con ittero colestatico

Presentazione sul tema: "con ittero colestatico"— Transcript della presentazione:

1 con ittero colestatico
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Un caso di lattante con ittero colestatico Tutor AIF Prof.Raffaele Iorio Dorothea Del Buono 1

2 CATERINA Nata il 11.07.2011, Età: 2 mesi e 20 giorni
ITTERO COLESTATICO Allattamento materno esclusivo per i primi due mesi di vita. Nessun problema clinico di rilievo fino a quando la madre nota ITTERO PERSISTENTE Nata a 38 w, TC elezione PN Kg Ittero neonatale (3° giornata BT 19 mg/dl) Fototerapia per 5 giorni Alla dimissione (7°giornata): BT 15,9 mg/dl 15.9 al di sotto della curva del nomogramma di butani per i nati a termine senza fattori di rischio Il primo esame consigliato è stata un eco addome ECOADDOME CISTI SEMPLICE DI 14 mm a CARICO DELLA GRANDE ALA DEL FEGATO 2

3 CATERINA Cosa PENSARE? Esami di laboratorio
BT 6.27 mg/dl, BD 3.35 mg/dl, AST 343 U/L, ALT 249 U/L, GGT 234 U/L Cosa PENSARE? ITTERO PERSISTENTE + CISTI EPATICA SEMPLICE COLESTASI LABORATORISTICA ACOLIA FECALE 3

4 CATERINA Terapia con UDCA (30 mg/Kg/die) ESAME AST UI/L ALT UI/L
06/10/11 07/10/11 AST UI/L 475 409 ALT UI/L 361 269 GGT UI/L 392 BT mg/dl 6.51 BD mg/dl 4.01 Età 2 mesi e 20 giorni Peso: Kg (75°pc) Lunghezza: 59 cm (75°pc) P/L: 50-75° pc EO: Colorito cutaneo roseo con lieve sfumatura itterica; subittero sclerale. Addome trattabile con fegato di consistenza aumentata palpabile a livello della OT, milza di consistenza parenchimatosa palpabile alla OT. Degno di nota è che alla nostra prima valutazione la piccola mostrava una marcata epatomegalia all’esame obiettivo e tale elemento era sfuggito fino a 2 mesi di vita!!!!coleretico , immunomodulante, stabilizzatore delle membrane Atteggiamento non ortodosso per l’UDCA 4

5 ECOADDOME DAY Fegato in sede, di dimensioni regolari con ecostruttura conservata senza evidenza di lesioni focali. Vie biliari intraepatiche non ectasiche. Colecisti in sede,contratta. A livello della via biliare principale si segnala una dilatazione del coledoco di circa 15 mm da riferire in prima istanza a CISTI DEL COLEDOCO Vena porta di calibro e decorso regolare. Pancreas in sede, nei limiti morfo-volumetrici della norma, s enza ectasia del dotto di Wirsung. Milza in sede, di dimensioni normali ad ecostruttura conservata. L’ECOADDOME ESEGUTI PRESSO IL NOSTRO DAP NON SCONFESSAVA LA PRESENZA DI UNA CISTI EPATICA SEMPLICE A CARICO DEL LA GRANDE ALA DEL FEGATO!!! 5

6 ECOADDOME 6

7 ECOADDOME 7

8 Esami di laboratorio AST 428 U/L; ALT 269 U/L γGT 392 U/L
Bil T mg/dL, Bil dir 3.82 mg/dL Funz. epatica nella norma Emocromo nella norma Ig nella norma. Jan Van der Straet, “Il laboratorio alchemico” 1560 ca. Incisione da un affresco originale in Palazzo Vecchio, Firenze Virus epatotropi maggiori e minori: negativi Profilo tiroideo: nella norma Test del sudore: nella norma Alfa 1 AT: nella norma EAB, ammonio, ac lattico: nella norma Esame urine: nella norma Nel frattempo venivano avviate ulteriori indagini in merito alla colestasi. A sinistra escluse le cause di colestasi intraepatica 8

9 Forme “intraepatiche”
Quali sono le cause di colestasi nel neonato? Forme “intraepatiche” Forme“extraepatiche” mediche chirurgiche Atresia vie biliari Cisti del coledoco Calcolosi Perforazione spontanea dei dotti biliari Infezioni (TORCH, etc) Mal. Metabol. (Gal, Fru) Fibrosi Cistica Ipoplasia duttulare (Alagille) Colestasi progressive familiari (PFIC 1, 2, 3) Difetti di sintesi acidi biliari Endocrinopatie Cromosomopatie Nutrizione Parenterale Totale Colestasi post-asfittica Epatite neonatale idiopatica Le ipotesi più forti erano di avb e cisti del coledoco 9

