Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo la somministrazione di un vaccino.

Presentazione sul tema: "Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo la somministrazione di un vaccino."— Transcript della presentazione:

1 Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo la somministrazione di un vaccino

2 Istituzioni e Società scientifiche coinvolte
Dr. Mauro Calvani Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica Dr.ssa Marta Ciofi degli Atti Istituto Superiore di Sanità – CNEPS Prof.ssa Elisabetta Franco Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica Dr. Giovanni Gallo Dr.ssa Rosanna Mel Network Italiano dei servizi di Vaccinazione Dr. Guido Castelli Gattinara Società Italiana di Pediatria Dr.ssa Maria Grazia Pompa Ministero della Salute – CCM Dr.ssa Laura Reali Associazione Culturale Pediatri Dr. Andrea Wolfler Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana Questo documento è stato realizzato, per iniziativa del Network Italiano dei servizi di Vaccinazione (NIV) che ha copinvolto per la sua redazione i rappresentanti delle Istituzioni di riferimento per il nostro Paese: Ministero della Salute, Centro per il Controllo delle Malattia (CCM) , Istituto Superiore di Sanità e CNEPS e alcune importanti società scientifiche di Area pediatrica: Società Italiana di Pediatria, Associazione Culturale Pediatri, Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica. Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana. Il documento è stato completato nell’aprile 2006

3 Caratteristiche del documento
Rivolto a personale sanitario che esegue le vaccinazioni in un servizio vaccinale o in un ambulatorio medico Intende offrire sicurezza agli operatori sanitari sul piano scientifico, etico e medico legale Questo documento è rivolto al personale medico e infermieristico (ASV e infermieri professionali) che effettua le vaccinazioni. Quindi in particolare a: operatori sanitari dei servizi vaccinali delle ASL; pediatri di libera scelta e medici di medicina generale. Ma anche a tutti gli altri operatori sanitari che possono nella loro attività di assistenza effettuare una vaccinazione: medici competenti e personale infermieristico dei servizi di medicina del lavoro; medici e personale infermieristico dei reparti che assistono gruppi ad elevato rischio che necessitano di vaccinazioni ( es. centri antidiabetici, reparti di ostetricia, ecc.). Il documento vuole offrire uno strumento aggiornato e scientificamente corretto agli operatori sanitari impegnati nell’attività di vaccinazione. La correttezza tecnica del documento, garantita dalle istituzioni e dalle società scientifiche coinvolte nella sua redazione, è l’elemento essenziale offre quindi agli operatori sanitari un strumento che offre una pre

4 Obiettivi del documento
Costituire una procedura operativa standard per la prima assistenza in caso di reazione a rapida insorgenza dopo somministrazione di vaccino Nel caso di reazione anafilattica definire il trattamento adeguato a trasferire il soggetto al Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili Questo documento intende rappresentare una procedura operativa standard per la prima assistenza del paziente di qualsiasi età in caso si verifichi una reazione a rapida insorgenza dopo la somministrazione di un vaccino presso un centro vaccinale o un ambulatorio medico. Di solito queste reazioni si verificano durante il periodo di osservazione e richiedono un trattamento da parte del personale vaccinatore. La più importante delle reazioni a rapida insorgenza è costituito dallo shock anafilattico. Evento importante e che necessità di un pronto ed adeguato intervento da parte degli operatori sanitari. In questo caso l’obiettivo di queste procedure operative standard è di definire la somministrazione di un trattamento farmacologico appropriato e descrivere le manovre previste per riuscire a trasferire il soggetto al Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili. La gestione complessiva dello shock anafilattico è infatti compito precipuo di personale specialistico ospedaliero, compito del personale del servizio vaccinale è invece, come detto, limitato alla prima assistenza di questi pazienti.

5 Criterio temporale per la classificazione delle reazioni avverse
dopo un intervallo di tempo molto breve (minuti)    dopo un intervallo di tempo lungo (ore o giorni) I vaccini attualmente in commercio sono prodotti molto sicuri ed efficaci; tuttavia, come per qualsiasi altro farmaco, dopo la loro somministrazione possono manifestarsi reazioni avverse. Le reazioni dopo somministrazione di vaccino possono essere classificate secondo diversi criteri: in base alla localizzazione (locali o sistemiche) in base alla gravità (lievi, gravi) in base alla causalità (attribuibili, probabili, possibili, non attribuibili, non classificabili) in base al tempo di insorgenza Per le finalità di questo documento la classificazione più adeguata si basa su di un criterio temporale di insorgenza: a)    reazioni a rapida insorgenza (reazioni che si verificano dopo un intervallo di tempo molto breve: minuti); b) reazioni a insorgenza tardiva (reazioni che si verificano dopo un intervallo di tempo lungo: ore o giorni). Questo documento prende in considerazione solo gli eventi che insorgono dopo un periodo breve di tempo: reazioni a rapida insorgenza. Di solito queste reazioni si verificano durante il periodo di osservazione (15 minuti) e possono quindi richiedere un trattamento da parte del personale vaccinatore. Periodo di osservazione. Le persone che ricevono una vaccinazione devono rimanere in vicinanza del luogo di vaccinazione per 15 minuti. Questo breve periodo di osservazione indiretta ( la persona vaccinata deve rimanere nella sala d’attesa o nelle vicinanze dell’ambulatorio vaccinale) è utile a garantire una immediata assistenza in caso di eventi avversi a rapida insorgenza. Infatti, gli eventi allergici gravi (es. anafilassi ) che richiedono un trattamento di emergenza si verificano in genere entro 10 minuti dalla vaccinazione. Un periodo di osservazione della durata di 15 minuti è prevista dalle linee guida in campo vaccinale anche di molti altri Paesi. Reazioni a rapida insorgenza si verificano entro il periodo di osservazione di 15 minuti

