Indicatori.

Presentazione sul tema: "Indicatori."— Transcript della presentazione:

1 Indicatori

2 Indicatori Indicatori misurabili sulla base di dati routinari
mortalità intra-ospedaliera trasferimenti ad altri ospedali la frequenza di ricoveri ripetuti le complicanze dei ricoveri gli eventi sentinella Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

3 (Agency for Healthcare Research and Quality)
Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) Indicatori Set di indicatori di qualità dell’assistenza ospedaliera basati su dati di tipo amministrativo (SDO) Evidenziare potenziali problemi di qualità dell’assistenza Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studi Monitorare i cambiamenti Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

4 COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI
Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) Indicatori COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI Revisione della letteratura per definire una lista di possibili indicatori validi e robusti Costituzione di diversi clinical panels per valutare la sensibilità clinica e suggerire la revisione degli indicatori proposti Coinvolgimento di esperti di codifica per la validazione dei codici (ciascun indicatore deve riflettere la condizione clinica studiata) Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

5 COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI
Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) Indicatori COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI Validazione degli indicatori e dei codici tramite un’analisi empirica e l’utilizzo dei dati AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). Definizione di un software e della documentazione per la pubblicazione da parte dell’AHRQ. Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

6 Indicatori AHRQ Set di indicatori organizzati in tre moduli
1) Prevention QI Ricoveri evitabili in presenza di assistenza extra-ospedaliera migliore Severità clinica prevenibile con assistenza più tempestiva o appropriata Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

7 Indicatori AHRQ 1) Prevention QI Polmonite batterica Disidratazione
 Gastroenterite pediatrica  Infezione dell’apparato urinario Appendice perforata Basso peso alla nascita Angina senza procedure Scompenso cardiaco Ipertensione Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

8 Indicatori AHRQ 1) Prevention QI Asma in età adulta Asma pediatrica
Broncopneumopatia cronico-ostruttiva Complicanze immediate del diabete Complicanze tardive del diabete Diabete non controllato  Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

9 Indicatori AHRQ Set di indicatori organizzati in tre moduli
2) Inpatient QI Mortalità intra-ospedaliera Tassi di utilizzo di procedure (sovra-sotto-cattivo utilizzo) Volumi di procedure Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

10 Indicatori AHRQ 2) Inpatient QI: Mortality rates for conditions
Acute myocardial infarction Congestive heart failure Gastrointestinal hemorrhage Hip fracture Pneumonia Stroke Mortality rates for procedures Abdominal aortic aneurysm repair Coronary artery bypass graft Craniotomy Esophageal resection Hip replacement Pancreatic resection Pediatric heart surgery Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

11 Indicatori AHRQ 2) Inpatient QI:
Hospital-level procedure utilization rates Cesarean section delivery Incidental appendectomy in the elderly Bi-lateral cardiac catheterization Vaginal birth after Cesarean section Laparoscopic cholecystectomy Area-level utilization rates Coronary artery bypass graft Hysterectomy Laminectomy or spinal fusion Percutaneous transluminal coronary angioplasty Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

12 Indicatori AHRQ 2) Inpatient QI: Volume of procedures
Abdominal aortic aneurysm repair Carotid endarterectomy Coronary artery bypass graft Esophageal resection Pancreatic resection Pediatric heart surgery Percutaneous transluminal coronary angioplasty Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

13 Indicatori AHRQ 3) Patient safety indicators Complicanze prevenibili
Eventi iatrogeni Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

14 Indicatori AHRQ 3) Patient safety indicators
Accidental puncture or laceration Complications of anesthesia Death in low-mortality diagnosis-related groups (DRGs) Decubitus ulcer Failure to rescue Foreign body left during procedure Iatrogenic pneumothorax Postoperative hemorrhage or hematoma Postoperative hip fracture Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

