Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario

Presentazione sul tema: "Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario"— Transcript della presentazione:

1 Evidence Based Medicine e Patologie dell’Apparato Urinario
Le sindromi disuriche nella donna

2 Le Sindromi Disuriche nella Donna
Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria

3 Definizione Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento del parenchima renale (“basse”) In assenza di alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie clinicamente evidenti o di alterazioni delle difese immunitarie (“non complicate”) Massima frequenza nella donna (nell’uomo adulto ogni infezione delle vie urinarie deve essere considerata complicata fino a prova contraria) Le infezioni delle vie urinarie vengono definite "basse", quando sono limitate alla vescica (cistite) e non coinvolgono le cavità ed il tessuto renale (pielonefrite). Sono le infezioni più comuni nel sesso femminile, se si escludono le infezioni delle vie respiratorie. Quasi il 50% delle donne soffre, almeno una volta nel corso della vita, di un episodio acuto di cistite. Tuttavia alcune donne sembrano più predisposte alla cistite rispetto al resto della popolazione femminile.

4 Caratteristiche clinico-microbiologiche
Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico Né febbre, né lombalgia Non precedenti infezioni nell’ultimo mese Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. > 10 Globuli Bianchi/mm3 > colonie/ml La cistite si manifesta con disuria, pollachiuria, minzione imperiosa, dolore o "senso di peso" ipogastrico. In alcuni casi può associarsi macroematuria (cistite emorragica). Deve invece essere esclusa la presenza di sintomi o segni suggestivi di infezione estesa al parenchima renale (lombalgia, positività del segno di Giordano, iperpiressia). All'esame del sedimento urinario si osserva leucocituria e, talvolta, microematuria. In caso di infezione batterica l’urinocoltura dimostra la presenza di batteriuria con conta batterica non sempre superiore al limite convenzionale di significatività di colonie/ml, ma talvolta di valore compreso tra e colonie/ml. Il patogeno isolato più frequentemente è l’Escherichia coli seguito, per frequenza, dallo Staphylococcus saprophyticus.

5 Agenti eziologici delle IVU non complicate nella donna
Gram negativi Escherichia coli Proteus spp. Pseudomonas spp. Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Serratia marcescens Gram positivi Streptococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus In caso di infezione non complicata delle basse vie urinarie il patogeno responsabile è prevalentemente Escherichia coli seguita da Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. Più raramente possono essere isolati, Pseudomonas spp, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens e, tra i Gram positivi, Streptococcus faecalis e Staphylococcus saprophyticus.

6 Principali microrganismi isolati (%)
Studi ICeA 2001 e ICeA 2002 E. coli K. pneumoniae P. mirabilis E. faecalis 80 70 74,2 71,7 60 50 40 20 30 Nei due substudi ICeA sono stati isolati, nella grande maggioranza dei casi, ceppi di Escherichia coli (sia nei casi di cistite complicata e non complicata dello studio 2001, sia nel primo episodio di cistite non complicata dello studio 2002). Anche gli altri patogeni isolati con una certa frequenza appartenevano ai Gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) e, tra i Gram positivi Enterococcus faecalis. Speciale A. Prevalenza di antibiotico-resisenza dei principali patogeni urinari responsabili di cistiti non complicate della donna: lo studio ICeA 2. Presentato a: ECCMID Poster 1128. 10 8,9 8,1 3,3 3,4 3,9 3,7 ICeA 2001 ICeA 2002 Speciale A, 2004

7 Spettro dei patogeni delle IVU
50 20 10 60 40 30 70 80 100 (%) Proteus Escherichia coli Klebsiella Altri Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas Non complicate Complicate 90 Sebbene l’Escherichia coli rappresenti il patogeno più frequente e sia presente in oltre il 50% degli isolamenti, in caso di infezione complicata delle vie urinarie sono spesso isolati altri patogeni; all’Escherichia coli si associano più frequentemente Proteus spp, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp, enterococchi e stafilococchi. Talvolta si osservano isolamenti multipli che spesso interessano cocchi Gram positivi in particolare in presenza di cateteri a permanenza o in caso di infezioni contratte in ambiente nosocomiale. Bauernfeind, 1987

8 Patogenesi Sede anatomica e brevità dell’uretra femminile
Tuba uterina Fimbrie Vescica Intestino retto Ovaio Sinfisi pubica Vescicole seminali Utero Fossa retro uterina Ampolle Dotto deferente Dotto eiaculatorio Prostata Vescica Fornice Uretra Gjiandola bulbouretrale Cervice Sinfisi pubica Ano Pene Uretra Intestino retto Ckitoride Epididimo Glande Testicolo Piccole labbra Vagina Prepuzio Nella diapositiva sono illustrate le principali differenze anatomiche delle basse vie urinarie dell’uomo e della donna. E’ immediatamente evidente che, a causa delle differenze dell’apparato genitale maschile e femminile, la donna si trova ad essere maggiormente esposta alle infezioni urinarie vista la stretta contiguità tra ano e vagina e la maggior brevità del tratto uretrale. Scroto Grandi labbra Ano Orifizio vaginale

9 Patogenesi Via d’infezione ascendente
Sede e brevità dell’uretra femminile Aderenza batterica (fimbriae P per recettori specifici-mannoso resistente MR, pili tipo 1 per uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso sensibile MS) La maggior prevalenza della cistite della cistite nel sesso femminile è evidentemente spiegabile in base alle caratteristiche anatomiche del tratto distale delle vie urinarie, in particolare alla brevità dell'uretra, che predispone alla contaminazione delle urine per via ascendente. L'infezione vescicale avviene per via ascendente ed è generalmente preceduta dalla colonizzazione, da parte di batteri patogeni, dell'introito vaginale, dell'area periuretrale e del tratto distale dell'uretra. La colonizzazione da parte di potenziali patogeni urinari può precedere di un considerevole periodo l'esordio dei sintomi disurici, conseguenti all'infezione vescicale, in quanto non induce una risposta infiammatoria ed è quindi asintomatica. Nella donna la flora intestinale rappresenta il serbatoio da cui provengono i batteri contaminanti l'area periuretrale, costituiti in gran prevalenza da ceppi fecali di Escherichia coli. La colonizzazione batterica è inoltre favorita dalla capacità di alcuni ceppi batterici di aderire alle mucose. L'adesività batterica è mediata da strutture proteiche (fimbriae e pili) che aderiscono a recettori specifici uroteliali.