6 Tipi di reazioni a rapida insorgenza
A) Reazioni NON allergiche 1. Spasmi affettivi 2. Crisi d’ansia 3. Svenimento - collasso 4. Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE) B) Reazioni allergiche Orticaria generalizzata - Angioedema Anafilassi TIPI DI REAZIONI A RAPIDA INSORGENZA Le reazioni a rapida insorgenza che si possono osservare dopo la somministrazione di un vaccino e che necessitano di essere adeguatamente valutate possono essere distinte in base alla loro eziologia. A) Reazioni su base non allergica, generalmente lievi, ovvero che non costituiscono un pericolo e in genere non necessitano sostanzialmente di alcun trattamento specifico : 1.      Spasmi affettivi 2.      Crisi d’ansia 3.      Svenimento – collasso 4.      Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE) B) Reazioni avverse su base allergica di ipersensibilità immediata che possono talvolta mettere in pericolo la vita e necessitare di un trattamento di emergenza: Orticaria generalizzata Anafilassi Entrambe possono riconoscere un meccanismo IgE mediato od una attivazione diretta delle cellule istamino liberatrici non IgE mediata (pseudoallergica). Poiché il trattamento e la gestione del caso, qualsiasi sia il meccanismo scatenante, sono le stesse, la distinzione risulta più accademica che pratica.

7 Spasmo affettivo episodio tipico dei lattanti e dei bambini piccoli di solito scatenato da eventi come paura, spavento, rabbia, dolore il bambino sospende il respiro in fase espiratoria e appare manifestamente agitato; lo spasmo termina in pochi minuti con la ripresa del pianto se dura più a lungo si possono verificare breve perdita di coscienza, irrigidimento in opistotono o mioclonie isolate Spasmo affettivo viene talvolta definito anche come spasmo respiratorio o di singhiozzo Eziologia: episodio tipico nei lattanti e nei bambini piccoli (si verifica nel 5% dei bambini tra i 6 mesi e i 5 anni), di solito scatenato da eventi come paura, spavento, rabbia, dolore. Manifestazioni cliniche: dopo una fase più o meno lunga di pianto intenso, il bambino sospende il respiro in fase espiratoria e appare manifestamente agitato. Si osserva dapprima rossore del viso, poi cianosi periorale, che tende ad intensificarsi per tutta la durata della crisi, talora si ha pallore intenso. Durata: in genere, lo spasmo termina in pochi minuti con la ripresa del pianto. Nei casi in cui l’episodio persista più a lungo si possono verificare una breve perdita di coscienza o anche un irrigidimento in opistotono o delle mioclonie isolate. Tali crisi, spesso autoindotte, in genere si risolvono verso i 4 -5 anni. Spaventano molto chi vi assiste ma non sono pericolose.

8 Trattamento: nessuno Prosecuzione vaccinazioni: SI
Spasmo affettivo Trattamento: nessuno Prosecuzione vaccinazioni: SI Trattamento: in questi casi è sufficiente rassicurare il bambino e i suoi genitori; non è necessario alcun trattamento. Prosecuzione delle vaccinazioni: tale reazione non rappresenta controindicazione al proseguimento del ciclo vaccinale.

9 Crisi d’ansia tipica di adolescenti e adulti, scatenata da paura
le persone possono apparire impaurite, pallide, sudano abbondantemente e lamentano stordimento, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del viso e delle estremità in genere vi è una evidente iperventilazione in genere termina in pochi minuti Eziologia: episodio tipico in adolescenti e adulti, scatenato da paura e timore. Manifestazioni cliniche: le persone in preda a crisi d’ansia possono apparire impaurite, pallide, sudano abbondantemente e lamentano stordimento, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del viso e delle estremità. In genere vi è una evidente iperventilazione, che costituisce un criterio importante di differenziazione rispetto all’anafilassi. Durata: in genere da pochi a qualche decina di minuti. Trattamento: è sufficiente rassicurare il paziente, stimolarlo a controllare la respirazione, eventualmente farlo respirare in un sacchetto di carta per diminuire l’ipocapnia fino alla scomparsa dei sintomi. Prosecuzione delle vaccinazioni: tale reazione non rappresenta controindicazione al proseguimento del ciclo vaccinale.

10 Trattamento: nessuno Prosecuzione delle vaccinazioni: SI
Crisi d’ansia Trattamento: nessuno Prosecuzione delle vaccinazioni: SI Trattamento: è sufficiente rassicurare il paziente, stimolarlo a controllare la respirazione, eventualmente farlo respirare in un sacchetto di carta per diminuire l’ipocapnia fino alla scomparsa dei sintomi. Prosecuzione delle vaccinazioni: tale reazione non rappresenta controindicazione al proseguimento del ciclo vaccinale

11 Svenimento – collasso tipico di adolescenti e adulti, scatenato da paura un episodio di perdita di coscienza nei bambini piccoli deve far sospettare un episodio anafilattico l’episodio può causare caduta e conseguente trauma SVENIMENTO – COLLASSO Eziologia: episodio relativamente comune (fino al 5% dei casi dopo una vaccinazione)(4) soprattutto negli adolescenti e negli adulti, estremamente raro nei bambini piccoli, scatenato in genere da paura ed impressionabilità. Un episodio di perdita di coscienza nei bambini piccoli deve far sospettare un episodio anafilattico. Circa il 60% dei casi di collasso si verifica entro 5 minuti dalla vaccinazione, solo il 10 % dopo quindici minuti.