10 ECOADDOME Fegato in sede, con il margine inferiore all’ombelicale trasversa. Diametro longitudinale sulla linea medio-epatica 91 mm A livello della via biliare principale nel suo tratto medio si segnala formazione asonica, rotondeggiante di circa 15 mm. (Cisti del coledoco) All’ilo si segnala un aumento dell’ecogenicità al davanti della vena porta con dotti epatici non visibili. Colecisti in sede di 24 x 4 mm. Alitiasica. UTILE INTEGRAZIONE CON COLANGIO RMN 10

11 COLANGIO RMN DAY Fegato di volume lievemente aumentato, dismorfico per lieve ipertrofia della piccola ala, a margini regolari e di intensità di segnale disomogenea senza apprezzabili lesioni focali. Aspetto esile e sfumato delle vie biliari intraepatiche. VBP non dilatata con evidenza di formazione cistica (13x11 mm) nello spessore del legamento epatoduodenale, anteriormente alla vena porta, da riferire a cisti del coledoco (tipo II sec Todani). Colecisti in sede, poco distesa, con verosimile inserzione alta, in prossimità del carrefour. Tronco portale pervio e di calibro regolare. Milza morfo-volumetricamente nei limti con omogeneo segnale parenchimale. Pancreas morfo- volumetricamente nei limiti con conservata architettura acino lobulare e fisiologica iperintensità in T1 del segnale parenchimale. Liberi i piani adiposi peri-pancreatici; Dotto di Wirsung non dilatato. Nonostante fosse visualizzato la via biliare principale considerata la persistenza della acolia fecale ed il quadro clinico il nostro orientamento era fortemente suggestivo di ATRESIA VIE BILIARI.la colangio rmn ci offre un quadro morfologico in cui le vie biliari intraepatiche sono piccole ma presenti mentre la VBP è non dilatata ma presente 11

12 CHE FARESTE A QUESTO PUNTO?
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13 ERCP Si visualizza il Wirsung
Non si visualizza la via biliare principale 13

14 COLANGIO INTRAOPERATORIA
ATRESIA DELLE VIE BILIARI 14

15 ATRESIA DELLE VIE BILIARI
All’età di 3 mesi e 15 giorni e è stata sottoposta a intervento di portoenteroanastomosi sec. KASAI con temporaneo parziale ripristino del flusso biliare. Attualmente la paziente è in attesa di epatotrapianto. 15

16 Cosa aspettarsi dalla diagnostica per immagini?
Colestasi neonatale Cosa aspettarsi dalla diagnostica per immagini? 16

17 Colestasi Atresia biliare Epatite neonatale
Stesso meccanismo fisiopatologico alla base : colangiopatia infiammatoria fetale Atresia biliare Epatite neonatale Se provoca obliterazione dell’albero biliare= AVB Se provoca solo danno epatico= Epatite WH Park J Pediatr Surg. 1997;32: ; K .I. Norton Radiology 2002;222: ) 17

18 Questo lavoro ci sottolinea che il potere di risoluzione delle indagini strumentali non è tale da discriminare struttura con una dimensione<2 mm Date le piccole dimensioni dell’albero biliare…..l’ecografia ha di sicuro un potere di risoluzione tale di individuare una cisti del coledoco, di permettererne una classificazione anche in vista di un intervento chirurgico necessarioed è inoltre in grado di individuare la presenza di una iperecogenicità suggestiva di avb ma slide 35 18

19 quello che l’ecografia ci può dire…
Colestasi neonatale Ecografia raccomandata con livello di evidenza A JPGN 2004;39: quello che l’ecografia ci può dire… CISTI DEL COLEDOCO 19

20 CISTI DEL COLEDOCO Dilatazione sacculare o fusiforme dell’albero biliare principale. F > M Nei bambini più grandi e negli adolescenti può presentarsi con la tipica triade: febbre, ittero, dolore addominale o massa palpabile in ipocondrio dx ( 52%Bambini versus 23% Adulti) Solo l’8%dei bambini con cisti del coledoco presenta sintomi prima dei 10 anni; oltre la classica traide diagnostica più comunemente la diagnosi viene posta occasionalemente per insorgenza di complicanze (PANCREATITE, STASI BILIARE E COLANGITI ASCENDENTI ). Sospettarla in tutti i bambini con episodi di PANCREATITE E STASI BILIARE. EZIOLOGIA: (TEORIE): ANOMALIE DELLA GIUNZIONE PANCREATICO-BILIARE IN CORRISPONDERNZA DELLA PAPILLA DI WATER; tale teoria è data dal riscontro di incremento di amilasi pancreatica nella cisti del coledoco (in percentuale variabile dal 50% all’80%) 20

