G. Nicotra Gorizia - Trieste

Presentazione sul tema: "G. Nicotra Gorizia - Trieste"— Transcript della presentazione:

1 G. Nicotra Gorizia - Trieste
ANCE Cardiologia Italiana del territorio Ruolo dell’Ecocolordoppler dei tronchi sopra aortici nella definizione del rischio cardiovascolare G. Nicotra Gorizia - Trieste XVIII Congresso Nazionale Chia Laguna (Ca) ottobre 2008

2 Randomized trial of colestherol lowering in 4444 patient with coronary heart disease: the Scandinavian Sinvastatin Heart Study (4S) Lancet 1994; 344: ? Nei trattati: riduzione del colesterolo 38% e del rischio eventi cardiovascolari 31%; morte cardiaca 8%; evento coronarico maggiore 19%. Senza in alcun modo voler ridurre la portata scientifica di uno studio come il 4 S non possiamo non notare che anche nel braccio dei trattati si sono verificate con incidenza non trascurabile morti cardiache ed eventi coronarici maggiori: Evidentemente il controllo del colesterolo in alcuni casi non è stato sufficiente ad impedire la progressione dell’ATS e dei fenomeni patologici ad essa collegati e che probabilmente molti nessi fisiopatologici ancora ci sfuggono.

3 Rischio cardiovascolare Progressione dell’aterosclerosi
Framingham Risk Score Nella pratica clinica quotidiana, per impostare una terapia di prevenzione volta alla riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare ci si può avvalere di diversi strumenti quali il Framingham Risk Score o le carte del rischio. Questi strumenti, tuttavia, pur rappresentando un valido metodo per la determinazione del profilo di rischio cardiovascolare del paziente nel momento in cui si imposta la terapia non si dimostrano altrettanto efficaci ed adeguati per l’uso ripetuto nel tempo per valutare il nuovo livello di rischio dopo un iniziale intervento sui fattori di rischio. Progressione dell’aterosclerosi

4 Stenosi Carotidee Severe
Carotide Interna Certamente invece nessuno avrebbe avuto esitazione nel considerare a rischio elevato di stroke pazienti che fossero venuti alla nostra osservazione con un quadro antomico di questa severità. In alto, a sinistra: il color doppler mostra un’immagine longitudinale di un paziente con una stenosi dell’arteria carotide interna (CI): è evidente significativo restringimento del lume con aumento della velocità di flusso come dimostra il viraggio del colore dal rosso al blu/giallo. In basso, a destra: stenosi severa alla biforcazione- Biforcazione

5 Placca a “Rischio” Placca che determina una stenosi > del
70 % (anche se di ecostruttura omogenea) Placca che determina una stenosi > del 50%, disomogenea o con superficie microulcerata. Placca macro-ulcerata Placca emorragica Quindi, ricordando la definizione di placca cd a rischio, ne deriva che un esame semplice e non invasivo come l’ecocolor doppler dei TSA può fornire delle informazioni immediatamente fruibili e sostanziali nella gestione del paziente a rischio anche immediato. De Fabritiis, Scondotto et al, 1988

6 METODICHE DI IMMAGINE PER VALUTARE LA PROGRESSIONE DELL’ATEROSCLEROSI
1. Coronarografia quantitativa 2. TAC (Calcium Score) 3. Ultrasonografia (IMT-C) 4. RMN 5. Ecografia Intravascolare L’identificazione della progressione della placca aterosclerotica sembra essere il metodo più efficace per predire variazioni del rischio cardiovascolare del singolo paziente. La coronarografia quantitativa era inizialmente considerata la metodica di scelta per la valutazione della progressione della malattia coronarica. Grazie a questa modalità di diagnostica per immagini è stato infatti possibile dimostrare una robusta associazione tra riduzione del volume della placca aterosclerotica e riduzione degli eventi cardiovascolari avversi. Più recentemente, tuttavia, l’attenzione dei ricercatori si è spostata sullo sviluppo e sull’applicazione di nuove tecniche di diagnostica per immagini non invasive sia per lo studio della placca aterosclerotica nei suoi stadi preclinici che per la valutazione dell’efficacia delle strategie terapeutiche antiaterosclerosi. La semplicità e la ripetibilità nel tempo di queste indagini strumentali permette, inoltre, il loro utilizzo come obiettivi finali di trial clinici disegnati per valutare l’efficacia di nuove terapie preventive. Invasiva, alto costo, ripetibilità improponibile 2. (electron beam computed tomography-EBCT), esposizione RX, alto costo 3. Non invasività, non esposizione RX, basso costo 4. Bassa risoluzione, alto costo 5. Invasiva, alto costo, ripetibilità improponibile