10 Fattori di suscettibilità della donna alle IVU
Anatomia uretra femminile Attività sessuale Uso mezzi contraccettivi Minore concentrazione di urea nelle urine Piccoli inoculi della popolazione batterica colonizzante l'uretra possono refluire in vescica al termine della minzione. Questa contaminazione per via ascendente della vescica è frequente ma solo episodicamente si manifesta clinicamente in quanto il più delle volte l'inoculo batterico viene eliminato spontaneamente durante la minzione successiva. L'inoculo dei batteri patogeni in vescica può essere favorito da pressioni esercitate esternamente all'uretra durante il rapporto sessuale. L’uso di contraccettivi meccanici (diaframma) e una ridotta concentrazione urinaria di urea possono fungere da fattori favorenti l’instaurarsi dell’infezione.

11 Meccanismi di difesa Integrità mucosa uroteliale
Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio (GAGs, THP) Immunità umorale (Ig A) Immunità cellulare La causa delle frequenti reinfezioni delle vie urinarie è dovuta alla maggior suscettibilità dell'area periuretrale alla colonizzazione dei patogeni batterici. Esistono numerosi fattori di difesa locali contro la colonizzazione dei patogeni batterici, come il pH vaginale, che nella donna fertile è molto acido, e le secrezioni vaginali che contengono enzimi con attività batteriostatica o battericida e immunoglobuline A secretorie. Un calo di queste difese può favorire la colonizzazione dell'area periuretrale da parte dei patogeni. L’integrità della mucosa uroteliale e in particolare dello stato mucopolisaccaridico di rivestimento (GAGs o glicosaminoglicani,THP o proteina di Tamm-Horsfall), costituisce un ulteriore fattore di protezione contro la colonizzazione batterica.

12 Aspetti comportamentali favorenti l’insorgenza delle IVU
Scarso apporto liquidi + Dilazione stimolo minzionale N.S. Frequenza rapporti sessuali N° partners Minzione pre-rapporto Minzione post-rapporto Igiene post coitale Igiene personale Alvo irregolare Diverse variabili comportamentali sono state messe in relazione con la frequenza degli episodi di infezione delle vie urinarie nella donna. La scarsa assunzione di liquidi, ed il conseguente minor flusso urinario, riduce il fisiologico meccanismo di detersione delle vie urinarie. La minzione prima del rapporto sessuale si è dimostrata efficace nel ridurre l’insorgenza di infezioni urinarie correlate con l’attività sessuale, mentre l’abitudine a mingere dopo il rapporto non si è dimostrata altrettanto efficace. L’igiene personale, valutata come “numero di bagni alla settimana”, costituisce un efficace momento di prevenzione delle infezioni. Infine è stata confermato il ruolo fondamentale della regolarità dell’alvo il cui mantenimento costituisce, da solo, il più efficace strumento preventivo. Hunt J, Waller G. The reliability of self-report of behaviours associated with recurrent urinary tract infection. Br J Urol 1994;74: Hunt J, Waller G, Br J Urol 1994

13 Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni
Studio IceA 2002, Italia E. coli K. pneumoniae P. mirabilis 100 96,4 100 92,3 95,4 100 98,2 77,3 70 90 80 82,4 72,7 70 70 60 Sensibilità (%) 50 40 20 L’istogramma riportato nella diapositiva riassume i dati di sensibilità a antibatterici urinari dei tre patogeni prevalenti isolati nel corso dello studio ICeA I fluorochinoloni, e in particolare ciprofloxacina sono gli unici antibatterici attivi verso la quasi totalità dei ceppi responsabili di IVU (98,8%). La fosfomicina si è dimostrata scarsamente attiva verso Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis con tassi di resistenza, rispettivamente, del 22,7% e del 30%. Il cotrimossazolo ha dimostrato di perdere sensibilità con resistenze che variano dal 17,6% per Escherichia coli, al 27,3% per Klebsiella pneumoniae fino al 30% per Proteus mirabilis. Inferiore, rispetto ai fluorochinoloni, infine, è risultata l’attività di amoxicillina/clavulanato verso E. coli, e Klebsiella pneumoniae. Speciale A. Prevalenza di antibiotico-resisenza dei principali patogeni urinari responsabili di cistiti non complicate della donna: lo studio ICeA 2. Presentato a: ECCMID 2004;Poster 1128. 30 10 CIP AMC COT FOS CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina Speciale A, 2004

14 Antibiotico-resistenza (%) dei principali uropatogeni comunitari
ECO-SENS Project, Europa Specie n AMP AMC SXT CIP NIT FOS E. coli 2478 29,8 3,4 14,1 2,3 1,2 0,7 Klebsiella spp. 97 83,5 4,1 12,4 1,0 100* 56,7 P. mirabilis 192 16,1 15,1 2,1 3,1 Altre Enterobacteriaceae 122 45,9 7,4 0,8 40,2 15,6 S. saprophyticus 116 1,7 Lo studio ECO.SENS ha indagato sulla prevalenza e sulla sensibilità a diversi antibatterici degli uropatogeni isolati in corso di IVU non complicate in 4734 donne afferenti a 252 centri in 16 Paesi europei e in Canada. La resistenza dei ceppi di Escherichia coli veniva registrata più frequentemente con ampicillina (30%) e con i sulfamidici (29%) seguiti da trimetoprim (15%), cotrimossazolo (14%) e acido nalidixico (5%); era invece bassa per amoxicillina/clavulanato, mecillinam, cefadroxil, nitrofurantoina, fosfomicina, gentamicina e ciprofloxacina (sempre <3%). Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents 2003;22(Suppl 2):49-52 * linee guida svedesi; AMP=ampicillina; AMC=amoxicillina/clavulanato; SXT=cotrimoxazolo; CIP=ciprofloxacina; NIT=nitrofurantoina; FOS=fosfomicina G Kahlmeter et al. 2003

15 Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Diagnostica per immagini Laboratorio
La diagnostica in caso di infezioni delle vie urinarie non complicate è soprattutto fondata su anamnesi ed esame obiettivo, sebbene talvolta possano rendersi opportuni esami diagnostici per immagini ed esami di laboratorio, in particolare nell’intento di escludere la presenza di un coinvolgimento dell’alta via escretrice e/o di potenziali fattori complicanti.

