Ospedale Renzetti, Lanciano (CH)

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1 Ospedale Renzetti, Lanciano (CH)
Focus sul Carcinoma della Mammella: Ruolo delle Antracicline Chieti 11 Dicembre 2012 Casi clinici Samantha Forciniti, Antonello Nuzzo, Oncologia Medica Ospedale Renzetti, Lanciano (CH)

2 Caso clinico 1 (I) Generalità: Donna di anni 64,
Casalinga, coniugata, 2 figli. Menarca a 14 anni. In menopausa dall’età di 56 anni. Non familiarità oncologica. Comorbidità: ipertensione lieve non trattata farmacologicamente.

3 Caso clinico 1 (II) Settembre 2012: autorilievo nodulo mammella dx
 05/10/12: Mammografia: nel QII mammella dx nodulo a margini irregolari e spiculati come da lesione eteroproliferativa che determina retrazione della cute e del capezzolo. Ecografia: nodulo disomogeneo  35x31 mm, prevalentemente ipoecogeno, spiculato. Adenopatie ascellari omolaterali.

4 Caso clinico 1 (III) 05/10/12: Visita senologica:
neoformazione duro-lignea QII mammella dx con retrazione cutanea dell’areola e del capezzolo. Ecografia di completamento: lesione ipoecogena a margini frastagliati,  ca. 4 cm, vascolarizzata. Linfonodi dubbi in ascella omolaterale.

5 Caso clinico 1 (IV) 08/10/12: tru cut su nodulo mammario dx:
Carcinoma duttale infiltrante, G2, RE 98%, RPG 98%, MIB1 5%, Hercept-test neg. Agoaspirato su linfonodo dubbio in ascella omolaterale: Negativo per cellule maligne.

6 Caso clinico 1 (V) 22/10/12: Decisione Gruppo Interdisciplinare Cure Oncologiche mammella: Chemioterapia (CT) preoperatoria 26/10/12: Accesso c/o il nostro Ambulatorio: proposta CT con AC x 4 cicli Taxotere 100 x 4 cicli previo completamento stadiazione (TC total body e scintigrafia ossea) ed es. ecocardiografico.

7 Caso clinico 1 (VI) 07/11/12: Accesso c/o il nostro D.H. per trattamento. Esami di stadiazione negativi per lesioni ripetitive. All’ecocardiogramma lieve riduzione della FEVS (49%) + sclerosi mitro-aortica. Richiediamo ECG e visita cardiologica: consigliata terapia anti-ipertensiva con ACE-inibitore. Apparentemente non correlazione tra la ridotta FEVS e la lieve ipertensione.

8 Cosa fare? Caso clinico 1 (VII)
Ripetere l’esame? (variabilità tra operatori) Sostituire adriamicina con epirubicina? (dose cumulativa per tossicità cardiaca differente) Altro?

9 Caso clinico 1 (VIII) Discussione collegiale:
ci chiediamo se non sia rischioso utilizzare Adriamicina o Epirubicina in questo caso. Discutiamo con i farmacisti della nostra ASL.

10 Caso clinico 1 (IX) Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato liposomiale + CTX q21 x 4 cicli in considerazione di: - malattia localmente avanzata; - rischio di accentuazione del danno cardiaco con antracicline classiche; - richiesta di estensione di indicazione per usi consolidati presente nel prontuario farmaceutico regionale.

11 PTR aggiornato al 11/7/12 DOXORUBICINA CITRATO LIPOSOMIALE CLORIDRATO e DOXORUBICINA PEGHILATA Utilizzo esteso…. al carcinoma della mammella inizialmente non operabile o metastatico all'esordio….. Estensione di indicazione relativa ad usi consolidati. Vedi All.3, Legge 648/96. L'utilizzo è particolarmente indicato nei pazienti  con elevato rischio cardiologico. 

12 Caso clinico 1 (X) 14/11/12: La paziente esegue il 1° ciclo di chemioterapia con doxorubicina liposomiale + ciclofosfamide con ottima tolleranza. Prevediamo un nuovo controllo ecocardiografico dopo 3 cicli.

13 Caso clinico 2 (I) Generalità: Donna di anni 74,
Commerciante, coniugata, 2 figli. Menarca ad 11 anni. In menopausa dall’età di 50 anni. Non familiarità oncologica. Comorbidità: diabete mellito tipo II in trattamento con antidiabetici orali.

14 Caso clinico 2 (II) Febbraio 1988:
Mastectomia radicale sin. sec Halsted per Ca. duttale infiltrante RO +. Metastasi in 1/14 linfonodi ascellari esaminati. Seguono chemioterapia sec. schema CMF classico per 6 mesi e successiva terapia ormonale con Tamoxifene 20 mg/die per 5 aa.

15 Caso clinico 2 (III) Ottobre 2005:
esegue per dolore TC rachide L-S: lesione litica di L5 (unica sede di malattia). 0309 Novembre 2005: RT su L3-S2 (20 Gy tot.). Intraprende Anastrozolo.

16 Caso clinico 2 (IV) Settembre 2006: comparsa di adenopatia in sovraclaveare sin. Ottobre 2006: TC torace-addome s/c mdc: a livello mediastinico numerose tumefazioni linfonodali Ø max 2.5 cm; a livello retroperitoneale alcune tumefazioni linfonodali, soprattutto in sede paraortica sin, Ø max 1.6 cm.