7 Intima plus media thickness of the arterial wall:
Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intima plus media thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986; 74: La validazione delle immagini ecocardiografiche e la corrispondenza anatomica con media ed intima si deve ad un gruppo italiano che coordinato dal Prof Renato Paoletti di Milano

8 at the 2005 American Heart Association Meeting
Prediman K. Shah, MD at the 2005 American Heart Association Meeting Nel definire il valore normale dell’IMT va considerata l’età del soggetto: può variare da 0.3 mm a 20 anni a 0.8 mm a 50 anni e valori compresi tra mm, in asssenza di placche, non dovrebbero essere considerati patologici in ottuagenari ed oltre.

9 Veller MG et al. Symposium on Noninvasive Diagnostic Techiniques in vascular Disease. S.Diego 1992
Numerosi studi hanno accertato che : Per uno spessore mioimtimale > 0.8 mm le probabilità di avere placche carotidee ed in altri distretti vascolari è pari al 95,5 %. E’ del 53% per uno spessore compreso tra 0.6 e 0.8 mm e si riduce al 4.5 % per uno spessore < 0.6 mm. Per uno spessore mioimtimale > 0.8 mm le probabilità di avere placche carotidee ed in altri distretti vascolari è pari al 95,5 %. E’ del 53% per uno spessore compreso tra 0.6 e 0.8 mm Si riduce al 4.5 % per uno spessore < 0.6 mm

10 PROGRESSIONE DELL’ATS SECONDO LA CLASSIFICAZIONE DI STARY
Ispessimento Medio-intimale L’ispessimento miointimale patologico va considerato uno stadio precoce dell’aterosclerosi e ne condivide i momenti patogenetici che possono essere ricondotti all’ipotesi lipidica e all’ipotesi del danno endoteliale cronico. Entrambi i meccanismi patogenetici contribuiscono probabilmente allo sviluppo dell’aterosclerosi. Ateroma Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

11 IMT-C Dove effettuare la misura Come effettuarla Cosa misurare
Parete lontana Approccio circonferenziale e longitudinale Telediastole L’uso di due riferimenti anatomici (origine del bulbo carotideo e divisore di flusso) consente di identificare tre segmenti carotidei standardizzati in cui effettuare la misurazione dello spessore medio-intimale. Su alcuni punti le opinioni dei più coincidono. E’ preferibile prendere la misura sulla parte lontana, devono essere valutate sezioni longitudinali e trasversali, òa misura va effettuata in telediastole. Non tutti sono d’accordo se riportare l’IMT massimo o una media di più valori; il nume sempre ro dei punti da considerare varia in quest’ultimo caso da 13 per segmento (carotide comune distale, bulbo, carotide interna) a 100 per segmento con i sistemi automatizzati. Per l’uso clinico è probabilmente sufficiente misurare l’IMT massimo in 3 punti (uno per segmento) Un’accordo che concili le diverse opinioni è auspicabile. IMT massimo Media IMT Numero di misure

12 Variabilità intra ed interosservatore della misura dell’IMT (Stroke 2000;31:2426-2430.)
La variazione tra osservatori riportata in questo studio è inferiore al 10% se si fa riferimento all’IMT massimo: sembrerebbe accettabile per un uso clinico in quanto si tratta di differenze inferiori al decimo di mm. Dello steso ordine la variazione intra osservatore in tempi successivi (due settimane). Ancora più basse sono le variazioni intra ed inter osservatore utilizzando l’IMT medio.

13 Variazione dell’IMT in rapporto al numero di fattori di rischio presenti e correlazione con i diversi fattori Lo spessore dell’IMT medio e massimo mostrano di correlare con il numero di fattori di rischio presenti. Altamente significativa risulta l a correlazione con la pressione arteriosa sistolica (PAS) e con il colesterolo HDL (correlazione inversa). Va notata la non significatività della correlazione con il Body Max Index e la ridotta (P<0.05) correlazione con la glicemia. (Stroke 2000;31: )

14 Visceral Adipose Tissue, a Potential Risk Factor for Carotid Atherosclerosis (Stroke. 2007;38: ) La presenza di grasso viscerale misurato con TAC mostra di correlare invece con lo spessore medio-intimale sia nell’uomo che nella donna. Mean IMT by VAT area tertiles for men (gray bars) and women (black bars). *P0.05, †P0.001 compared with tertile 1. ‡P0.005 compared with tertile 2.