16 Anamnesi Anamnesi fisiologica Anamnesi patologica remota Oligodipsia
Diseducazione minzionale (minzioni distanziate) Rapporti sessuali (“cistite da luna di miele”) Alvo (stipsi) Anamnesi patologica remota Patologie intestinali (diverticolosi colon) Patologie ginecologiche Patologie urologiche Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi, malattie ematologiche, tumori, farmaci immunosopressivi) In particolare l’anamnesi fisiologica assume un ruolo fondamentale con lo scopo di identificare i potenziali fattori predisponenti ad una reinfezione. In particolare dovranno essere indagati l’entità dell’apporto idrico, le abitudini minzionali (intervallo tra le minzioni), la vita sessuale e gli eventuali mezzi contraccettivi adottati, le caratteristiche dell’alvo. Anche l’anamnesi patologica remota può essere utile nell’evidenziare coesistenti patologie intestinali, ginecologiche od urologiche. Lo stato immunitario è un altro potenziale fattore di rischio per l’insorgenza di infezioni delle vie urinarie.

17 Sintomi/segni IVU basse IVU alte Disuria Pollachiuria Stranguria
Tenesmo vescicale Dolore sovrapubico Prurito vulvare Ematuria IVU alte Iperpiressia (remittente/intermittente) Brivido Sudorazione Dolore lombare irradiato (talvolta addominale) Urine torbide Giordano +++ Tra i sintomi delle infezioni delle basse vie urinarie, cioè cistiti ed uretriti, sono comprese le anomalie della funzione urinaria (disuria), la frequenza dell’atto (pollachiuria) ed il dolore nel corso della minzione (stranguria). Altri sintomi comprendono il senso di tensione vescicale (tenesmo vescicale), il dolore sovrapubico, il prurito vulvare e l’ematuria. E’ utile ricordare, a scopo diagnostico differenziale, i sintomi che caratterizzano in genere le infezioni delle alte vie urinarie, quali le pielonefriti acute; tra questi ricordiamo la febbre accompagnata da brivido e sudorazione, il dolore lombare, la manovra di Giordano positiva e le urine torbide.

18 Esami di laboratorio/1 Esame urine Sedimento urinario
pH alcalino (ceppi ureasi-produttori) Lieve proteinuria (lisi cellulare) Proteinuria > 0,5 g/die (danno tubulare) Sedimento urinario Leucocituria Eritrocituria Cilindruria (leucocitaria) L’esame delle urine e l’esame microscopico del sedimento urinario sono fondamentali nella diagnostica delle infezioni delle vie urinarie. In particolare nelle infezioni non complicate è presente leucocituria (> 10 globuli bianchi per mm3). La presenza di proteinuria (> 0,5 g/die) e di cilindruria leucocitaria sono suggestive di un’infezione estesa alle vie urinarie alte. La presenza di microematuria può invece suggerire la presenza di concomitanti patologie urologiche (calcolosi, tumori). Un pH alcalino (> 7) può esser indizio di un’infezione sostenuta da germi ureasi-produttori (in particolare Proteus spp).

19 Esami di laboratorio/2 Urinocoltura da mitto intermedio
Identificazione agente infettante Carica batterica Antibiogramma L’urinocoltura dovrebbe essere eseguita in tutti i casi in cui si sospetti un’infezione urinaria in quanto consente l'identificazione del germe e l’esecuzione dell'antibiogramma, spesso indispensabile per una razionale scelta dell'antibiotico. Nelle infezioni non complicate la carica batterica può essere molto bassa e difficile da dimostrare: in questi casi può essere considerata significativa anche una carica batterica di sole colonie per ml. Il patogeno responsabile è prevalentemente Escherichia coli o, meno frequentemente, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.

20 Esami di laboratorio/3 Diagnosi differenziale alte/basse
Ricerca anticorpi specifici Test di Thomas Prot C reattiva (siero) Proteinuria tubulare (beta2microglobulina) Cellule di Sternheimer-Malbin Scintigrafia 67gallio In alcuni casi la diagnosi clinica tra infezioni delle basse ed alte vie urinarie non è agevole per cui è necessario ricorrere ad esami di laboratorio o radiologici. Per la diagnosi di infezione alta si può ricorrere al test di Thomas, un esame di immunofluorescenza diretta eseguito sul sedimento urinario, che ha lo scopo di evidenziare la presenza di immunoglobuline adese sulla superficie batterica, significativa di infezione estesa al parenchima renale. Questo esame ha una buona sensibilità, ma è gravato da frequenti false positività in presenza di infezioni complicate delle basse vie urinarie o di prostatiti. Tra gli altri esami di laboratorio impiegati nella diagnosi di infezione "alta" si possono ricordare il dosaggio quantitativo plasmatico della proteina C reattiva, i dosaggi nelle urine di microproteine (beta2microglobulina, lisozima) ed enzimi (LDH-5) indicativi di danno tubulare renale. Tra gli esami radiologici possono essere ricordati l'urografia e la scintigrafia con Gallio 67. I segni urografici suggestivi di coinvolgimento renale in corso di infezione cronica sono l'asimmetria dei diametri renali, l'irregolarità dei contorni renali, la riduzione dello spessore delle corticali, la presenza di retrazioni cicatriziali (scars), l'appiattimento delle papille (clubbing).