15 Indicatori AHRQ 3) Patient safety indicators
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) Postoperative respiratory failure Postoperative sepsis Postoperative wound dehiscence Selected infections due to medical care Transfusion reaction Birth trauma - injury to neonate Obstetric trauma - Cesarean delivery Obstetric trauma - vaginal delivery with instrument Obstetric trauma - vaginal delivery without instrument Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

16 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Esperienza dell’A.O. Niguarda Criteri per lo screening dei casi da analizzare: Indicatori estrapolati da sistema SDO - DRG (progetto ministeriale) CLOS (conditional length of stay) Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

17 Progetto Indicatori Indicatori IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99 Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

18 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una qualunque diagnosi secondaria. Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici. Escludendo pazienti: con diagnosi principale di DVT ostetrici con MDC 14 con codice di procedura secondaria 38.7 quando questa procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno precedente la procedura principale Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

19 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Conditional Length Of Stay Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al. nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1 nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una nuova “misura” di outcome per valutare performance ospedaliere. Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga” rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze. Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

20 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Criticità sottocodifica differenti stili di codifica (confronti) adattamento alla realtà italiana (differenti modalità nell’utilizzo dei codici) utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze nei casi medici rispetto ai chirurgici Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi attraverso la revisione della cartella clinica Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

21 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Guide, manuali e programmi per il calcolo degli indicatori sono disponibili al sito: Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

22 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Raccomandazioni AHRQ: Il sistema di indicatori è stato costruito come strumento di screening (a basso costo organizzativo) per identificare possibili problemi di qualità dell’assistenza. No: strumento sanzionatorio No: strumento decisionale Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

23 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una qualunque diagnosi secondaria. Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici. Escludendo pazienti: con diagnosi principale di DVT ostetrici con MDC 14 con codice di procedura secondaria 38.7 quando questa procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno precedente la procedura principale Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

24 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Conditional Length Of Stay Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al. nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1 nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una nuova “misura” di outcome per valutare performance ospedaliere. Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga” rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze. Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

25 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Criticità sottocodifica differenti stili di codifica (confronti) adattamento alla realtà italiana (differenti modalità nell’utilizzo dei codici) utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze nei casi medici rispetto ai chirurgici Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi attraverso la revisione della cartella clinica Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

26 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Guide, manuali e programmi per il calcolo degli indicatori sono disponibili al sito: Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

27 Rilevazione di eventi avversi (flussi informativi – indicatori)
Raccomandazioni AHRQ: Il sistema di indicatori è stato costruito come strumento di screening (a basso costo organizzativo) per identificare possibili problemi di qualità dell’assistenza. No: strumento sanzionatorio No: strumento decisionale Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

28 Progetto Indicatori Indicatori IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99 Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

29 L. Bevilacqua, G. Vighi, M. Bertuzzi, G. Muti, E. Falappi, C. Mazzali
IS “FAILURE TO RESCUE” A GOOD SAFETY INDICATOR FOR HEALTH CARE ACTIVITIES IN ITALIAN HOSPITAL? L. Bevilacqua, G. Vighi, M. Bertuzzi, G. Muti, E. Falappi, C. Mazzali Servizio Qualità M.C.Q., A.O. Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan – ITALY I’m Doctor Vighi and I’m not the scheduled speaker for this presentation. However I’ll try my best and I beg your pardon in advance for my bad English. Is failure to rescue a good safety indicator for healthcare activities in Italian hospital? In this study in our hospital were involved clinicians as me and Muti, healthcare providers as Bevilacqua and Falappi, and epidemiologists and statistics specialists as Bertuzzi and Marazzi.