12 Svenimento – collasso il paziente appare pallido, con sudorazione profusa, ipoteso e perdita di coscienza il polso centrale è presente anche se debole e bradicardico (tachicardia in caso di shock anafilattico) la respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (polipnea in caso di crisi d’ansia) dura da pochi secondi a qualche minuto Manifestazioni cliniche: il paziente appare pallido, con sudorazione profusa, ipoteso. Può lamentare senso di vertigine o presentare perdita di coscienza. In alcuni casi si verificano movimenti tonico–clonici (in genere agli arti). Il polso centrale è presente anche se debole e bradicardico (mentre in caso di shock anafilattico è presente tachicardia ); la respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (mentre in caso di crisi d’ansia è presente polipnea). L’episodio può causare caduta e conseguente trauma. Durata: in genere da pochi secondi ad alcuni minuti.

13 Svenimento – collasso Trattamento: stendere il paziente sul dorso e sollevare gli arti inferiori. Prosecuzione delle vaccinazioni: SI Annotare nella scheda anamnestica Trattamento: stendere il paziente sul dorso e sollevare gli arti inferiori, rassicurare il paziente, areare la stanza e controllare i parametri vitali. Prosecuzione delle vaccinazioni: tale reazione non rappresenta controindicazione al proseguimento del ciclo vaccinale. L’evento va annotato sulla scheda anamnestica in modo da consentire l’adozione di eventuali precauzioni in successive occasioni (es. far stendere il paziente prima o immediatamente dopo la somministrazione della vaccinazione).

14 Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
manifestazione non frequente, tipica dei bambini nel primo anno di vita patogenesi multifattoriale: combinazione di fattori idiosincrasici del bambino e propri del vaccino in genere dopo 3-4 ore (ma varia da pochi minuti a 48 ore) non conseguenze a lungo termine Eziologia: manifestazione non frequente, tipica dei bambini nel primo anno di vita. Questo quadro è stato descritto con vari termini come “shock”, “sindrome shock-simile”, “collasso” e “reazione di collasso”. La patogenesi dell’HHE è probabilmente multifattoriale e potrebbe essere il risultato della combinazione di fattori idiosincrasici del bambino e propri del vaccino. Il tasso riportato (per dosi) dopo vaccino a cellule intere e vaccino acellulare può variare da 36 a 250 episodi e da 4 a 140 episodi, rispettivamente. L’HEE è stato osservato più comunemente dopo il ciclo primario di vaccinazioni ed in particolare dopo la prima dose. (5) Il tempo medio di comparsa dei sintomi dopo la vaccinazione è di 3-4 ore, ma varia dall’immediatezza fino a 48 ore dopo la vaccinazione. Di 203 casi che si sono verificati entro 5 minuti dalla vaccinazione, solo l’8,5% avevano un’età inferiore a 24 mesi, mentre il 66,7% di quelli di età superiore a 24 mesi hanno avuto una comparsa così precoce. (5) Gli episodi di ipotonia iporesponsività non sono associati a conseguenze a lungo termine; nel follow-up di bambini con episodi di HHE non sono state rilevate sequele neurologiche o di altro tipo. ( )

15 Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
perdita acuta del tono muscolare pallore o cianosi mancata risposta agli stimoli ambientali torpore prolungato arresto respiratorio durata: da pochi minuti a ½ ora Manifestazioni cliniche: episodio caratterizzato da diminuzione o perdita acuta del tono muscolare, accompagnato da pallore, o cianosi, o mancata risposta agli stimoli ambientali, o torpore prolungato, o arresto respiratorio. Durata: di solito da pochi minuti a mezz’ora.

16 Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008
Episodi di ipotonia-iporesponsività (HHE) aP si vedi nota 1 e 2 tutti gli altri si Nota 1: alcune reazioni temporalmente associate alla vaccinazione antipertosse a cellule intere (DTPw) erano considerate controindicazioni o precauzioni alla somministrazione di dosi successive. Oggi con l’uso dei vaccini acellulari aP queste reazioni non sono più considerate controindicazioni o precauzioni (3-17). Nota 2: i bambini che hanno manifestato episodi di ipotonia-iporesponsività in occasione di una precedente vaccinazione non presentano un rischio aumentato di un nuovo episodio dopo la somministrazione delle dosi successive (2-3-6). Gli episodi di ipotonia-iporesponsività, inoltre, non sono associati a conseguenze a lungo termine. Questi episodi si verificano dopo la vaccinazione aP con una incidenza molto minore rispetto al vaccino a cellule intere DTPw e con la stessa frequenza che dopo DT, per cui è raccomandato proseguire la vaccinazione con tutti gli antigeni (2-3).