21 Diagnostica per immagini
Scopi Esclusione di patologie urologiche associate Esclusione di segni di danno parenchimale Quali Ecografia renale/vescicale Urografia (opzionale) Cistografia (opzionale in caso di sospetto di reflusso) In caso di reinfezioni ripetute, sono necessari esami per immagini allo scopo di accertare l'eventuale presenza di reflusso vescico-ureterale, calcolosi ed altre patologie a carattere ostruttivo. Il primo livello di indagine è costituito dall’ecografia renale e vescicale. Sulla guida dell'esito di questo esame si potrà eventualmente passare ad un secondo livello di indagine più specifico (urografia, cistografia minzionale, uretrografia retrograda e minzionale, prove urodinamiche). L'urografia, con pose cistografiche minzionali e postminzionali, rimane tuttora l'esame più documentativo del tratto urinario, anche se l’indagine ecografica può già fornire precise informazioni in merito alla morfologia vescicale e prostatica, all'eventuale dilatazione delle cavità renali ed alla presenza di calcoli nelle stesse. L'esame urografico dovrebbe essere evitato nella fase acuta dell'infezione in quanto le tossine prodotte dai germi Gram negativi possono alterare la normale peristalsi dell'uretere ed essere causa di anomalie transitorie di tipo funzionale. La cistografia minzionale è l'esame d'elezione per la dimostrazione del reflusso vescico-ureterale e può essere l'esame radiologico di prima scelta in eta' pediatrica. Gli esami urodinamici (cistomanometria, flussimetria, elettromiografia, profilo pressorio uretrale) consentono di riconoscere eventuali difetti del meccanismo minzionale: vescica instabile, vescica "pigra", dissinergia sfintero-detrusoriale.

22 Terapia IVU bassa non complicata
TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale di resistenza per cotrimossazolo è superiore al 10-20%) Il trattamento delle infezioni delle vie urinarie non complicate prevede in genere un trattamento di breve durata, anche se, secondo le più recenti acquisizioni, il trattamento con una sola dose (single-shot) sembra essere insufficiente. L’attuale orientamento prevede la somministrazione di antibiotici per un periodo di 3 giorni. Le linee-guida dell’associazione europea di Urologia (EAU) e quelle statunitensi prodotte dall’IDSA, propongono l’impiego del cotrimoxazolo solo in caso di prevalenza locale di resistenza inferiore al 10-20%, viceversa è preferibile la somministrazione di fluorchinoloni. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Gudelines from the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clinical Infectous Diseases. 1999, 29: UTI Working Group: Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. E.A.U. guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001, 40: IDSA Gudelines 1999; EAU Guidelines 2001

23 Klebsiella pneumoniae
Sensibilità agli antibiotici dei patogeni urinari responsabili di IVU non complicate Studio ICEA 2 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Ciprofloxacina 96,4% 100% Levofloxacina Norfloxacina Fosfomicina 98,2% 77,3% 70% Amoxicillina/clav 92,3% 95,4% Cotrimossazolo 82,4% 72,7% Nitrofurantoina 95,3% 59,1% Non sensibile Lo studio ICEA 2, che ha studiato la sensibilità dei patogeni responsabili di infezioni delle basse vie urinarie non complicate in Italia, ha dimostrato tassi di resistenza per il cotrimoxazolo del 18-30% per i più comuni patogeni. Speciale A. Prevalenza di antibiotico-resisenza dei principali patogeni urinari responsabili di cistiti non complicate della donna: lo studio ICeA 2. Presentato a: ECCMID Poster 1128 Speciale A, 2004

24 Terapia IVU bassa non complicata
Alternative Pivmecillinam per 7 gg** Nitrofurantoina per 7 gg* Fosfomicina trometamolo dose singola* Le linee guida europee prevedono alcuni trattamenti alternativi, la cui validità deve essere tuttavia confermata da studi su più ampia scala in confronto con cotrimoxazolo o fluorchinoloni. UTI Working Group: Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. E.A.U. guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001; 40: * Necessari studi su più ampia scala di confronto con cotrimossazolo o fluorochinoloni ** Non commercializzato in Italia EAU Guidelines 2001

25 Condizioni particolari
Età > 65 anni Sintomatologia > 7 giorni Reinfezione Terapia prolungata per 7 giorni Per alcune categorie a maggior rischio di recidiva in cui è preferibile un regime terapeutico di 7 giorni: diabete mellito, uso del diaframma, età superiore a 65 anni, gravidanza, reinfezioni recenti, sospetta infezione da Chlamydia.

26 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
32 studi su pazienti Topic: confronto tra terapia per 3 giorni vs terapia per 5-10 gg nel trattamento delle IVU non complicate nella donna Nessuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine Minor efficacia della terapia breve nel successo microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) con la terapia breve Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende una revisione degli studi che hanno confrontato l’efficacia della terapia antibiotica delle infezioni delle vie urinarie non complicate nella donna per 3 giorni confrontata con la terapia per 5-10 giorni. Sono stati considerati 32 studi relativi a pazienti, la cui meta-analisi non ha dimostrato alcuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine. La terapia di 3 giorni ha dimostrato una minor efficacia in termini di successo microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine, ma ha comportato una minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) rispetto alla terapia di maggior durata. Milo G, Katchman EA, Christiaens T et al: Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005;Issue 4 Milo G et al., 2005

27 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Conclusione: nonostante la maggior incidenza di effetti collaterali il trattamento prolungato di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel sottogruppo delle pazienti in cui l’eradicazione dell’infezione è più importante In conclusione, nonostante la maggior incidenza di effetti collaterali, il trattamento prolungato di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel sottogruppo delle pazienti in cui l’eradicazione microbiologica dell’infezione è indispensabile. Milo G, Katchman EA, Christiaens T et al: Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005;Issue 4 Milo G et al., 2005

28 Terapia IVU ricorrenti non complicate
Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale) Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli per via vaginale, estratti di Escherichia coli (urovaxom) Diuresi, norme igieniche Per la profilassi delle recidive delle infezioni delle vie urinarie nella donna si è ricorso a diversi provvedimenti terapeutici. In tutti i casi è opportuno consigliare un incremento dell’apporto idrico e l’adozione di opportune norme igieniche. Nei casi in cui la frequenza delle recidive è maggiore si può ricorrere alla profilassi antibiotica a bassa dose somministrata prima di coricarsi (bedtime) o dopo i rapporti sessuali (postcoitale). L’impiego di acidificanti urinari, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli per via vaginale o estratti di Escherichia coli (Urovaxom) è oggetto di contrastanti valutazioni.