15 Int J Obes (Lond). 2007 Sep;31(9):1406-11.
Association of waist and hip circumference with 12-year progression of carotid intima-media thickness in elderly women Int J Obes (Lond) Sep;31(9): Interessante sembra l’osservazione che, in una popolazione femminile anziana, l’aumento maggiore di IMT nel tempo si abbia nel gruppo con circonferenza della vita aumentata e normale ciconferenza dei fianchi ribadendo l’importanza dell’obesità addominale e del grasso viscerale. Increase in carotid IMT according to baseline waist and hip circumference adjusted for age, smoking, systolic blood pressure, LDL and HDL cholesterol and blood glucose. Waist and hip circumferences were dichotomized at mean.

16 Finnish Study (J Intern Med. 1991;229:225-231)
Studi di popolazione che hanno dimostrato il valore prognostico dello spessore intima-media per futuri eventi cardiovascolari e cerebrovascolari Finnish Study (J Intern Med. 1991;229: ) ARIC Study (Stroke 1995; 26: ) Rotterdam Study (Circ 1997;96: ) Cardiovascular Health Study (N Engl J Med. 1999;340:14 –22) Carotid Atherosclerosis Prevention Study - CAPS (Stroke. 2006;37:87–92)

17 Circulation.2007;115: ) Il modo differente di delimitare anche i segmenti carotidei nei vari studi, è solo una delle tante differenze dei protocolli: è comprensibile che i risultati non siano facilmente confrontabili.

18 Prediction of Clinical Cardiovascular Events With Carotid Intima-Media ThicknessA Systematic Review and Meta-Analysis Matthias W. Lorenz, MD; et al. (Circulation.2007;115: ) By means of meta-analysis techniques we obtained robust age and sex-adjusted risk estimates. For an absolute carotid IMT difference of 0.1 mm, the future risk of MI increases by 10% to 15%, and the stroke risk increases by 13% to 18%. The risk for both end points decreased with the number of adjustments for risk factors. Una recente metanalisi ha comunque permesso di arrivare alle conclusioni che, in estrema sintesi, vengono riportate nella diapositiva 8 studi di popolazione, soggetti

19 The Rotterdam Study: the Role of Lumen Diameter
Le dimensioni del lume della CC di dx correla positivamente con il rischio d’infarto (HR 1.15 [95% CI, 1.06 to1.24]) Un lume più largo in diastole potrebbe riflettere una minore intrinseca elacistà della parete del vaso e perciò un vaso più rigido che potrebbe spiegare l’associazione positiva con il rischio di infarto coronarico. The Smart study (Eur Heart J 2006;27: ) ha fornito risultati simili. Stroke. 2005;36:

20 Hazard Ratio* of Mortality Risk in Relation to Carotid Plaques Adjusted for Age
Score ** Pazienti Eventi HR* 60 4 1.0 1 - 2 98 16 2.89 ( ) 3 - 4 90 2.91 ( ) 5 - 6 75 23 4.89 ( ) 7 - 12 42 11 4.53 ( ) >/= 1 bil. 220 52 2.0 ( ) > /= 1 337 66 3.48 ( ) . ** N. di placche E’ stato dimostrato in una popolazione anziana (uomini) che il numero di placche è un forte predittore indipendente di mortalità cardiovascolare per qualsiasi causa. Si può constatare nella diapositiva che la presenza da 5 a 12 placche comporta un aumento del rischio di 4-5 volte. Circulation 2004;110; ; 2004

21 Trial clinici d’intervento farmacologico
studio CLAS: colestipol-niacina studio ACAPS: lovastatina/placebo studioASAP: atorvastatina/simvastatina studio BCAPS: metoprololo/placebo Studio METEOR: rosuvastatina/placebo studio CLAS*, 188 maschi con precedente by-pass aorto-coronarico trattati con colestipol-niacina; studio ACAPS, 919 soggetti asintomatici trattati con lovastatina/placebo, studio ASAP di comparazione atorvastatina/simvastatina, Studio BCAPS con metoprololoCR /placebo + terapia abituale. Sono alcuni degli studi d’intervento che hanno valutato gli effetti di diverse categorie di farmaci sullo spessore medio-intimale