17 Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
Trattamento: nessuno Prosecuzione delle vaccinazioni: SI Annotare nella scheda anamnestica Trattamento: l’episodio è transitorio, autolimitantesi e non necessita di alcun trattamento. Prosecuzione delle vaccinazioni: tale reazione non rappresenta controindicazione al proseguimento del ciclo vaccinale. L’evento va annotato sulla scheda anamnestica e sul libretto vaccinale del bambino In particolare la Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni riporta per la comparsa di HHE dopo vaccinazione con vaccini DTaP le seguenti indicazioni: “ I bambini che hanno manifestato episodi di ipotonia-iporesponsività in occasione di una precedente vaccinazione non presentano un rischio aumentato di un nuovo episodio dopo la somministrazione delle dosi successive. Gli episodi di ipotonia iporesponsività, inoltre, non sono associati a conseguenze a lungo termine. Questi episodi si verificano dopo la vaccinazione DTaP con una incidenza molto minore rispetto al vaccino a cellule intere DTPw e con la stessa frequenza che dopo DT, per cui è raccomandato proseguire la vaccinazione con tutti gli antigeni.

18 Orticaria generalizzata Angioedema
caratterizzata dalla comparsa di pomfi fugaci, pruriginosi e talora migranti, che possono confluire per formare lesioni estese ma ben definite, variabili nelle dimensioni (da alcuni millimetri a 20 o più centimetri) e nel numero (da pochi elementi a diverse decine) quando diventano edematosi il derma profondo e il tessuto sottocutaneo, la reazione viene definita più propriamente angioedema

19 Orticaria generalizzata Angioedema
la maggior parte delle orticarie da farmaci ha un decorso acuto, che può variare da alcune ore a diversi giorni. Di regola, le singole lesioni durano meno di 24 ore, anche se nuove lesioni possono continuare ad insorgere. Talora l'orticaria può avere durata superiore a 6 settimane (orticaria cronica), anche se l'assunzione del farmaco è stata interrotta

20 Orticaria generalizzata Angioedema
Eziologia: IgE dipendente attivazione non immunologica di sistemi effettori

21 Orticaria generalizzata Angioedema
Trattamento: dipende dalla gravità della reazione e dalla velocità con cui essa evolve. Oltre alla sospensione del farmaco, nei pazienti con sintomi solo cutanei e senza angioedema o anafilassi sono di solito sufficienti antistaminici anti-H1; in caso di mancata risposta, si associano talora antistaminici anti-H2 e cortisonici  

22 Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008
Orticaria generalizzata immediata tutti si vedi nota Nota: sebbene non si possa parlare di anafilassi, il caso di orticaria generalizzata insorta entro un’ora può deporre per una reazione allergica IgE mediata. Pertanto la vaccinazione va proseguita in ambiente protetto. Orticaria generalizzata non immediata tutti si vedi nota Nota: la causa di questa reazione è probabilmente dovuta a complessi circolanti di antigene vaccinale e di anticorpi acquisiti in precedenza; successive vaccinazioni non sono in grado di fornire la quantità di antigene necessaria alla formazione di immunocomplessi (4-21).

23 Orticaria generalizzata Angioedema
Prosecuzione delle vaccinazioni: SI, in ambiente protetto Annotare nella scheda anamnestica in dettaglio Inviare scheda di reazione avversa

24 Manifestazioni allergiche di ipersensibilità immediata: anafilassi
grave reazione acuta generalizzata di ipersensibilità che necessita di trattamento di emergenza coinvolge almeno due dei seguenti apparati: cutaneo, respiratorio. cardiovascolare, neurologico e gastroenterico quando interessa il sistema respiratorio o cardiovascolare può mettere a rischio la vita del paziente 1. Definizione: l’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica (EAACI) definisce l'anafilassi come una grave reazione acuta generalizzata o sistemica di ipersensibilità per la quale si è reso necessario un trattamento di emergenza. L’anafilassi è una reazione sistemica che coinvolge almeno due dei seguenti apparati: cutaneo, respiratorio, cardiovascolare, neurologico e gastroenterico e che, quando interessa il sistema respiratorio o cardiovascolare, può mettere a rischio la vita del paziente. Questa reazione di solito si sviluppa rapidamente; molto spesso inizia con prurito della bocca/gola, del palmo delle mani e dei piedi, orticaria locale; evolve quindi in una reazione sistemica spesso dominata da difficoltà respiratorie (dovuta a edema laringeo e/o asma) e/o ipotensione e shock. L'ipotensione e il grave broncospasmo non devono essere necessariamente presenti perché una reazione sia classificata come anafilattica.(7) Del tutto recentemente è stata proposta una nuova definizione: “la anafilassi è una seria reazione allergica, rapida nell’esordio e che può essere mortale”.(8)