29 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
19 studi clinici randomizzati con pazienti Topic: profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs placebo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non complicate Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs placebo 0,8-3,6 Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende una revisione degli studi che hanno confrontato l’efficacia della profilassi antibiotica delle infezioni delle vie urinarie non complicate per 6-12 mesi rispetto alla somministrazone di placebo. Sono stati considerati 19 studi clinici randomizzati relativi a pazienti. Le recidive microbiologiche per anno di terapia antibiotica sono state 0-0,9 in confronto con 0,8-3,6 in caso di somministrazione di placebo. Albert X, Huertas I, Pereiró I et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005; Issue 2 Albert X et al., 2005

30 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Rischio relativo recidive microbiologiche durante trattamento (RR) 0,21 Rischio relativo recidive cliniche durante trattamento (RR) 0,21 Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR) 0,82 Rischio effetti collaterali (RR 1,58) (candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali) Durante il trattamento il Rischio Relativo (RR) di recidiva microbiologica è 0,21 e quello di recidiva clinica 0,21. Dopo il trattamento il Rischio Relativo (RR) di recidiva è 0,82. Il Rischio Relativo (RR) di effetti collaterali (candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali) è 1,58. Albert X, Huertas I, Pereiró I et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005;Issue 2 Albert X et al., 2005

31 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Somministrazione settimanale di pefloxacina più efficace di somministrazione mensile Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina altrettanto efficace di somministrazione continua (consigliata nelle donne con disuria post-coitale) La somministrazione settimanale di pefloxacina si è dimostrata più efficace di quella mensile, mentre la somministrazione post-coitale di ciprofloxacina nelle donne con disuria successiva ai rapporti sessuali è stata altrettanto efficace della somministrazione continua. Albert X, Huertas I, Pereiró I et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005;Issue 2 Albert X et al., 2005

32 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Topic: efficacia del succo di mirtillo nel prevenire le infezioni delle vie urinarie Nessun studio randomizzato per confermare l’efficacia di questo trattamento Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende una revisione degli studi che hanno valutato l’efficacia del succo di mirtillo nel prevenire le infezioni delle vie urinarie, tuttavia non sono stati identificati studi randomizzati per confermare l’efficacia di questo trattamento. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC: Cranberries for treating urinary tract infections. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005;Issue 2 Jepson RG et al., 2005

33 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
11 studi eterogenei e di qualità non ottimale Topic: efficacia della metenamina nel prevenire le infezioni delle vie urinarie Evidenze insufficienti per stabilire l’efficacia del trattamento, che potrebbe essere efficace solo in assenza di fattori complicanti e con minimi effetti collaterali Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende una revisione degli studi che hanno valutato l’efficacia della metenamina nel prevenire le infezioni delle vie urinarie. Gli 11 studi esaminati non hanno prodotto evidenze sufficienti per stabilire l’efficacia di questo trattamento, che potrebbe essere efficace solo in assenza di fattori complicanti e che ha minimi effetti collaterali. Lee B, Bhuta T, Craig J et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. The Chocrane Database of Systematic Reviews. 2005; Issue 2 Lee B et al., 2005

34 Le sindromi disuriche nella donna
Sindrome uretrale

35 Definizione Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria significativa (< colonie/ml) La presenza di disuria e pollachiuria, in assenza di batteriuria significativa, viene definita "sindrome uretrale acuta".

36 Eziopatogenesi IVU batterica
In presenza di chiara sintomatologia disurica associata a batteriuria > 1000 colonie/ml) IVU sostenuta da patogeni esigenti che richiedono terreni di coltura specifici (piuria senza batteriuria) Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium TBC, Trichomonas Le pazienti con sindrome uretrale possono essere suddivise in tre gruppi in base al risultato dell'urinocoltura e dell'esame del sedimento urinario. Il primo gruppo è costituito da pazienti con piuria e batteriuria ma con conta batterica inferiore al limite di significatività di colonie/ml. In questo caso, in presenza di sintomatologia disurica, si attribuisce significato patologico anche a conte batteriche di colonie/ml, interpretando la batteriuria come una cistite batterica in fase iniziale. Il secondo gruppo comprende pazienti con piuria ma colture sterili. In questo caso si deve sospettare un'uretrite da Chlamydia trachomatis, che non può essere identificata nei normali terreni di coltura. All'anamnesi spesso le pazienti riferiscono di aver avuto recenti rapporti con un nuovo partner sessuale, mentre in genere non accusano precedenti episodi di cistite batterica. La diagnosi può essere confermata con il test di immunofluorescenza diretta che dimostra la presenza degli antigeni delle clamidie e non richiede la vitalità dei microrganismi in esame o con i più sofisticati metodi di amplificazione del Dna (polimerase chain reaction-PCR). Le colture per la Chlamydia trachomatis richiedono l'inoculazione in terreni cellulari, non facilmente disponibili e costosi. In caso di piuria senza batteriuria deve inoltre essere considerata la possibilità di un'uretrite da micoplasmi o da Trichomonas e deve essere esclusa la concomitanza di una vaginite da Candida.

37 Eziopatogenesi Disuria non correlata a infezione Deficit estrogenico
Cistite allergica Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide, etc) Nell'ultimo gruppo sono comprese le pazienti senza batteriuria e senza piuria. In questi casi possono essere ipotizzati fattori eziologici di tipo disendocrino, ma anche di tipo allergico o chimico.

38 Uretriti Gonococcica Non gonococciche Secrezione mucopurulenta
Esame microscopico secreto (diplococchi gram negativi intraleucocitari) Non gonococciche Scarsa secrezione mucoide Colture cellulari, test PCR Le uretriti sono infezioni sessualmente trasmesse caratterizzate da secrezione (perdite) uretrali, francamente giallastre nel caso dell’infezione gonococcica, traslucide, nel caso delle infezioni non gonococciche (Chlamydia).

