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PubblicatoGino Fabiani Modificato 9 anni fa
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Ritmi defibrillabili (FV, TV senza polso) Il monitor defibrillatore:
defibrillazione precoce cardioversione elettrica sincronizzata; pacing transcutaneo
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Strumenti di Base:. Ritmo (identificazione)
Strumenti di Base: Ritmo (identificazione) Defibrillazione (come e quando) Pacing (come e quando)
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Obbiettivi Sguardo d’insieme sul monitoraggio e l’identificazione del ritmo cardiaco Discussione sulla defibrillazione e il pacing
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Identificazione del Ritmo
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Interpretazione del Ritmo ECG
Il trattamento è spesso possibile anche senza un’interpretazione raffinata dell’ECG Un ritmo può avere conseguenze emodinamiche diverse Tratta il paziente e non il ritmo
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Come Leggere un Tracciato
1. E’ presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)? 3. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare? 4. Il QRS è normale o allargato? 5. L’attività atriale è presente? 6. Qual è la correlazione con l’attività ventricolare?
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1) E’ presente attività elettrica?
D1 QRS =Attività ventricolare Onda P = Attività atriale D2 D3 Taratura 1mV = 10mm aVR Velocità di scorrimento della carta di 25 mm/sec (standard) Quadratino grande = 0.20sec Quadratino piccolo = 0.04sec 1) E’ presente attività elettrica?
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2) Qual’è la Frequenza Ventricolare?
Normale min Bradicardia < 60 min Tachicardia > 100 min 300 Frequenza = Numero di quadretti larghi tra un complesso QRS ed il successivo* * A velocità standard di 25 mm sec, 5 quadretti larghi = 1 secondo
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3) Il Ritmo del QRS è Regolare o Irregolare?
Confrontare l’intervallo R-R Irregolarmente irregolare = FA Incerto a frequenza elevata
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4) Il Complesso QRS è Normale o Largo?
< 0.12 s (< 3 quadretti piccoli) insorge prima della biforcazione del fascio di His
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4) Il Complesso QRS è Normale o Largo?
QRS allargato (> 0.12 s) ha origine da: attività ventricolare, o attività sopraventricolare con aberranza di conduzione
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Una tachicardia a complessi larghi dovrebbe essere considerata di origine ventricolare fino a che non vi sia un buon motivo per sospettare il contrario.
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5) L’attività Atriale è Presente?
Osservare l’onda P (DII e V1) La sua frequenza, regolarità, morfologia. Onda di Flutter L’attività atriale può essere osservata rallentando la frequenza del QRS
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6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e Ventricolare
6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e Ventricolare? (Disturbi di conduzione atrio-ventricolare BAV) A) Regolare, intervallo PR costante B) Irregolare, ma riconoscibile un rapporto C) Nessuna correlazione - dissociazione atrioventricolare
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BAV Primo Grado
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BAV Secondo Grado BAV Möbitz I (L. Wenckebach) BAV Möbitz II
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BAV Terzo Grado Punto di insorgenza del ritmo ventricolare:
nodo AV min ventricolo min
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Ritmi dell’Arresto Cardiaco
Ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso Ritmi non defibrillabili Asistolia Attività elettrica senza polso (PEA)
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Fibrillazione Ventricolare
Onde irregolari Non sono riconoscibili complessi QRS Frequenza ed ampiezza variabile Attività elettrica scoordinata Ampia / fine Escludere artefatti da movimento interferenza elettrica DEFIBRILLABILE
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Fibrillazione Ventricolare a Onde Ampie
DEFIBRILLABILE
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Fibrillazione Ventricolare a Onde Fini
DEFIBRILLABILE
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DEFIBRILLABILE
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Tachicardia Ventricolare Senza Polso
TV monomorfa Ritmo a complessi larghi Frequenza elevata Morfologia del QRS costante TV polimorfa Torsione di punta DEFIBRILLABILE
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Tachicardia Ventricolare Monomorfa
DEFIBRILLABILE
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Tachicardia Ventricolare Polimorfa
DEFIBRILLABILE
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TV polimorfa T.d.P.
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Asistolia Assenza di attività ventricolare (QRS)
Può presentare attività atriale (onde P) Raramente rappresentata da una linea retta ***Considerare una FV fine NON-defibrillabile
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Esempio di asistolia NON-defibrillabile
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Esempio di asistolia NON-defibrillabile
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D ISTINGUERE ASISTOLIA da F.V. fine
P …. piastre (corretamente applicate) A …. ampiezza (adeguato potenziale) C …. collegamento (dei cavi) O …. ortogonalizza (cambiare posizione delle piastre o derivazione)
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Attività Elettrica senza Polso
Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco Attività elettrica mantenuta con ritmo cardiaco all’ ECG (alcune volte normale) associato ad assenza di polso NON-defibrillabile
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PEA con ECG “normale” NON-defibrillabile
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PEA NON-defibrillabile
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PEA
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Domande?