25 Eziopatogenesi reazione IgE-mediata ma può verificarsi con meccanismi imunologici non IgE-dipendenti (reazione anafilattoide) in genere avviene in soggetti già precedentemente sensibilizzati, può anche verificarsi senza alcun precedente tale reazione deve essere prevista in tutte le persone a cui viene somministrato un vaccino dal punto di vista fisiopatologico e clinico si distingue dall'orticaria e dall'angioedema L’anafilassi è una reazione IgE-mediata, tuttavia gli stessi sintomi possono verificarsi con meccanismi immunologici non IgE-dipendenti (reazione anafilattoide); da un punto di vista pratico non è necessario differenziare le reazioni anafilattiche da quelle anafilattoidi in quanto entrambe devono essere trattate allo stesso modo. In genere tale reazione avviene in soggetti già precedentemente sensibilizzati in occasione della reintroduzione dello specifico antigene, ma può anche verificarsi in soggetti senza alcun precedente allergico. La possibilità di tale reazione deve pertanto essere prevista in tutte le persone a cui viene somministrato un vaccino. (1) Dal punto di vista fisiopatologico e clinico si distingue nettamente dall'orticaria e dall'angioedema che si limitano all'ambito cutaneo e sottocutaneo (relativamente all'angioedema) (9-10) e che per quanto estese non sono predittive di anafilassi. (11-12) L’anafilassi è sempre una reazione IgE-mediata e ciò la distingue dalle reazioni anafilattoidi, in cui l’evento scatenante coinvolge meccanismiIgE-indipendenti e in cui, ovviamente, la diagnostica allergologica convenzionale risulta poco utile. Nello SA sono in causa immunoreazioni IgE-mediate, con liberazione massiva ed ubiquitaria di mediatori vasoattivi o attivi sulla muscolatura liscia: istamina (con effetti mediati tramite i recettori H1, H2 , H3 e forse anche H4), proteasi neutre (triptasi, chimasi, carbossipeptidasi), prostaglandine (PGD2), cisteinil leucotrieni (LTC4, LTD4, LTE4), trombossano TxA2, PAF. In particolare, i mediatori vasoattivi provocano un abnorme aumento della permeabilità capillare, exemia plasmatica (oltre il 40% del volume plasmatico esce dal circolo entro 15-20’ dall’esordio dello SA) ed insufficienza acuta periferica. Nella prima fase di anossia ischemica lo SA è ancora reversibile, qualora intervengano efficacemente alcuni meccanismi di compenso o qualora vengano instaurati immediati ed adeguati provvedimenti terapeutici. In caso contrario, nelle zone ischemiche compaiono alterazioni del metabolismo tessutale, che comportano la produzione e l’accumulo di cataboliti acidi, che a loro volta provocano un rilasciamento degli sfinteri art eriolari pre-capillari, con aggravamento dell’exemia plasmatica e con ulteriore compromissione del ritorno venoso e della portata cardiaca. Siamo già nella fase dell’anossia stagnante, inizialmente ancora reversibile con una terapia adeguata. Qualora persista l’inadeguata perfusione capillare e si prolunghi l’anossia stagnante, il deficit di O2 tessutale costituisce un nuovo stimolo alla liberazione di mediatori chimici; inoltre, l’anossia e l’acidosi lattica provocano alterazioni delle membrane lisosomiali, con diffusione di radicali liberi e di idrolasi lisosomiche ad attività citotossica. La necrosi tessutale costituisce l’essenza fisiopatologica della fase di shock irreversibile, refrattario a qualunque trattamento terapeutico.

26 Tempo di insorgenza da pochi secondi a un massimo di 2 ore
nella maggior parte dei casi inferiore ai 10 minuti la brevità dell'intervallo lascia presagire una reazione più severa potrebbero ancora essere attribuibili al vaccino reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore Di regola, il tempo di latenza tra il contatto con l'allergene e la comparsa delle manifestazioni cliniche varia da pochi secondi a un massimo di 2 ore, anche se nella maggior parte dei casi è inferiore ai 10 minuti. In genere la brevità dell'intervallo lascia presagire una reazione più severa. Comunque potrebbero ancora essere attribuibili al vaccino reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore. Successivamente si verifica un interessamento di altri organi, tra cui spesso predomina l’interessamento respiratorio con una grave crisi asmatica, culminando con l’insorgenza di ipotensione e di shock. Secondo gli stessi Autori non è necessaria la presenza della ipotensione e/o del broncospasmo per etichettare anafilassi una reazione allergica grave.

27 Evoluzione dell’anafilassi
monofasica bifasica (6 %) protratta (1%) A seconda del decorso temporale l'anafilassi può essere: mono-fasica (comparsa dei sintomi entro 2 ore con una durata in genere di alcune ore e con risoluzione spontanea o dopo terapia); bi-fasica (dopo la comparsa dei sintomi e il loro protrarsi per un tempo variabile si ha una fase di remissione seguita dopo alcune ore da una ripresa del quadro clinico). Si verifica nel 6% dei casi di anafilassi; protratta (durata dei sintomi per un tempo prolungato, anche 32 ore). Si verifica nel 1% dei casi di anafilassi. Nella maggior parte dei casi l’anafilassi ha un andamento monofasico oltre il 90 %. Ma vi sono forme particolari di anafilassi sono rappresentate dall’anafilassi bifasica caratterizzata dal ripetersi dell’episodio acuto a distanza di 2 – 8 ore dal primo episodio, ed indipendentemente dal trattamento può verificarsi con maggiore frequenza nei pazienti con anafilassi sistemica severa. L’anafilassi protratta, caratterizzata dalla persistenza dei sintomi respiratori e cardiovascolari, dopo un episodio acuto, per più di 1 ora e fino ad oltre un giorno, nonostante un adeguato trattamento terapeutico.

