DIARREA Definizione e meccanismi Classificazione Quadro clinico

Presentazione sul tema: "DIARREA Definizione e meccanismi Classificazione Quadro clinico"— Transcript della presentazione:

1 DIARREA Definizione e meccanismi Classificazione Quadro clinico
Patogenetica: osmotica, secretoria, “mista” Clinica: acuta/cronica, organica/funzionale Quadro clinico Iter diagnostico

2 DEFINIZIONE >= 3 scariche/die > 200 g/die consistenza

3 100 ml DIETA 1500 ml NEL DIGIUNO 8-9000 ml COLON ASSORBIMENTO 1400 ml
INTESTINO TENUE ASSORBIMENTO ML VALV ILEOCECALE 1500 ml 100 ml

4 DIGIUNO ILEO COLON  PERMEABILITA’ SOLVENT DRAG > SCAMBIO IONICO
LUME SIEROSA GLUCOSIO Iperosmolare H2O DIGIUNO  PERMEABILITA’ SOLVENT DRAG Na 8 - 9 l H2O Isoosmolare ILEO Nutrienti Na > SCAMBIO IONICO Na Cl COLON ml H2O (max 4,5-5 l) Na HCO3- 350 mOsm Cl K

5 OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO LUMINALE
GAP OSMOTICO FECALE OSMOLARITÀ LUMINALE (= a quella corporea, 290 mosm/kg) - OSMOLARITÀ DEL CONTENUTO LUMINALE (determinata dal contenuto ionico)

6 DIARREA OSMOTICA Eccessiva perdita di fluidi provocata da sostanze luminali che ritengono H2O Carboidrati alimentari (LATTOSIO, FRUTTOSIO) o zuccheri con gruppo alcolico (MANNITOLO, LATTULOSIO) Soluzioni contenenti ioni poco assorbibili (MAGNESIO, FOSFATO, SOLFATO) Bassa concentrazione di elettroliti fecali  Osmolarità fecale elevata (>50 mOsm) Volume fecale ml/die

7 Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na
DIARREA SECRETORIA Eccessiva secrezione di Cl e H2CO3 + diminuito riassorbimento di Na Elevata concentrazione di elettroliti fecali  Osmolarità fecale bassa (< 50 mOsm) Volume fecale > 1000 ml/die

8 CAUSE DI DIARREA SECRETORIA
Infezioni (E Coli, V Cholerae, Cl Difficile) Riduzione della superficie assorbitiva (resezioni intestinali, malattie diffuse) Assenza di meccanismi di trasporto ionico (cloridorrea congenita) Infiammazione (M di Crohn, colite microscopica) Alterazioni motorie (diabete, vagotomia, IBS) Ipersecrezione di secretagoghi (tumori neuroendocrini)

9 DIARREA INFETTIVA Fisiopatologia del danno intestinale
Ingresso nel tubo gastroenterico (via orale) Adesione all’epitelio intestinale Secrezione di enterotossine (V Cholerae, E Coli, Stafilococco, Cl Difficile) Secrezione di citotossine (E Coli O:157) Invasione dell’epitelio (Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni)

10 DIARREA DA VIBRIO CHOLERAE
X

11 DIARREA “MISTA” DIARREA INFIAMMATORIA DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’
Mediatori infiammatori STIMOLO SECRETIVO INFILTRATO FLOGISTICO + LESIONE MUCOSA aumento turnover cellulare CELLULE CRIPTE IMMATURE CAPACITA’ ASSORBITIVA TRANSITO ACCELLERATO Sostanze indigerite/riass. acidi biliari DIARREA OSMOTICA/SECRETIVA

12 CLASSIFICAZIONE CLINICA
Diarrea acuta Diarrea cronica Durata del sintomo Fattori di rischio Aspetto/quantità delle feci Frequenza/timing delle evacuazioni Associazione con altri sintomi Base organica Base funzionale

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14 ANAMNESI SINTOMI ASSOCIATI VOLUME DELLE FECI ASPETTO DELLE FECI
Alvo frequente, quantità scarsa, consistenza diminuita  patologia colon distale Quantita’ abbondante, consistenza normale/diminuita  patologia colon dx o intestino tenue ASPETTO DELLE FECI Acquoso, poltaceo, presenza di parassiti/uova (tenia!), alimenti indigeriti, gocciole di grasso, sangue, muco SINTOMI ASSOCIATI SIST. GASTROENT.: Tenesmo, urgenza, proctalgia, ematochezia/rettorragia, mucorrea, dolore addominale, nausea, vomito SISTEMICI: calo ponderale, febbre, disidratazione, acidosi metabolica, astenia, tachicardia, edemi, artralgie, lesioni cutanee, fattori scatenanti (stress, alimenti)