21 Classificazione sec. Todani
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22 Cisti del coledoco Classificazione I ) dilatazione del coledoco (90%)
II ) diverticolo del coledoco (2%) III ) dilatazione del segmento intraduodenale del coledoco (1.4-5%) IV °) A-B rare combinazioni I-II-III V °) cisti intraepatiche comunicanti (Caroli semplice senza fibrosi epatica) a b c II diverticolo del coledoco III coledococele IV V Classificazione sec. Todani 22

23 L’US è l’indagine di scelta, le lesioni si presentano come strutture fusiformi o sacculari anecogene. se Sensibilità dal 71% al 97% 23

24 Cisti del coledoco 24

25 Cisti del coledoco La scintigrafia con acido iminodiacetico marcato con TC 99 dimostra la continuità con l’albero biliare. La TC e soprattutto la colangio-RMN forniscono informazioni sull’anatomia della lesione con accuratezza sovrapponibile a ERCP e PTC 25

26 MALATTIA DI CAROLI La malattia di Carolì (tipo V di cisti coledoco) si evidenzia con singole o multiple cisti intraepatiche convergenti verso l’ilo epatico dovute ad una dilatazione sacculare dei dotti biliari. I rami portali possono essere parzialmente o totalmente circondati dai dotti dilatati e spesso vi è anche dilatazione del dotto biliare principale. Si associa a fibrosi del fegato, ipertensione portale e policistosi renale. Si evidenzia tra II e III decade con ittero e febbre. 26 26

27 Malattia di Caroli 27

28 Malattia di Caroli 28

29 Colestasi neonatale: quello che l’eco ci può dire…
OPERATORE DIPENDENTE TRIANGULAR CORD IN AVB Radiology 2007;244:845-51 29 29

30 Atresia delle vie biliari
Triangular Cord Specificità 94% sensibilità 84% Sokol RJ, et al. J.Pediatr Gastr Nutr 2003 30

31 LIMITI DELL’ECOGRAFIA
L’assenza della colecisti è spesso suggestiva di AVB, ma nel 20% delle AVB la colecisti è visualizzabile. Inoltre, la colecisti può non essere visualizzata anche in alcuni casi di colestasi intraepatica severa “Triangular cord”, formazione iperecogena triangolare a livello della biforcazione portale tipico di AVB- segno specifico (94%) ma poco sensibile (84%) di AVB Il coledoco dei neonati molto piccolo (0.74±0.4 mm); un reperto di coledoco normale può essere non attendibile (o il coledoco è dilatato, o il radiologo ha visto l'arteria epatica!) JPGN 2003;37:4-21 Radiology 2007;244:845-51 31 31

32 Anatomical types of biliary atresia
Type 1 (3%): Atresia limited to common bile duct Type 2 (6%): Cyst in the liver hilum communicating with "hairy" intrahepatic bile ducts Type 3 (19%): Gallbladder, cystic duct and common bile duct patent Type 4 (72%): Complete extrahepatic biliary atresia 32 32

33 Atresia delle vie biliari post chirurgica
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34 Eco e Atresia delle vie biliari
Criteri ecografici: Studio colecisti Studio Triangular cord Studio coledoco e segni correlati Diagnosi ecografica: Assenza o atrofia della Colecisti ( <1,5 cm) e Presenza di formazione iperecogena triangolare “Triangular cord” a livello della biforcazione portale Sensibilità 84% -Specificità 98% SE PRESENTE NON è DETTO CHE ABBIA AVB , SE ASSENTE (ALTA SPECIFICITA’) SICURO NON HA avb!!! Ma nn è cosi…..La sensibilità di un esame è la probabilità che un soggetto malato presenti un test positivo. Un esame è cioè sensibile al 100% quando tutti i malati risultano positivi.SFUGGONO MOLTE DIAGNOSI XKè LA PROB KE UN MALATO SIA POSITIVO AL TEST E’ SOLO DELL’84% La specificità di un esame è la probabilità che un soggetto sano presenti un test negativo. Un esame è specifico al 100% quando tutti i sani risultano negativi. WH Park J Pediatr Surg. 1997;32: ; K .I. Norton Radiology 2002;222: Lowe L. Seminars in Roentgenology Elsevier 2008 34

35 Colestasi neonatale: ruolo della nuova diagnostica per immagini
La colangiografia perendoscopica (ERCP) e la colangio-RMN non sono raccomandate di routine (Livello di evidenza C) Allora come si fa la diagnosi ?? GOLD STANDARD LAPAROTOMIA ESPLORATIVA E COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA Pediatr surgery 2000; 35:545-9 JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39: Operatore esperto, sedazione, collaborazione del piccolo paziente 35 35