22 Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomised, double-blind trial P<0.0001 Modificazioni dello spessore medio-intimale (IMT) in differenti segmenti delle arterie carotidi dopo 1-2 anni di trattamento con simvastatina (S) o atorvastatina (A). Le misure venivano prese sulla parete posteriore ed anteriore da entrambi i lati a livello dell carotide comune (CC), del bulbo (Bul) e della carotide interna (CI). Overall=media di tutti i segmenti. La barra verticale indica la deviazione standard (SD) Interpretatione Questi risultati dimostrano che una riduzione aggressiva del colesterolo LDL con atorvastatina comporta la riduzione dello spessore medio-intimale in pazienti con ipercolesterolemia familiare mentre la terapia convezionale con Simvastina non otteneva risultati analoghi. Lancet 2001; 357: 577–81

23 METEOR P<0.001 JAMA, March 28, 2007—Vol 297, N. 12
L’intervento con 40 mg di rosuvastatina in una popolazione di adulti di media età (984 pz, età media 57 anni) con un rischio inferiore al 10% e evidenza di aterosclerosi subclinica comporta una riduzione statisticamente significativa della velocità di progressione dell’IMT massimo in confronto ai controlli. in un periodo di due anni. JAMA, March 28, 2007—Vol 297, N. 12

24 BCAPS - Beta-Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque Study
(Circulation. 2001;103: ) L’aggiunta di una dose modesta di Metoprololo (25 mg) a Fluvastatina 40 mg, in una popolazione di soggetti asintomatici con placche carotidee, riduce la progressione dell’ispessimento mio-intimale nei trattati rispetto al gruppo placebo (solo Fluvastatina). Viene segnalata anche una riduzione di eventi (infarto miocardico ed ictus). In BCAPS, Seloken ZOK 25 mg once daily significantly reduced plaque thickness during follow-up (measured as maximum intima media thickness in the carotid bulb at 18 and 36 months) 52

25 (Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(12A):25H-29H.)
ELVA – Effect of Long-term treatment of metoprolol CR/XL on surrogate Variables for Atherosclerotic disease (Am J Cardiol Jun 19;91(12A):25H-29H.) Lo studio dimostra una riduzione della progressione dello spessore medio-intimale nel gruppo trattato con metoprolo 100 mg + statina che non si ottiene nei pazienti trattati solo con statina dopo un follow up di tre anni. The ELVA study with Seloken ZOK 100 mg once daily provides the first clinical data from patients with hypercholesterolaemia to show an antiatherosclerotic effect of beta-blockade as additional therapy to statins.

26 Carotid intima-media thickness and antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke Jul;37(7): Nella prevenzione dell’ispessimento medio-intimale carotideo a parità d’effetto ipotensivo i Calcio Antagonisti sono più efficaci degli ACE I che a loro volta sono più efficaci del placebo o da nessun trattamento, ma non più dei diuretici e dei beta bloccanti. Uno studio di metanalisi (22 trials, 9138 pts) degli studi d’ntervento più rappresentativi ha permesso di arrivare alle conclusioni sintetizzate nell diapositiva.

27 A One-Year Study of the Antiatherosclerotic Effect of the Angiotensin-II Receptor Blocker Losartan in Hypertensive Patients L’effetto antiaterosclerotico di losartan risultava paragonabile a quello degli ACE inibitori in una popolazione di ipertesi (50 pz) valutati allìinizio dello studio e dopo un anno. . (Int Heart J 2008; 49: )

28 CONCLUSIONI L ’aumento dello spessore mio-intimale carotideo e la presenza di placche sono predittivi di aterosclerosi in altri distretti vascolari e di eventi avversi. I farmaci hanno dimostrato di poter influire favorevolmente sulla progressione del processo patologico. L’ecocolordoppler delle carotidi è un modo semplice ed affidabile per monitorare il singolo paziente

29 Consentitemi una annotazione finale:
Non dimentichiamo che la nostra conoscenza non va molto oltre la superficie dell’universo dei fenomeni biologici ed il bicchiere è mezzo pieno di alcune certezze, molte ipotesi fisiopatologiche e tante speranze. Teniamone conto nel curare i nostri pazienti.