39 Uretriti: terapia Gonococcica Non gonococcica
Penicillina/cefalosporina dose unica Non gonococcica Tetracicline Macrolidi Fluorochinoloni per 7-10 gg Il trattamento delle infezioni gonococciche è agevole richiedendo la somministrazione di una singola dose di una betalattamina. Il trattamento delle uretriti non gonococciche è meno agevole comportando la somministrazione per 1-2 settimane di uno dei farmaci attivi contro la Chlamydia. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR et al. Gudelines from the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clinical Infectous Diseases 1999, 29: IDSA Gudelines 1999

40 TBC urinaria Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel 1988, nel 2000) Considerarla sempre nella d.d., in particolare in caso di “piuria sterile” e scarsa risposta agli antibiotici Bacilli acido-resistenti Ricerca nel sedimento, coltura, PCR Urografia Terapia specifica (isoniazide,rifampicina, etambutolo) Le infezioni tubercolari sono oggi relativamente poco frequenti, sebbene si stia assistendo ad una recrudescenza della malattia conseguentemente all’immigrazione da Paesi dove questa patologia è ancora diffusa. Deve essere tuttavia presa in considerazione in caso di disuria associata a “piuria sterile” e di scarsa risposta alla terapia antibiotica. La diagnostica si basa sull’esame microscopico e colturale delle urine per la ricerca dei bacilli “acido-resistenti” e sulla più moderne metodiche di diagnostica molecolare. Richiede terapia specifica per periodi prolungati.

41 Miceturia 10% donne in età adulta
22-39% soggetti sottoposti a terapia antibiotica In particolare in soggetti immunodepressi (diabete, cirrosi, cortisone) Bassa carica, lenta crescita Alcalinizzazione (pH>8,5), lavaggi vescicali con amfotericina B, derivati imidazolici La miceturia può essere presente in donne sottoposte a ripetuti trattamenti antibiotici o in soggetti immunodepressi. La terapia si basa sull’alcalinizzazione delle urine e l’impiego di derivati imidazolici.

42 Le sindromi disuriche nella donna
Ritenzione urinaria

43 Definizione Incapacità allo svuotamento completo della vescica dopo la minzione Un volume residuo di urina in vescica > ml è considerato patologico La ritenzione urinaria è più frequente nell’uomo La ritenzione urinaria è l’incapacità allo svuotamento completo della vescica dopo la minzione. Un volume residuo di urina in vescica > ml è considerato patologico. La ritenzione urinaria è più frequente nell’uomo.

44 Cause di ritenzione urinaria
Comuni Ipertrofia prostatica maligna o benigna Farmaci colinergici (stabilizzatori della vescica, antidepressivi) Calcolo uretrale Ipertrofia del collo vescicale Prostatite e ascesso prostatico Denervazione vesicale post-chirurgia pelvica Occasionali Costipazione Congestione prostatica Massa pelvica (gravidanza o utero fibrotico) Herpes genitale (Dissinergia detrusoriale) Prolasso vescicale, cistocele Rare Sistema Nervoso centrale (compressione spinale, sclerosi multipla, ictus) Tumore peduncolato della vescica Rottura traumatica dell’uretra Corpo estraneo nell’uretra anteriore Fimosi Sovente i pazienti che presentano infezioni urinarie presentano condizioni patologiche delle vie urinarie preesistenti tra cui la ritenzione urinaria. Nell’uomo il residuo post minzionale è in genere secondario ad ostruzione delle basse vie urinarie provocata da patologia uretro-prostatica. Nella donna più spesso la ritenzione urinaria è provocata da una massa pelvica quale un utero gravidico o fibrotico oppure è dovuta ad un voluminoso cistocele. Cause comuni di ritenzione urinaria in entrambi i sessi sono l’assunzione di farmaci anticolinergici o antidepressivi (triciclici), l’ipertrofia del collo vescicale, la denervazione vescicale post-chirurgica e i calcoli uretrali. Cause occasionali o rare per entrambi i sessi sono la costipazione intestinale, le infezioni virali acute da Herpes genitalis (interferenza sull’arco riflesso detrusoriale), i tumori della vescica, le patologie del sistema nervoso centrale (compressioni spinali, sclerosi multipla e l’ictus cerebrale) ed infine le rotture traumatiche dell’uretra. Una concausa di ritenzione urinaria è il processo di invecchiamento che provoca l’irrigidimento della parete vescicale per progressiva sostituzione dei fasci muscolari e fibroelastici con tessuto connettivo e riduce la pressione di svuotamento vescicale. Urinary retention 2006 Rocco F, Dell’Orto PG, Gadda F et al. Le infezioni delle vie urinarie nell’anziano. In “Le infezioni del tratto urinario” a cura di Lotti T e Mirone V Pacini Ed. 2004: 2006; Rocco F et al., 2004

45 Elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria
Esame delle urine Emocromo con formula Azotemia e creatininemia PSA (uomo) Esami per immagini (ecografia renale e vescicale, uretrografia, ecc) In caso di ritenzione urinaria l’esame delle urine può evidenziare una leucocituria e/o batteriuria provocata dall’associazione con un’infezione urinaria. La presenza di ematuria può essere suggestiva della presenza di calcolosi urinaria o di altre patologie urologiche. In caso di prostatite può essere presente leucocitosi. Il riscontro poi nell’uomo di valori elevati di PSA è suggestiva di una patologia prostatica. Gli esami di funzionalità renale sono indispensabili per valutare la potenziale presenza di un’insufficienza renale secondaria alla ritenzione di urina. Infine gli esami per immagini sono necessari per la conferma della presenza di eventuali patologie urologiche o di una dilatazione dell’alta via escretrice. Urinary retention 2006 Rocco F, Dell’Orto PG, Gadda F et al. Le infezioni delle vie urinarie nell’anziano. In “Le infezioni del tratto urinario” a cura di Lotti T e Mirone V Pacini Ed. 2004: 2006; Rocco F et al., 2004

46 Sintomi di ritenzione urinaria
Dolore sovrapubico in fase di minzione Disuria fino all’anuria Ematuria Febbre Stranguria Dolore lombare Le forme croniche di ritenzione urinaria sono paucisintomatiche in caso di infezione urinaria In caso di ritenzione urinaria acuta il paziente non è in grado di svuotare la vescica nonostante lo stimolo impellente ad urinare; in questi casi il dolore pelvico o sovrapubico o quantomeno il senso di tensione in queste zone sono sintomi abbastanza frequenti di ritenzione urinaria acuta. L’ematuria può essere secondaria ad una calcolosi dell’uretra che impedisce lo svuotamento della vescica; sintomi quali il dolore lombare associato a febbre e stranguria sono indicativi di una infezione urinaria. Le forme croniche di ritenzione urinaria sono spesso asintomatiche e possono dare esito all’insufficienza renale; tali forme nella donna possono essere causate da prolasso uterino o vescicale e per tale motivo si deve procedere all’ispezione dei genitali esterni ed all’esplorazione vaginale, mentre nell’uomo la ritenzione urinaria potrebbe essere originata da problemi prostatici, per cui anche in questo caso l’esame clinico non dovrebbe trascurare l’esame dei genitali esterni e l’esplorazione digito-anale.