28 evento raro dopo vaccinazione 1 – 3 casi per milione di dosi
Epidemiologia 1 evento raro dopo vaccinazione 1 – 3 casi per milione di dosi Cause di anafilassi nel bambino Frequenza percentuale Alimenti 57% Veleno di imenotteri 12 % Farmaci 11 % Vaccini 2 % Messaggio chiave: l’anafilassi del bambino è un evento dovuto ad altre cause e in genere non ai vaccini. L’anafilassi è un evento relativamente raro che può essere provocato anche in casi eccezionali dalle vaccinazioni.(13) Il Food Allergy and Anaphylaxis Network assegna all’anafilassi un’incidenza di 30 casi/ individui/anno. Le cause più frequenti di anafilassi nei bambini sono: gli alimenti 57%; la puntura di imenotteri 12%; la somministrazione di farmaci 11%. L’anafilassi dopo vaccinazione costituisce circa il 2% degli episodi che si verificano nei bambini. Nello shock anafilattico gli agenti etiologici responsabili sono rappresentati essenzialmente da: • Alimenti , rappresentati in età pediatrica soprattutto dalle proteine del latte, dell’uovo e del pesce, e negli adulti essenzialmente da alimenti di origine vegetale (in particolare, arachidi, al primo posto nei Paesi anglosassoni, ma anche nocciole, banane, kiwi, etc.), specialmente in pollinosici con cross-reattività ad alimenti vegetali. In casi particolarmente “a rischio” di allergia alimentare, uno SA può essere determinato anche dall’inalazione degli allergeni responsabili, ad esempio delle proteine del latte. • Farmaci. I farmaci più frequentemente in causa sono: penicillina ed altri antibiotici $-lattamici (più raramente altri antibiotici), sieri antitossici eterologhi (oggi poco impiegati), farmaci con lunghe catene polipeptidiche (corticotropina, naturale o sintetica, ed insulina); miorilassanti (succinilcolina, tubocurarina, etc.), anestetici e preanestetici (propofol, tiopentone). • Veleni di insetti (in Italia, esclusivamente per punture di Imenotteri: api, vespe, calabroni), responsabili del 10% circa dei casi di SA. Possiamo avere una anafilassi anche da: - vaccini, emoderivati – estratti allergenici/prodotti iposensibilizzanti – latex – esercizio fisico – liquido seminale – progesterone In circa il % dei casi, a seconda delle statistiche, non è possibile identificare l’agente causale (anafilassi idiopatica).

29 Casi per milioni di dosi
Epidemiologia 2 Tipo di vaccino Casi per milioni di dosi DTP 20 Febbre gialla 5 - 20 Tetano 1 - 6 MPR 1 - 5 Epatite B 1 - 2 Meningococco polisaccaridico Sia nei bambini che negli adulti l’incidenza riportata di reazione allergica grave dopo vaccinazione varia da 1 a 3 casi per milione di dosi somministrate. (8) La frequenza di anafilassi è sempre molto basa ma è variabile a seconda del vaccino somministrato. Per milione di persone vaccinate si è rilevata una incidenza di: 20 casi di anafilassi con il vaccino DTP (16), 1,6 casi con il vaccino antiepatite B (17), da 5 a 20 casi con il vaccino contro la febbre gialla (18), 1,2 casi con meningococcco polisaccaridico (19), da 1 a 6 casi con il vaccino tetanico (18), da 1a 5 casi con il vaccino MPR (20-21). Per molti vaccini non è sono stati segnalati casi di anafilassi per quelli di cui sono disponibili dati, la frequenza è compresa tra un minimo di circa 1 caso ogni milione di persone ad un massimo di un caso ogni 50 mila persone come il vecchio DTP o il vaccino contro la febbre gialla.

30 Epidemiologia 3 letalità dell’anafilassi non dovuta a vaccino compresa tra 0,6 e 5% dei casi. non rilevati casi mortali conseguenti ad anafilassi insorta dopo la somministrazione di un vaccino presenza di asma correla ad una maggiore gravità dell’anafilassi Per fortuna solo raramente l’anafilassi sembra essere mortale. Nei vari studi questa evenienza è riportata in percentuali variabili dallo 0,6 al 5% dei casi . Tuttavia con queste percentuali è stato calcolato che negli USA la sola anafilassi da alimenti potrebbe essere responsabile di circa decessi/anno. Se le stesse percentuali fossero applicabili anche all’Italia, da sola l’anafilassi da alimenti potrebbe causare morti l’anno. Le morti per anafilassi sembrano tuttavia almeno in parte prevenibili, dato che nella gran parte dei casi si verificano in soggetti in cui l’allergia era già nota. Inoltre, l’adrenalina per via parenterale è in grado di contrastare tutti i segni ed i sintomi dell’anafilassi e la sua somministrazione precoce è in grado di ridurre la mortalità. Importante da evidenziare è che a differenza che nei casi di anafilassi dovuti ad altre cause che si verificano inaspettatamente fuori casa o a scuola in cui quindi non è possibile intervenire tempestivamente con il trattamento, i casi dovuti a vaccinazione non sono mai stati letali. Vi sono molte indicazioni di letteratura che confermano come non siano stati rilevati casi ad esito letale conseguenti ad anafilassi insorta dopo la somministrazione di un vaccino.( ) La presenza di asma è statisticamente correlata con una maggiore gravità dell’anafilassi.(26,27) . Per questo motivo, come si vedrà più avanti, le persone con shock anafilattico per qualsiasi altra causa (alimenti, punture d’insetto, ecc.) che presentino un asma cronico devono essere vaccinate in ambiente protetto. Questo argomento viene ripreso successivamente.

