo dato rappresento l’elemento più originale nel lavoro di Fasolato rispetto ai precedenti. C’è invece discordia tra i due lavori ( Terra et al. e Fasolato et al.) relativamente al legame fra mancata risoluzione dell’infezione e sviluppo dell’insufficienza renale irreversibile. Secondo Terra la mancata eradicazione aumenta il rischio di IR irreversibile. Nel lavoro di Fasolato non sono state individuate evidenze significative.

16 Elementi prognostici-2 Fasolato inoltre rileva sia una differente prevalenza dell’insufficienza renale a seconda della localizzazione infettiva sia l’evidenza di come i differenti tipi di infezione possano avere prevalenze diverse rispetto all’insorgere di un’insufficienza renale di tipo progressivo:

17 Elementi prognostici-3 In entrambi i lavori viene introdotto come elemento prognostico per lo sviluppo della bacterial induced renal failure il parametro della pressione arteriosa media (MAP).

18 Definizione di Pressione arteriosa media La pressione arteriosa media descrive la media delle pressioni arteriose prese durante un singolo ciclo cardiaco. MAP= [(2 X P diastolica ) + P sistolica ] X 1/3

19 Conclusioni e spunti di lavoro Entrambi i lavori dimostrano che la SBP non è l’unico stato infettivo a rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di un’insufficienza renale infection-related. Sia nell’articolo di Terra et al. sia in quello di Fasolato et al. si evidenzia come sia necessario a questo punto predisporre clinical trials per verificare l’efficacia di un comportamento preventitivo analogamente a quanto è stato fatto per la SBP. (Valutare se il BMI può influire sull’incidenza delle infezioni nel paziente cirrotico).