30 Assessing Quality Using Administrative Data
“I dati amministrativi sono utili come screening nell’identificare problemi della qualità e nell’individuare aree che potrebbero richiedere una analisi approfondita” A debated problem is if it’s possible to assess quality using administrative data. Speaking about this, Iezzoni affirms that “Administrative data are useful as a screening tool in identifying quality problems and targeting areas that might require in-depth investigation” L. Iezzoni, Annals of Internal Medicine, 1997

31 Finalità Lo scopo del progetto è identificare e validare un set di indicatori di processo e di esito delle attività sanitarie, basato su dati amministrativi, al fine di misurare, comparare e infine migliorare la qualità dei fornitpori di salute. “Improving the quality of inpatient hospital services is a critical part of efforts to provide high quality healthcare.” (Ball et al, 1998) Abbiamo applicato un software per gli indicatori di qualità AHRQ (Agency Healthcare Research and Quality – al nostro database in un progetto multicentrico finanziato dal Ministero della salute ( ). The aim of this project is to identify and validate a set of process and outcome indicators of healthcare activities, based on administrative data, in order to measure, compare and finally improve quality of healthcare providers. “Improving the quality of inpatient hospital services is a critical part of efforts to provide high quality healthcare.” (Ball et al, 1998) We applied the AHRQ (Agency Healthcare Research and Quality – quality indicators software to our database in a multicenter project financed by Italian Healthcare Ministry (Research Project on: “Identification, experimentation, validation of outcome and process indicators for healthcare activities’ quality” ).

32 “Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99
Identificazione, sperimentazione, e validazione di alcuni indicatori di qualità di processo e esito per le attività sanitarie. ASS 3 Alto Friuli, AO Verona, Regione Campania, Regione Lombardia, ARS Marche, Regione Puglia, Regione Siciliana, Regione Molise, ARS Regione Toscana, AO Trento, ARS Lazio, Regione Umbria, Università di Tor Vergata, Università di Milano. In this project are involved a lot of Italian healthcare local and regional agencies, as you can see in this slide, and among them there is also our region (Lombardia) and our hospital, Niguarda Ca’ Granda in Milan

33 Prevention Quality Indicators (PQI) Inpatient Quality Indicators (IQI)
The new AHRQ Quality Indicators are organised into three modules: Prevention Quality Indicators (PQI) that concern outpatients Inpatient Quality Indicators (IQI) and Patient Safety Indicators (PSI) that concern inpatients Moduli AHRQ QIs: Prevention Quality Indicators (PQI) Inpatient Quality Indicators (IQI) Patient Safety Indicators (PSI)

34 AHRQ - Patient Safety Indicators
Complications of anaesthesia Death in low mortality DRGs Decubitus ulcer Failure of rescue Foreign body left during procedure Iatrogenic pneumothorax Selected infections due to medical care Postoperative hip fracture Postoperative haemorrhage or haematoma Postoperative physiologic and metabolic derangements Postoperative respiratory failure Postoperative  pulmonary embolism or deep vein thrombosis Postoperative sepsis Postoperative wound dehiscence Accidental puncture or laceration Transfusion reaction Birth trauma - injury to neonate Obstetric trauma vaginal with instruments Obstetric trauma vaginal without instruments Obstetric trauma  caesarean delivery Obstetric trauma  with 3rd degree lacerations vaginal with instruments Obstetric trauma  with 3rd degree lacerations vaginal without instruments Obstetric trauma  with 3rd degree lacerations vaginal caesarean delivery AHRQ – new Patient Safety Indicators includes 23 indicators (previously they were 20) listed in this slide, and the majority of them (18) are in the surgical area. We chose failure to rescue because it can be applied to medical and surgical areas and could be an important indicator to disclose critical problems of healthcare system that have to be urgently managed.

35 Failure to Rescue… È mirato a identificare pazienti deceduti in seguito allo sviluppo di una complicanza. Analizza due differenti aspetti della qualità delle attività sanitarie: Efficacia nel salvare un paziente da una pericolosa complicanza Efficacia nel prevenire una pericolosa complicanza Failure to Rescue…is intended to identify patients who die following the development of a complication and this indicator analyses two different aspects of quality healthcare activities: Effectiveness in rescuing a patient from a dangerous complication Effectiveness in preventing dangerous complications