31 Manifestazioni cliniche
SINTOMI CUTANEI Pallore, prurito, edema, angioedema del volto e della bocca (edena di Quincke), orticaria L’orticaria è presente nel 90% dei casi come manifestazione generalizzata accompagnata da prurito severo, solitamente compare nei primi 30 minuti e scompare dopo alcune ore. Il quadro clinico dell’anafilassi può essere variabile per il combinarsi di diversi segni e sintomi. Cutanei: pallore, prurito, edema, angioedema del volto e della bocca (edema di Quincke), orticaria. La reazione si sviluppa di solito gradualmente, più spesso entro pochi minuti dall’assunzione della sostanza responsabile, ma talora anche dopo un’ora iniziando spesso con prurito orale, della palma delle mani e della pianta dei piedi o con elementi isolati di tipo urticarioide. L’orticaria è presente nel 90% dei casi come manifestazione generalizzata accompagnata da prurito severo, solitamente compare nei primi 30 minuti e scompare dopo alcune ore. .

32 Manifestazioni cliniche
SINTOMI RESPIRATORI Alte vie aeree: tosse, congestione nasale, starnuti, stridore, difficoltà a respirare e/o deglutire Basse vie aeree: dispnea con respiro sibilante SINTOMI CARDIOVASCOLARI tachicardia, ipotensione grave fino allo shock Successivamente si verifica un interessamento di altri organi, tra cui spesso predomina l’interessamento respiratorio con una grave crisi asmatica, culminando con l’insorgenza di ipotensione e di shock. Sintomi respiratori alte vie aeree: difficoltà a respirare per angioedema all’ipofaringe, epiglottide, laringe. L’angioedema rappresenta un pericolo per la vita. basse vie aeree: dispnea con respiro sibilante per ostruzione bronchiale. L’interessamento dell’apparato cardiovascolare può determinare caduta della pressione arteriosa, che può divenire indeterminabile (i valori pressori possono risultare, però, relativamente normali se il paziente era in precedenza iperteso); tachicardia estremamente accentuata, con polso piccolo, frequente e molle e con indice oscillometrico ridotto al minimo. È chiaro che l’interessamento dell’apparato cardiovascolare, neurologico ma soprattutto di quello respiratorio, conferiscono maggiore gravità e pericolo di vita alla reazione anafilattica. Non è però necessaria la presenza della ipotensione e/o del broncospasmo per etichettare anafilassi una reazione allergica grave.

33 Manifestazioni cliniche
SINTOMI GASTROINTESTINALI nausea, vomito, diarrea, crampi addominali SINTOMI NEUROLOGICI disturbi psichici e sensoriali, convulsioni, vertigini, incontinenza urinaria o fecale, stato di incoscenza fino al coma SINTOMI GASTROINTESTINALI nausea, vomito, diarrea, crampi addominali L’imprevedibilità nella progressione della sintomatologia suggerisce prudenzialmente di considerare anafilassi anche le reazioni allergiche caratterizzate dal solo concomitare di un interessamento cutaneo e gastrointestinale. Come si vedrà tra poco analizzando i tre criteri per la definizione di anafilassi. Sistema nervoso: perdita di coscienza, fino al coma; disturbi psichici e sensoriali (ansia ed irrequietezza motoria ovvero torpore, con diminuzione o scomparsa dei riflessi); paresi, convulsioni, vertigini, incontinenza urinaria o fecale, stato di incoscenza fino al coma. Questi sintomi possono mancare o risultare molto sfumati se la cosiddetta "centralizzazione del circolo" è in grado di assicurare un flusso ematico cerebrale sufficiente.

34 Diagnosi di anafilassi
E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri, stabiliti recentemente anche allo scopo di distinguere la anafilassi da reazioni allergiche non pericolose per la vita. Tali criteri dovrebbero identificare la anafilassi in almeno il 95% dei casi. Del tutto recentemente è stata proposta una definizione semplice ed ampia di anafilassi da parte del Secondo simposio sulla definizione e la gestione dell’anafilassi che ha pubblicato una sintesi del rapporto finale nel febbraio 2006: “la anafilassi è una seria reazione allergica, rapida nell’esordio e che può essere mortale” . Sono stati inoltre rivisti i criteri per la sua diagnosi. I partecipanti al secondo simposio erano d’accordo che i criteri diagnostici devono essere in grado di garantire una pronta risposta di emergenza basandosi su criteri semplici e rapidi per poter fare diagnosi di anafilassi. Sono stati definiti 3 criteri allo scopo di distinguere la anafilassi da reazioni allergiche non pericolose per la vita. Il simposio ha concluso che nessun criterio può assicurare una sensibilità o una specificità del 100%, ma i tre criteri proposti sono in grado di diagnosticare almeno il 95% dei casi. Anche se i partecipanti al simposio credono che questi criteri siano adeguati per identificare il 95% dei casi di anafilassi, essi ritengono comunque necessaria la realizzazione di studi prospettici che ne verifichino la loro reale utilità e ne determinino, se necessario, una loro ulteriore affinamento.

35 Diagnosi di anafilassi Criterio 1
esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) 2. almeno uno dei seguenti quadri: compromissione respiratoria (es. dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (es. ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) Criterio 1) 1. Esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) e 2. almeno uno dei seguenti quadri: Compromissione respiratoria (es. dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (es. ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) Dato che la maggior parte dei casi di anafilassi comprende sintomi cutanei, si è giudicato che almeno l’80% dei casi di anafilassi può essere individuato sulla base del primo criterio, anche quando lo stato allergico del paziente e la potenziale causa della reazione è sconosciuta. Quando l’anamnesi recente è suggestiva per esposizione ad un allergene noto la diagnosi di anafilassi è agevole, specie se nel quadro clinico sono presenti manifestazioni cutanee (orticaria e prurito soprattutto). Anche nel caso di una reazione avversa a vaccinazione questo è il principale criterio che può permettere la identificazione di una reazione anafilattica: esordio acuto, interessamento cutaneo e almeno coinvolgimento di apparato respiratorio o vascolare.

