Università degli Studi di Trieste

Presentazione sul tema: "Università degli Studi di Trieste"— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Foto TRIESTE Il GIST dello stomaco. GIST des Magens: Il ruolo della resezione laparoscopica Die laparoskopische Resektion Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Michela Giuricin Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati. Magentumore: ausgewaelthe Themen Bolzano / Bozen,

2 Esperienza personale nov 2003 - feb 2007
3007 interventi di chirurgia generale 980 patologia neoplastica 22 neoplasie gastriche 7 GIST: 3 extragastrici 4 gastrici : 2 chirurgia open 2 chirurgia laparoscopica

3 Storia naturale del GIST
< 3% di tutte la neoplasie del tratto gastrointestinale Le più comuni neoplasie gastrointestinale di origine mesenchimale (cell. Interstiziali del Cajal) 40 – 70% localizzati allo stomaco In 2/3 dei casi è interessato lo stomaco prossimale Incidenza maggiore 6a-7a decade, solo 10% al di sotto dei 40 aa Sintomi: dispepsia, emorragia, anemia,dolore addominale

4 Storia naturale del GIST
Rare metastasi linfonodali Diffusione ematica (fegato), per continuità per contiguità (peritoneo)

5 Diagnostica Endoscopia TAC Ecoendoscopia
Biopsia con ago sottile (positività per CD117)

6 Fattori prognostici Dimensioni della neoplasia (50 mm) Indice mitotico
Necrosi Cellularità Indice di proliferazione (MIB 1) Otani, Surgery 2006

7 Dimensioni, mitosi e malignità
Dimensioni mitosi comportamento <5 cm 0-4/50 benigna >5 cm bassa malignità >5/50 maligna Iwahashi, World J Surg, 2006

8 Dimensione della neoplasia e categoria di “rischio”
Rischio molto basso (<2cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) Rischio basso (2cm<T<5cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) Rischio intermedio (<5cm, da 6 a 10 mitosi/50 HPF; 5cm<T<10cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) Alto rischio (>5cm, più di 5mitosi/50 HPF; >10cm, più di 10 mitosi/50 HPF) Iwahashi, World J Surg, 2006

9 Indicazioni alla chirurgia
Bisogna operare tutti i GIST? Anche i piccoli tumori(<2cm) dovrebbero essere trattati in maniera aggressiva piuttosto che osservati attentamente. Nguyen, Surg Endoscop 2006

10 Criteri di radicalità chirurgica
Margini di sezione macroscopicamente liberi da neoplasia (DeMatteo, Ann. Surg.2000) Asportazione della neoplasia integra senza disseminazione di tessuto tumorale

11 Terapia chirurgica: Chirurgia open Chirurgia miniinvasiva
Endoscopia operativa Laparoendoscopia Chirurgia laparoscopica

12 Indicazioni alla laparoscopia
Dimensioni < 5 cm Massa ben identificabile ecolaparoscopia Assenza di invasione degli organi attigui Sede? …se vicino al cardias o al piloro indicazione solo alla chirurgia open (Otani et al, Surgery 2005)

13 Resezione laparoscopica: posizione dei trocars

14 Resezione laparoscopica e sede della neoplasia
Parete gastrica anteriore: resezione atipica con stapler Parete gastrica posteriore: resezione atipica con stapler lineare come per la precedente o previa gastrotomia anteriore in corrispondenza della lesione Piccola e grande curva: resezione atipica con stapler lineare (Novitsky et al, Ann. Surg. 2006) No Touch technique (Nguyen Surg. Endosc 2006)

15 Resezione atipica

16 Resezione gastrica

17 Gastrectomia totale?

18 Risultat:Laparoscopia vs Open
Tempo operatorio sovrapponibile (169 vs 160 min) Sanguinamento intraoperatorio sovrapponibile (106 vs 129 cc) Complicanze sovrapponibili (9,5 vs 8,3%) < degenza postoperatoria (3,8 vs 6,2 giorni) Matthews, Surg Endosc., 2002

19 Tasso di conversione medio
Cause di conversione Sanguinamento intraoperatorio non controllabile Infiltrazione della neoplasia agli organi contigui Dimensioni della massa Impossibilità ad identificare il tumore Sede difficile da aggredire Tasso di conversione medio 8%

20 Risultati della chirurgia laparoscopica
Autore Pazienti Conversioni Recidive Complicanze Otani(2000) 34 1 Nausea prolungata(n=1) Matthews(2002) 21 Reintervento per ampliamento margini(n=2) Bouillot(2003) 65 11 Sanguinamento(n=2); gastroparesi(n=1) Hindmarsh(2005) 30 7 2 - Nguyen(2006) 28 3 Sanguinamento(n=1); Eviscerazione(n=1); IMA(n=1); Polmonite(n=1) Novitsky(2006) 50 4 Bedard(2006) 14

21 Casistica personale 4 GIST gastrici: 2 resezioni atipiche open
2 resezioni atipiche laparoscopiche

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27 Algoritmo per i tumori della sottomucosa gastrica
Endoscopia, TC, ECO Tumore solido che origina dalla parete gastrica T<2cm 2cm≤T≤5cm T>5cm Laparoscopia assistita/chirurgia open Resezione laparoscopica atipica Follow-up (ogni 6-12 mesi) Otani, Surgery 2006

28 Follow-Up. Comportamento biologico incerto
Follow up stretto, linee guida poco chiare Novitsky, Ann of Surg, 2006

29 Conclusione Le indicazioni alla resezione laparoscopica dipendono da:
Dimensioni e sede della neoplasia Esperienza laparoscopica ……..buon senso