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Defibrillazione
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Meccanismo della Defibrillazione
Definizione “L’interruzione di una FV o TV a cinque secondi dall’erogazione dello shock” Una “massa critica” di miocardio viene depolarizzata Il pacemaker fisiologico riprende il controllo del ritmo
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Defibrillazione Il successo dipende dalla quantità di energia che attraversa il miocardio La quantità di corrente che arriva al cuore dipende da: posizione delle piastre impedenza transtoracica energia somministrata conformazione toracica
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Impedenza Transtoracica
Dipende da: dimensione delle piastre interfaccia cute/piastre (GEL) pressione di contatto (sequenzialità degli shock)
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Onda di Defibrillazione
Onda monofasica Onda bifasica
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Provoca minori alterazioni del tratto ST
Bifasico piu’efficace utilizzando minori quantita’ di energia con shock ripetuti, non incrementati Provoca minori alterazioni del tratto ST
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Defibrillatore Bifasico
Richiede minor energia di scarica accumulatore e batterie più piccoli più leggero e meglio trasportabile Ripetere scariche <200 J ad onda bifasica garantisce migliori risultati nel risolvere una FV/TV, che l’aumentare energia in un defibrillatore monofasico
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Sicurezza Non tenere mai le piastre con una sola mano
Carica solo quando le piastre sono sul torace Evita contatti diretti od indiretti Rimuovi i residui di acqua dal torace del paziente Allontana alti flussi di ossigeno dalla zona di defibrillazione
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Tecnica: Defibrillazione Manuale
Osserva i segni dell’arresto cardiaco e diagnostica il ritmo di FV/TV al monitor Imposta il massimo livello di energia (200J bifasico – 360J monofasico) Posiziona le piastre sul paziente (GEL) Esclama “allontanarsi” Controlla visivamente la scena Controlla il monitor Somministrare UNO shock
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Defibrillazione Manuale
Dopo UNO shock riprendere con RCP iniziando dalle compressioni Rivalutare il ritmo dopo 2 min (5 cicli) a meno che non vi sia monitoraggio continuo Ripetere lo shock a livello massimo richiedi aiuto ad un assitente, o, se solo rimetti le piastre nell’alloggiamento (selezionare l’energia solo prima della scarica) attendere l’arrivo del medico prima di somministrare farmaci
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Cardioversione Sincronizzata
Indicata per convertire le tachiaritmie di origine sia atriale che ventricolare con polso Gli shock sono sincronizzati con il QRS Dopo aver premuto i pulsanti di scarica attendi il possibile ritardo, mantenendo le piastre (preferibilmente adesive) in sede Se paziente cosciente: sedazione e/o anestesia Controlla che il “SINC” sia attivato e sincronizzato sul QRS
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Cardioversione- Defibrillazione
Energie da utilizzare nelle varie aritmie Aritmia joules TPSV 50-100 Flutter Atriale Fibrillazione A. TV FV
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Conclusioni: Defibrillazione
La defibrillazione è l’unico modo efficace di trattare un paziente in FV/TV senza polso per ripristinare un ritmo emodinamicamente efficace La defibrillazione deve essere effettuata rapidamente, efficacemente ed in modo sicuro La tecnologia ha permesso di creare macchine sofisticate di semplice utilizzo
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Domande?
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Le probabilita’ di successo si riducono del
Probabilita’ di Sopravvivenza dopo A.C da FV / Intervallo tra perdita di coscienza ed FV % di successo Le probabilita’ di successo si riducono del 7-10% /minuto
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Pacing
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Pacemaker Artificiale
E’ indicato quando il pacemaker naturale è troppo lento o inefficace Non indicato nella asistolia
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Pacemaker Artificiali: Classificazione
Non-invasivi Pacing transcutaneo Invasivi Pacing transvenoso temporaneo Pacemaker impiantabile Defibrillatore impiantabile (ICDs)
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Tecniche non Invasive Pacing transcutaneo
Veloce da posizionare Di facile utilizzo Evita i rischi dell’incannulamento venoso centrale Può essere utilizzato sia da medici che da infermieri
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Pacing Transcutaneo: Tecnica
Attaccare le placche autoadesive (e elettrodi ECG se richiesto) Solo Pacing = antero-posteriore Multi-funzione = antero-laterale
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Pacing Transcutaneo: Tecnica
Seleziona la modalità “demand” Imposta la frequenza ( per min) Seleziona l’energia sui valori più bassi Accendi il pacemaker Aumenta la corrente fino alla cattura elettrica ( mA)
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Pacing Transcutaneo
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Pacing Transcutaneo Tecnica
Polso palpabile = efficacia emodinamica Spesso richiede analgesia e sedazione La RCP è sicura anche con le piastre attaccate Provvedimento temporaneo Chiama il cardiologo in aiuto
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Conclusioni Il pacing non invasivo è di facile utilizzo
E’ la terapia di scelta per il trattamento immediato delle bradiaritmie farmaco-resistenti E’ un trattamento temporaneo Chiama il cardiologo per un aiuto
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Domande?
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