36 Inclusion Diagnosis (secondary diagnosis)
Failure to Rescue Inclusion Diagnosis (secondary diagnosis) Acute Renal Failure Pulmonary Embolism / Deep Vein Thrombosis Pneumonia Sepsis Shock / cardiac arrest Gastrointestinal Haemorrhage / Acute Ulcer FTR Inclusion Diagnosis (have to be secondary diagnosis) and are: Acute Renal Insufficiency Pulmonary Embolism / Deep Vein Thrombosis Pneumonia Sepsis Shock / cardiac arrest Gastrointestinal Haemorrhage / Acute Ulcer

37 PSI : Failure to rescue Definizione Numeratore Denominatore
Decessi per pazienti aventi la complicanza specifica durante l’ospedalizzazione Numeratore Dimessi con codice 4 (morte) per 1000 pazienti con lo stesso tipo di rischio Denominatore Dimessi con complicanze di cure elencate nel “failure to rescue”. Exclusion criteria Pz  75 anni Neonati in MDC 15 (prematuri) Pazienti trasferiti a o da divisioni di cura per acuti Pazienti trasferiti a o da ospedali di cura per acuti Pazienti provenineti da lungo degenze Specifici per ciascuna diagnosi . Tipo di indicatore Livello del Provider (ospedale) Aggiustamento rischio età, sesso, DRG, comorbidità The definition of this indicators is: Deaths per one thousand (1.000) patients having developed specified complications of care during hospitalisation. To calculate this indicator we have to put at the Numerator Patients with code 4 (death) per one thousand (1000) patients with the same kind of risk, and at the Denominator, Discharged patients having developed during hospitalisation the same complications of patients dead from “failure to rescue” Exclusion criteria are : Patients over or equal to seventy-five (age  75) years Neonates in MDC 15 (premature birth) Patients transferred to or from acute care division Patients transferred to or from acute care hospital Patients admitted from long term care hospital The indicator, as already said concern Inpatients The AHRQ software provides also a Risk adjustment for age, sex, DRGs and co morbidities

38 Step del progetto Revisione della letteratura e delle esperienze internazionali Identificazione di un set di indicatori rappresentativi e ampiamente applicabili, basati su metodologia AHRQ, focalizzati su attività caratterizzate da alto rischio, alta frequenza e ampia possibilità di miglioramento Definizione dell’informazione necessaria e della disponibilità nei database amministrativi esistenti Identificazione dei bisogni formativi e dell’implementazione del training opportuno Determinazione della modalità di comparazione dei dati attraverso l’ìidentificazione e la gestione di dati confondenti The Steps of the project were: Revision of literature and national and international experiences Identification of a set of representative and widely applicable indicators, mainly based on the AHRQ methodology, which focus on activities, characterised by high risk, high frequency and wide chance of improvement Definition of the information needed and their availability in the existing Administrative Databases Identification of formative needs and implementation of opportune training Determination of effective ways to compare data by identifying and managing confounders

39 Steps del progetto Validazione degli indicatori scelti attraverso una revisione critica delle cartelle, usando strumenti specifici e la metodologia dfel doppio audit, con la prima revisone condotta da epidemiologi e la seconda da clinici. Essi devono riempire una sheda per ogni cartella per identificare possibili eventi avversi. Questa scheda contiene una scala di correlazione e una di gradazione della severità dell’evento. And finally, Validation of the chosen indicators by critical revision of clinical records, using specific tools and the double audit methodology: the first revision is made by epidemiologists, the second one by clinicians. They all had to fulfil a guided form for each revised record, in order to identify possible adverse events and tend towards a continuous quality and system improvement. This form contains a correlation scale (relationship between the adverse events and healthcare mistakes) and a graduation scale (severity of the adverse events).

40 Charged on database In this slide you can see a part of the form that includes all the information subsequently charged on database.