47 Terapia della ritenzione urinaria
Ritenzione urinaria acuta Drenaggio immediato con catetere di Foley La rimozione del catetere può avvenire immediatamente dopo il drenaggio dell’urina o può essere mantenuto in sede per garantire il drenaggio continuo La decisione di rimuovere il catetere deve essere presa sulla base della quantità di urina drenata e dalle possibilità di ottenere una regressione dei sintomi Se a causa di un’ostruzione uretrale il catetere non potesse raggiungere la vescica il catetere sarà inserito per via cutanea sovrapubica Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare il passaggio del catetere Il primo e fondamentale presidio terapeutico è rappresentato dal drenaggio immediato mediante catetere urinario che verrà introdotto dall’uretra anteriore per raggiungere la vescica. Il catetere verrà rimosso subito dopo il drenaggio oppure lasciato in sede a permanenza; tale decisione viene presa sulla base della quantità di urina drenata, tenendo conto che una vescica normale può contenere circa 400ml di urina. Se la quantità di urina drenata viene giudicata insufficiente il catetere andrà mantenuto a permanenza fino a quando la vescica ritornerà alle sue dimensioni normali. In caso di ritenzione acuta provocata da una stenosi uretrale se il catetere trova difficoltà al transito uretrale esistono dei dilatatori specifici che possono essere introdotti in uretra per consentire il passaggio del catetere e, in questi casi, l’Urologo può decidere per una cistoscopia, così da poter posizionare il catetere sotto controllo visivo. In alternativa la vescica può essere raggiunta attraverso la cute inserendo il catetere per via sovrapubica.

48 Terapia della ritenzione urinaria
Ritenzione urinaria cronica Eliminazione della causa di ostruzione delle basse vie urinarie Cateterismo intermittente Terapia farmacologica Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia, cistopessi) Riabilitazione neurologica In caso di rilassamento della vescica, devices impiantabili per stimolare le fibre nervose che controllano la vescica E’ evidente che nelle forme croniche di ritenzione urinaria è necessario, se possibile, rimuovere la causa che primariamente ha provocato la ritenzione, ad esempio un intervento chirurgico di cistopessi per ridurre un cistocele di ampie dimensioni, la riduzione di un prolasso uterino o vescicale. In caso poi la ritenzione urinaria sia provocata da rilassamento vescicale si può tentare un approccio multidisciplinare basato sulla riabilitazione neurologica, sulla terapia farmacologica e sul cateterismo intermittente.

49 Raccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anziano
Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per via renale o nefrotossici (aminoglicosidi, vancomicina) fino al 40-50% della dose raccomandata per l’adulto Valutare le possibili interazioni con altri farmaci Controllo attento dei valori di crasi ematica, coagulazione, funzionalità renale ed epatica Secondo criteri generali l’antibioticoterapia nell’anziano deve tenere conto delle modificazioni dell’organismo rispetto alla farmacocinetica degli antibiotici che intervengono conseguentemente al processo di invecchiamento dell’ospite. Generalmente nell’anziano interviene una minore eliminazione renale ed epato-biliare con il risultato netto di un aumento dell’emivita di queste molecole. Sarà quindi necessario limitare al massimo nell’anziano l’utilizzo degli antibiotici potenzialmente nefrotossici od epatotossici, riducendone quantomeno il dosaggio che deve diminuire del 40-50% rispetto al dosaggio nel soggetto adulto sano. Bisogna poi prendere in considerazione gli eventi avversi specifici di alcuni antibiotici che comprendono l’ototossicità e nefrotossicità anche irreversibile degli aminoglicosidi, l’epatotossicità dei macrolidi, tetracicline e sulfamidici, la neurotossicità dei beta-lattamici o delle tetracicline o le anomalie ematologiche della nitrofurantoina. Anche i fluorochinoloni devono essere, per quanto generalmente ben tollerati, usati con cautela nel paziente anziano.

50 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti di ossido argento (RR 0,89) Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR 0,36) e sintomatica (RR 0,60) per cateteri rivestiti di lega di argento per periodi inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente per periodi oltre i 7 gg (RR 0,67) Minor incidenza di batteriuria per cateteri impregnati di antibiotico (minociclina + rifamicina) a breve termine (RR 0,36), non a lungo termine (RR 0,90) Gli studi del database Cochrane non hanno dimostrato beneficio con l’impiego di cateteri rivestiti di ossido argento. I cateteri rivestiti di lega d’argento hanno dimostrato una minor incidenza di batteriuria asintomatica e sintomatica per periodi inferiori a 7 giorni, mentre il beneficio è stato meno evidente per periodi oltre i 7 giorni. I cateteri impregnati di antibiotico (minociclina + rifamicina) hanno dimostrato una minor incidenza di batteriuria a breve termine, non a lungo termine. The Cochrane data base of systematic review. Types of urethral catheters for management of short term voiding problems in hospitalised adults. 2004 The Cochrane data base of systematic review 2004

51 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Su 400 studi nessun studio randomizzato Topic: Differenze dell’impiego di differenti tipi di cateteri nei pazienti con vescica neurologica Non valutabile Non è stata invece possibile una valutazione per l’impiego di differenti tipi di cateteri nei pazienti con vescica neurologica. The Cochrane data base of systematic review, Maguire JJ. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. 2004 The Cochrane data base of systematic review, Maguire JJ 2004

52 Terapia delle batteriurie da catetere
Cateterismo breve Urinocoltura dopo ore dalla rimozione Terapia in caso di batteriuria persistente o sintomatica In caso di un breve periodo di cateterismo non è sempre necessario un trattamento antibiotico, se non in caso di infezione sintomatica o di dimostrazione di batteriuria persistente ad un controllo colturale eseguito ore dopo la rimozione del catetere.