36 Quello che ormai si dice:
Scintigrafia con HIDA? Quello che ormai si dice: Se le feci sono acoliche, la scintigrafia non ci fornirà ulteriori informazioni. In caso di acolia fecale non c’è mai passaggio di radioattività nell’intestino. La sensibilità per AVB è alta (95%), ma la specificità è bassa (50-75%) La scintigrafia con HIDA è time-consuming, costosa e non più raccomandata (Livello di evidenza A). Non c’è passaggio di radioattività in intestino quando c’è acolia fecale indipendentemente dalla causa della colestasi JPGN 2003;37:4-21 JPGN 2004;39: 36 36

37 Biopsia raccomandata con livello di evidenza A
Colestasi neonatale: biopsia epatica Biopsia raccomandata con livello di evidenza A Da praticare dopo aver escluso le cause identificabili di colestasi neonatale (infezioni, galattosemia, fruttosemia, cisti coledoco, etc) per definire l’orientamento diagnostico L’accuratezza diagnostica varia dal 90 al 95% se il campione è adeguato E’ raccomandata prima di eseguire procedure chirurgiche mirate alla diagnosi di AVB E’ una metodica patologo-dipendente Diagnosi differenziale istologica con Deficit di alfa 1 AT, Alagille Syndrome, fibrosi cistica, colestasi da NPT JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39: 37 37

38 Colestasi neonatale quello che la biopsia ci dice…
COLESTASI INTRAEPATICA ATRESIA VIE BILIARI Rigonfiamento cellulare diffuso Trasformazione epatocitaria giganto-cellulare Necrosi focale Disorganizzazione lobulare Riarrangiamento pseudo-acinare, steatosi (malattie da accumulo) Inclusioni intracitoplasmatiche epatocitarie e nelle c. di Kupffer (m. da accumulo) Inclusioni intra-citoplasmatiche PAS+ (d. di α1-AT) Depositi di ferro intra- parenchimali (emocromatosi neonatale) Inclusioni virali (m. infettive) Inclusioni intra-nucleari (CMV, HSV) Trombi di bile nei dotti interlobulari Proliferazioni dei duttuli biliari Dilatazione spazi portali Infiammazione periduttulare Stasi biliare (cellulare e canalicolare) Architettura del lobulo conservata 38

39 Ma come anche in questo articolo pubblicato nel 2008 dalla nostra epatologia pediatrica viene sottolineato, nessuna procedura diagnostica, è da sola sufficiente ed è superiore ad un’altra per porre diagnosi di AVB Radiology 2008; 247: 39

40 Hartley et al. Lancet 2009;374:1704-13
Incidenza: 1/ nati vivi Caratterizzata da un processo obliterativo, talvolta presente alla nascita, talvolta ad esordio più tardivo, che riguarda i dotti biliari extraepatici con possibile coinvolgimento dei dotti intraepatici. E’ la più frequente indicazione all’epatotrapianto in età pediatrica Il sospetto diagnostico viene posto in presenza di: - aspetto florido del lattante (AGA, crescita buona, benessere) - acolia persistente delle feci - indici di colestasi > indici di necrosi epatocitaria Incidenza più elevata in Asia e nelle regioni del Pacifico (Giappone) La percentuale di successo di un Kasai fatto prima di 8 settimane di vita è del 90% Elemento cruciale è la precocità della diagnosi !!! Hartley et al. Lancet 2009;374: 40

41 BD 3.3 mg/dl TBA 138.1 μ mol/L BD 0.9 mg/dl TBA 46.9 μ mol/L
AVB group at 30 days US cystic size 15 mm BD 3.3 mg/dl TBA μ mol/L CC group at 30 days US cystic size 40 mm BD 0.9 mg/dl TBA 46.9 μ mol/L 41

42 Atresia delle vie biliari o Cisti del coledoco?
Il % dei pazienti presentano altre anomalie : Cisti del coledoco. Polispenia V.P. in posizione pre-duodenale. Azigos vicariante della vena cava. Ernia diaframmatica Situs inversus Idronefrosi. 42

43 Forma cistica della AVB oppure AVB associata con Cisti del coledoco
RMN US Mai perdere di vista il quesito clinico diagnostico….1° ecografia. Integrare sempre ciascun dato -laboratoristico-radiologico al quadro clinico Multiple formazioni cistiche Assenza della colecisti Assente dilatazione dei dotti biliari 43

44 …funziona solo se si apre.
La mente è come un paracadute… …funziona solo se si apre. Uno speciale ringraziamento va alla Dott.ssa Daniela Liccardo 44