Indicazioni alla VMD. La ventilazione meccanica a lungo termine (VMD) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado.

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1 Indicazioni alla VMD

2 La ventilazione meccanica a lungo termine (VMD) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado di sostenere un’adeguata ventilazione alveolare.

3 THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE: IMPROVE SURVIVAL IMPROVE QUALITY OF LIFE REDUCE THE IMPACT OF DISEASE (POTENTIALLY) REDUCE COSTS

4 VMD e PATOLOGIE La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:  Malattie Neuromuscolari  Deformità della cassa toracica  Sindr. da ipoventilazione centrale o ipoventilazione da obesità  Apnee ostruttive del sonno e fallimento della CPAP nasale  BPCO grave con ipercapnia e/o desaturazioni notturne

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6 ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001 PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT, WEANED OR REMAINED UNDER MV (n=5 RCT trials in 1469 patients)

7 INDICAZIONI ALLA VMD Patologia restrittiva della parete toracica e mal. Neuromuscolari Pochi RCTs valutano la VMD MA l’esperienza clinica suggerisce che la VMD a lungo termine è inevitabile in caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare Razionale:

8 NEUROMUSCULAR DISEASES AND CHRONIC HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE Progressive respiratory muscle weakness Mechanical impairment of lung parenchima and rib cage Sleep-related respiratory disturbancies Impaired cough reflex and efficacy

9 LTMV in hypoventilation from RTD (Metanalysis based on 4 RCTs) (from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue 2. 2000; Oxford) RESULTS Reversal of day-time related symptoms Risk of no improvement -0.417 in favor of LTMV Reversal of day-time hypercapnia Risk of no improvement -0.635 in favor of LTMV One-year mortality Risk of no improvement -0.259 in favor of LTMV

10 Thorax 1998

11 LINEA RACCOMANDAZIONE In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione alveolare e che possano essere corrette, l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle seguenti condizioni:  PaCO 2 > 45 mmHg  PaO 2 < 60 mmHg  CV < 20- 30 % del pred ( < 1.0 L)  Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA In condizioni di veglia e stabilità clinica (Malattie restrittive) ACCP Consensus 1998 e 1999

12 LINEA RACCOMANDAZIONE  MIP < 30 cmH 2 O  CV orto-clino > 25 %  Tachipnea: f > 27 atti/min Parametri secondari accessori (Malattie restrittive)

13 LINEA RACCOMANDAZIONE Episodio di IRA ipercapnica NPPV VM x via tracheostomica Peggioramento ventilatorio e della debolezza bulbare NB: una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali (Malattie restrittive)

14 BPCO INDICAZIONI ALLA VMD Razionale: L’O 2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta a BPCO L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio mettendo a riposo i muscoli respiratori

15 (from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: 188-193)

16 During NIMV, PaCO2 decreased progressively, concomitantly with a slow deep pattern of breathing, a proportional increase in FEV1, FVC and significant reductions of P0.1 and P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a mean of 76 m after NIMV, …. Authors conclude that noninvasive mechanical ventilation has significant and sustained clinical impact in stable hypercapnic COPD.

17 Eur Respir J 2002 LTOT NPPV Score change from baseline LTOT NPPV * * PaCO 2 on oxygen * * MRC dyspnea

18 SURVIVAL months NPPV LTOT

19 La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazienti ipercapnici puo’ determinare: - stabilizazione della capnia (B) - riduzione della sintomatologia ( B ) - miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma non della sopravvivenza) (B) UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA

20 ITT - HR 0.63 (95% CI 0.40-0.99); p=0.045 PP - HR 0.57 (95% CI 0.33-0.96); p=0.036

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22 Cost variables Total Group LTOTNNV DRUGS N 774235 Mean 2.36 SD 0.660.67 Median (50%) 2.292.332.25 HOSPITAL STAY N 774235 Mean 10.5712.508.25 SD 16.5520.2810.29 Median (50%) 4.528.254.20 OXYGEN N 774235 Mean 6.56 SD 0.00 Median (50%) 6.56 Sub Total N 774235 Mean 19.4921.4217.17 SD 16.6420.3810.41 Median (50%) 13.8917.1412.77

23 … tested the hypothesis that nIPPV aimed at normalizing PaCO2 (IPS=29±3 cmH2O) will reduce PaCO2 during subsequent spontaneous breathing …

24 Patient = 195, HP-NIV= 102, CTRL= 93 NIV group was targeted to achieve a PaCO2<48 mmHg

25 KEY POINTS 1. No association between NIPPV and improvement of survival 2. Statistical reduction of hospitalisation for decompensation 3. Improvement of quality of life scales 4. Acceptable compliance under NIPPV

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28 Retrospective analysis in 166 AECOPD (78 with NPPV post-discharge)

29 LINEA RACCOMANDAZIONE Non esistono al momento attuale studi basati sull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione. L’uso della NPPV può essere giustificato in paz. BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna

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31 RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE Position paper joitly by AIPO and SIMRI (Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)