53 Terapia delle batteriurie da catetere
Cateterismo prolungato Non irrigazioni antibiotiche Non trattare batteriuria asintomatica Non terapia antibiotica profilattica cronica Trattare forme sintomatiche (IVU sintomatica o batteriemia) Cambio di catetere Nei portatori di catetere a permanenza per lunghi periodi è opportuno il trattamento delle forme sintomatiche. E’ opportuna inoltre una copertura antibiotica in occasione della sostituzione del catetere per prevenire gli effetti di una potenziale transitoria batteriemia conseguente al traumatismo uretrale.

54 Linee guida EAU 2001 per il trattamento delle infezioni urinarie nosocomiali (NAUTI)
Fluorochinoloni Aminopenicillina/inibitore beta-lattamasi Cefalosporine 2a-3a generazione Aminoglicosidi Fino a 3-5 giorni dopo la defervescenza Il trattamento delle infezioni in portatori di catetere è delineata nelle linea guida 2001 dell’Associazione Europea di Urologia dedicata alle infezioni urinarie complicate. La terapia antibiotica si basa sull’impiego di fluorochinoloni dando la preferenza alla somministrazione parenterale eventualmente seguita dalla formulazione orale dello stesso fluorochinolone, una volta stabilizzate le condizioni cliniche del paziente (terapia sequenziale). Le aminopenicilline/inibitore delle beta-lattamasi, le cefalosporine di 2a/3a generazione e gli aminoglicosidi sono alternative terapeutiche ai fluorochinoloni. Il trattamento deve essere prolungato per 3-5 giorni dopo la defervescenza. UTI Working Group: Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. E.A.U. guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001; 40: EAU Guidelines 2001

55 Linee guida EAU 2001 per il trattamento delle infezioni urinarie nosocomiali (NAUTI)
Urosepsi Fluorchinoloni Cefalosporina 3° generazione Acilaminopenicillina/Inibitore delle beta-lattamasi Carbapenemici +/- Aminoglicosidi Per 3-5 giorni dopo la defervescenza In caso di urosepsi e nelle infezioni urinarie complicate sostenute da P. aeruginosa le linee guida EAU suggeriscono l’impiego di un fluorochinolone ad attività anti-pseudomonas e ciprofloxacina rappresenta il farmaco di riferimento sia nell’ambito della sua classe sia nell’ambito di altre classi antibiotiche. In caso di urosepsi si consiglia anche l’impiego dei carbapenemici eventualmente associati agli aminoglicosidi. UTI Working Group: Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. E.A.U. guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001; 40: EAU Guidelines 2001

56 Terapia profilattica Protezione per un periodo limitato di tempo (4-7 giorni) Rischio selezionare ceppi batterici resistenti Rischio candiduria (C. albicans o glabrata) L’uso di antibiotici sistemici a scopo profilattico, dopo un periodo di iniziale efficacia, aumenta il rischio di selezionare ceppi batterici resistenti e di favorire l’insorgenza di infezioni difficilmente trattabili.

57 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
18 studi (1.964 pazienti) Topic: modalità di rimozione del catetere dopo cateterismo a permanenza a breve termine Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende la revisione di 18 studi dedicati all’individuazione della miglior modalità di rimozione del catetere dopo cateterismo a permanenza a breve termine. The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al., Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. 2005 The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

58 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
13 studi clinici randomizzati (1.020 pz) Rimozione alle ore 24 vs Rimozione durante le ore diurne Maggior volume alla prima minzione, più lungo intervallo alla prima minzione, periodo di ospedalizzazione più breve Non dimostrato con chiarezza un minor tasso di ricateterizzazione La rimozione alle ore 24 anzichè nelle ore diurne garantisce una maggior volume alla prima minzione ed un più lungo intervallo alla prima minzione ed è associata ad un più breve periodo di ospedalizzazione, ma non garantisce un tasso minore di ricateterizzazione. The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al., Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. 2005 The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

59 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
7 studi clinici randomizzati (SCRs) con gruppi paralleli (3) e cross-over (4) Topic: strategie di prevenzione delle infezioni in pazienti cateterizzati Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende inoltre la revisione di 7 studi dedicati all’individuazione della miglior strategia di prevenzione delle infezioni in pazienti cateterizzati. The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG, Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. 2005 The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005

60 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
Profilassi antibiotica continua vs trattamento antibiotico degli episodi di batteriuria/infezione clinica Non dimostrato alcun beneficio in caso di cateterismo intermittente Modeste evidenze di beneficio in caso di cateterismo a permanenza Maggior rischio effetti collaterali/emergenza resistenze La profilassi antibiotica continua rispetto al trattamento antibiotico degli episodi di batteriuria/infezione clinica non ha dimostrato alcun beneficio in caso di cateterismo intermittente e modeste evidenze di beneficio in caso di cateterismo a permanenza. Il trattamento antibiotico continuo comporta invece un maggior rischio di effetti collaterali e di emergenza di resistenze. The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG, Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. 2005 The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005

61 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
8 studi clinici randomizzati (822 pz) Rimozione precoce vs rimozione ritardata Tendenza non ben documentata alla più breve ospedalizzazione Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende la revisione di 8 studi dedicati al confronto tra rimozione precoce e rimozione ritardata del catetere a permanenza. La revisione ha dimostrato che la rimozione precoce comporta una tendenza ad una più breve ospedalizzazione, che tuttavia non appare sufficientemente documentata. The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al., Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. 2005 The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

62 EBM – The Cochrane database of systematic reviews
3 studi clinici randomizzati (SCRs) (234 pz) su clampaggio del catetere prima della rimozione Insufficienti a dimostrare differenze Il database delle revisioni sistematiche Cochrane comprende la revisione di 3 studi dedicati all’individuazione di eventuali benefici ottenibili con il clampaggio del catetere prima della rimozione: i dati esaminati non erano però sufficienti a dimostrare un’eventuale beneficio con questa procedura. The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al., Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. 2005 The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005