41 Results - AO Niguarda The AHRQ FTR software analysed all the Inpatient Discharge Abstracts (IDA) of 2002 and extracted 230 cases 7 cases excluded for codification errors 223 clinical records of FTR analysed: 91 ruled out (wrong diagnosis of cardiac arrest and/or wrong use of ICD9 CM codes) 132 right diagnosis: 115 false positive 17 true “failure to rescue” The AHRQ Failure To Rescue software analysed all the Inpatient Discharge Cards (IDC) of 2002 and extracted 230 cases 7 cases were subsequently excluded for codification errors hence 223 clinical records were analysed for Failure To Rescue: Ninety-one (91) were ruled out because of wrong diagnosis of cardiac arrest and/or wrong use of ICD9 CM codes One hundred thirty-two (132) were correctly diagnosed with respect to the inclusion criteria: After the analysis of the clinical records one hundred fifteen (115) were classified as false positive and seventeen (17) as true “failure to rescue”, where we can hypothesize that there are true problems in healthcare activities.

42 FTR (n=132): inclusion diagnosis on admission
91 cases (41%) wrong diagnosis 132 cases (59%) right diagnosis IDA FTR inclusion diagnosis FTR (n=132): inclusion diagnosis on admission In this slide we can see the graphic representations of the different subset of failure to rescue population. 41% are wrong diagnosis of cardiac arrest, while 132 cases are right diagnosis in accord with the inclusion criteria. These one hundred thirty-two (132) patients had no inclusion diagnosis in the seventy-five % of cases at the admission in the hospital; this means that the complication aroused after the admission, during the hospitalisation in the majority of the patients. An interesting data is the average number of diagnosis that is almost double in failure to rescue inpatient discharge absteract in comparison with those of all other patients. Average number of diagnosis in IDA FTR = 4.8 Average number of diagnosis in all IDA = 2.6

43 Inclusion diagnosis (n=132)
In this slide we can see the ordered prevalence of the failure to rescue inclusion diagnosis (n=132). The most frequent is shock /cardiac arrest, followed by pneumonia and acute renal insufficiency.

44 Failure to rescue: 17 true positives
Among these one hundred thirty-two correctly selected failure to rescue there are 17 true positives that present a distribution of FTR inclusion diagnosis different compared with the previous slide. Indeed the most frequent inclusion diagnosis is haemorrhage / acute ulcer followed by sepsis and shock / cardiac arrest

45 17 FTR veri positivi: analisi
24 diagnosi di inclusione; le cause di failure to rescue erano: 17 mancanza di trattamento tempestivo 14 complicazioni prevenibili 5/17 comorbidità neoplastiche (29% vs 47%in tutti FTR) 8/17 nessuna comorbidità 4/17 altre comorbidità The care problems in true failure to rescue patients were: lack of well-timed treatment seventeen times, and preventable complications fourteen times. As you can see the sum is more than seventeen because there are patients with more than one FTR cause. Five out of seventeen (29%) had a neoplastic co morbidities while in the all selected FTR, neoplasm was present in 47%.

46 Results - AO Niguarda 1335 deceases:
2002: Inpatient Discharge Abstracts LOS (Length of stay) = 9.8 days 1335 deceases: LOS = 15.3 days 707 cases (excluded MDC 15 and  75 years) LOS = 16.7 days 17 true “failure to rescue” = 2.4 % LOS = 25.1 days There is a clear correlation between LOS and FTR In our hospital in 2002 there were thirty-five thousands and five hundred forty four (35.544) Discharged Inpatients. One thousand three hundred thirty-five out of them deceased. If we exclude MDC 15 and patients over or equal to seventy-five ( 75) years, we obtain seven hundred seven deceases. Seventeen out of them were true failure to rescue that corresponds to two point four %. If we considered the outcome death this is a worrying data because it could be prevented with the reduction of clinical mistakes and/or organisational failure. Another interesting data shown in this slide is the length of stay that increases in dead patients and among them is much more elevated in failure to rescue patients. It seems that there is a clear correlation between length of stay and failure to rescue.