36 Diagnosi di anafilassi Criterio 2
Due o più dei seguenti quadri che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore): Interessamento della cute-mucose (come sopra) Compromissione respiratoria (come sopra) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (come sopra) Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito) Criterio 2 Due o più dei seguenti quadri che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore): Interessamento della cute-mucose (come sopra) Compromissione respiratoria (come sopra) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (come sopra) Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito) Sintomi cutanei possono essere assenti nel 20% dei casi di reazioni anafilattiche nei bambini con reazioni anafilattiche agli alimenti o a punture di insetto. Conseguentemente nei pazienti con una storia conosciuta e una possibile riesposizione a questi allergeni il criterio 2 amplia la possibilità di porre una diagnosi di anafilassi. I sintomi gastrointestinali sono stati inclusi perché sono stati associati a quadri gravi di anafilassi dovuti a cause diverse. Diversamente da quanto avviene con le altre cause di anafilassi che vi può essere una seconda esposizione all’allergene, questo non dovrebbe mai verificarsi con i vaccini. Quindi per quanto riguarda le reazioni anafilattiche da vaccinazione, questo criterio, è applicabile se si considera il vaccino come un potenziale allergene. Nel caso del criterio 2 si parla infatti di antigene probabile, e fra questi si può ovviamente comprendere un vaccino recentemente eseguito. Questo secondo criterio consente quindi di individuare quei casi che insorgono rapidamente dopo la vaccinazione e che interessano almeno due dei seguenti apparati: cute, apparato respiratorio, circolatorio o gastrointetstinale. Quindi, il secondo criterio, soprattutto aggiunge i casi che: non hanno interessamento cutaneo (la maggior parte dei casi con interessamento cutaneo sono infatti individuati sulla base del primo criterio) interessano due soli apparati e uno dei due è l’apparato gastrointestinale (questi casi non sono compresi nel primo criterio).

37 Diagnosi di anafilassi Criterio 3
Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti a alcune ore): a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuzione di oltre il 30% della pressione sistolica b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale della persona. Criterio 3) Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti a alcune ore): a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuzione di oltre il 30% della pressione sistolica [una bassa pressione sistolica è definita come inferiore a 70 mmHg nei bambini tra 1 mese ed 1 anno, inferiore a (70 mmHg + [2 x età]) tra 1 e 10 anni, e inferiore a 90 mmHg tra 11 e 17 anni] b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale della persona. Il criterio 3 identifica i rari pazienti che hanno una grave acuta ipotensione dopo l’esposizione di una persona ad un allergene conosciuto. Il criterio 3 prevede che la causa di anafilassi sia già conosciuta e quindi si applica alle riesposizioni, diversamente dal criterio 2 che parlava invece di esposizione a probabile allergene. In caso di esposizione ad un allergene conosciuto si sospetta una anafilassi e si interviene anche in presenza della sola ipotensione. Questo approccio consente di intervenire precocemente nelle persone allergiche al veleno di imenotteri a ad alimenti . In questi casi non si attende un quadro clinico più importante, si interviene precocemenete. Diversamente da quanto avviene con le altre cause di anafilassi che vi può essere una seconda esposizione all’allergene, questo non dovrebbe mai verificarsi con i vaccini. Questo criterio non dovrebbe essere sostanzialmente applicabile nei casi delle vaccinazioni, in quanto, sulla base dell’anamnesi, devono essere escluse le persone che hanno avuto una grave reazione allergica a precedenti dosi di vaccino o a sostanze contenute nel vaccino. Questo criterio consente però di attirare l’attenzione ai casi con acuta ipotensione che, soprattutto nei bambini piccoli, possono fare sospettare la comparsa di uno shock anafilattico e quindi alla necessità di: - una ulteriore richiesta ai genitori su possibili fenomeni precedenti; in caso che emergano precedenti allergici, che si ribadisce non dovrebbe esserci, si pone diagnosi di anafilassi sulla base di questo terzo criterio; - e anche una valutazione clinica attenta per la ricerca attiva di segni e sintomi che permettano di evidenziare l’interessamento di altri apparati e consentire la identificazione di una caso di anafilassi sulla base di uno dei due precedenti criteri. Importante in questi casi non confondere una frequente reazione quale è lo svenimento e il collasso con questa quadro clinico di anafilassi che costituisce già una rara evenienza in caso di riesposizione a alimenti o puntura di insetti in una persona conosciuta come essere allergica a queste sostanze e che verosimilmente non dovrebbe essere mai applicabile alle vaccinazioni così come queste sono eseguite nei servizi vaccinali italiani. Si ricorda che la reazione vaso-vagale è caratterizzata da bradicardia e non tachicardia, mentre la pressione arteriosa può essere normale; mancano ovviamente rispetto al quadro classico dell’anafilassi anche il broncospasmo e le manifestazioni cutanee.

38 Diagnosi differenziale delle reazioni a rapida insorgenza
Esercitazione A Diagnosi differenziale delle reazioni a rapida insorgenza