15 Vita rurale/Fonti idriche
DIARREA ACUTA Durata < 4 settimane Etiologia Infettiva > Tossica > Allergica VIAGGI STILE DI VITA Vita rurale/Fonti idriche Preferenze sessuali Uso droghe, alcol ALIMENTAZIONE Mensa, asili Insorgenza sintomi FATTORI JATROGENI Terapia antibiotica FANS, antiacidi, PG chemio/radioterapia ANAMNESI

16 261 PAZIENTI AMBULATORIALI
DIARREA CRONICA Durata > 4 settimane 261 PAZIENTI AMBULATORIALI 46% CAUSE ORGANICHE INTESTINO TENUE: celiachia, M di Crohn, M di Whipple COLON: m. diverticolare, ASLC, colite ulcerosa, M di Crohn, colite microscopica, colite ischemica, cancro MISCELLANEA: Polipi, allergia alimentare, ipertiroidismo, abuso alcolico, pancreatite cronica, diabete, K pancreas, carcinoide 54% CONDIZIONI FUNZIONALI IBS, iperplasia follicolare ileale, aderenze Di Leo, Am J Gastroent 2003

17 PESO DELLE FECI (per 3 gg) 300-1000 g/d diarrea osmotica
> 1000 g/d diarrea secretoria < 250 g/d IBS g/d colon > 800 g/d intestino tenue

18 ESAMI MICROBIOLOGICI FECI (su 3 campioni) SIERO
COPROCOLTURA: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia RICERCA PARASSITI E LORO UOVA: Giardia, Criptosporidium, Tenia RICERCA TOSSINA del Clostridium Difficile (solo se precedente terapia antibiotica) RICERCA Ag SPECIFICI: Giardia SIERO Sierologia per Ameba Sierologia per virus: CMV (Ag pp65), HSV

19 EFFICACIA DIAGNOSTICA DELLA COPROCOLTURA
campioni da pazienti % positive OR 95% CI p Giorni di ricovero* < 3 > 3 12,6 1,4 10,32 8,4-13 < 0.001 Ter. Antibiotica No Si 8,6 2,7 3,4 2,8-4,2 Paz pediatrici Pazienti adulti 8,8 5,1 1,79 1,6-2,1 Rohner, J Clin Microbiol 1997

20 COPROCOLTURA/PARASSITI
Although the cost-effectiveness of stool cultures for each individual patients is more than questionable, public health issues also need to be considered… Pazienti ambulatoriali Immunocompetenti Pazienti ricoverati da 3 gg prima della diarrea Pazienti immunodepressi NO COPROCOLTURA se non Patologia associata endemia Sintomi severi Durata > 72 h Parassiti Giardia Cryptosporidium Cyclospora Isospora No coprocoltura se non precedente tx antibiotica Hoffman, Best Pract Res Clin GE 2002 PAZIENTI OSPEDALIZZATI: regola dei 3 giorni “modificata” > 65 anni, neutropenia, infezione HIV, sospetta epidemia Bauer, JAMA 2001, Siegel, JAMA 1990

21 ESAMI BIOUMORALI PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO
EMOCROMO: GB, Hb INDICI DI FLOGOSI: VES, PCR, sideremia, lattoferrina e calprotectina fecali INDICI NUTRIZIONALI: profilo proteico (albumina), assetto lipidico, sideremia EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO: ionemia, funzionalita’ renale TEST FUNZIONALI: test di permeabilita’ intestinale Ac anti transglutaminasi SECONDO LIVELLO Siero: ormoni gastrointestinali, Sali biliari, p-ANCA, ASCA Urine: catecolamine urinarie Feci: dosaggio grassi fecali

22 ESAMI ENDOSCOPICI QUADRO CLINICO/BIOUMORALE ETA’ DEL PAZIENTE
RETTOSCOPIA COLONSCOPIA EGDS CAPSULA

23 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

24 COLITE AMEBICA Tumore amebico

25 CASO 1 Maschio, 42 anni Recente intervento ortopedico: nel post operatorio terapia con FANS ed antibiotici Dopo 1 mese: dolore addominale, diarrea, febbre, rapida disidratazione Al PS riscontro di acidosi metabolicaricovero Leucocitosi, Coprocolture negative

26 CASO 2 Femmina, 25 anni Da 6 mesi alvo diarroico: 4-6 scariche/die, non dolore addominale Scariche abbondanti di feci poco formate, senza muco o sangue Calo ponderale di 8 kg, anche perche’ le sembra di star meglio mangiando di meno