17 Caso clinico 2 (V) Novembre 2006:
Biopsia linfonodo sovraclaveare: Ca. poco differenziato compatibile con origine mammaria. ER+ 80%, PgR -, Ki 67 10%, Herceptest 2+, FISH test per erbB2 neg. passa ad Exemestane.

18 Caso clinico 2 (VI) Passa a Fulvestrant 250 1 fl i.m. mensile.
 Giugno 2007: TC torace-addome s/c mdc.: PD linfonodale retroperitoneale. Passa a Fulvestrant fl i.m. mensile. Dicembre 2007: TC torace-addome s/c mdc con finestra ossea su rachide L-S: sostanziale SD. Prosegue Fulvestrant.

19 Caso clinico 2 (VII) Marzo 2008: TC torace-addome:
PD linfonodale a livello addominale. Sospende Fulvestrant. Si propone chemioterapia sistemica. Marzo  Giugno 2008: effettua 3 cicli di chemioterapia con Docetaxel sett (6/8 al I ciclo e poi 3/4).

20 Caso clinico 2 (VIII) 01 Luglio 2008: TC torace-addome: Netta PD linfonodale a livello addominale. Quadro toracico e sovraclaveare sin invariato. 18 Luglio 2008: per ricaratterizzare la malattia esegue, su nostra indicazione, laparotomia diagnostica con asportazione di linfonodo preaortico. E.I.: infiltrazione da carcinoma scarsamente differenziato CK 7+ CK 20-, p53 70%, RE+ 40 %, RPg neg., Herceptest 3+

21 Caso clinico 2 (IX) Agosto 2008: ecocardiogramma: FEVS 56%
Dal Settembre 2008 al Settembre 2009 esegue 48 somministrazioni di Trastuzumab-Vinorelbina sett. ottenendo RP. Dal 10 Settembre 2009 fino al Dicembre 2010 prosegue con solo Trastuzumab (settimanale fino al 01/10/09 poi trisettimanale) con stabilità di malattia. Ecocardiogrammi periodici con FEVS sempre nei limiti della norma.

22 Caso clinico 2 (X) Gennaio 2011: TC total body: progressione mediastinica di malattia.

23 Cosa fare? Caso clinico 2 (XI)
Herceptin + taxano? (precedente risposta mantenuta per circa 1 anno) Lapatinib-Capecitabina? (pz esposta a taxani ma non antracicline) Antracicline classiche? (pz anziana già esposta a Trastuzumab) Altro?

24 Caso clinico 2 (XII) in considerazione di: - età
 Proponiamo: trattamento con doxorubicina cloridrato liposomiale peghilata in considerazione di: - età - precedente trattamento potenzialmente cardiotossico con trastuzumab. - assenza di esposizione ad antracicline neppure in fase adiuvante - nell’idea di riservare un trattamento con Lapatinib- Capecitabina a successiva PD.

25 Caso clinico 2 (XIII) Fino al Giugno 2011 la pz. effettua 6 cicli di terapia patendo PPE G2 con necessità di riduzione di dosi a partire dal 3° ciclo. Ottiene stabilità di malattia che mantiene sino a Marzo 2012. Febbraio 2012: ecocardiogramma: FE 66%.

26 Caso clinico 2 (XIV) Marzo 2012: TC cranio-torace-addome: PD linfonodale mediastinica. Proponiamo pertanto trattamento con Lapatinib-Capecitabina.

27 Caso clinico 2 (XV) La paziente esegue il trattamento fino a luglio 2012 quando si manifestano ipertransaminasemia G2 ed iperbilirubinemia G2. 19 luglio 2012: TC torace-addome: obiettività linfonodale mediastinica migliorata; per il resto stabilità di malattia; assenza di secondarismi epatici. Markers epatitici ed autoanticorpi: negativi.

28 Caso clinico 2 (XVI)  23 agosto 2012: persiste ipertransaminasemia ed iperbilirubinemia G2 nonostante l’interruzione del trattamento. Ripetiamo su consiglio dei nostri gastro-enterologi markers epatitici ed autoanticorpi: ANA ed ASMA +.

29 Caso clinico 2 (XVII) Settembre 2012: ricovero c/o reparto internistico e terapia steroidea ad alte dosi con risoluzione del quadro clinico-laboratoristico. Ottobre 2012: TC torace-addome: stabilità di malattia. Programma: a progressione pensiamo di riprendere trastuzumab-paclitaxel.

30 Grazie per l’attenzione!
Focus sul Carcinoma della Mammella: Ruolo delle Antracicline Chieti 11 Dicembre 2012 Grazie per l’attenzione!

31 ETEROGENEITA’ TUMORALE HER2

32 DISCORDANZA HER2 Range: 0% - 28.6%. Media: 7.7% Recidive Metastasi
Rec. / Meta. Shimizu 2000 0% Tanner 2001 Gancberg 2002 7% Vincent-Salomon 4,5% Edgerton 2003 20% Regiting 2004 9,7% Gong 2005 6% Zidan 2005 14% Tapia 2007 3% Santinelli 2008 13,3% 28,6% Simmons 2009 8% Broom 2009 5,5% Liedtke 2009 13,6% Idirisinghe 2010 2% Locatelli 2010 13,9%* Amir 2010 5,4%

33 Studi comparativi su metastasi multiple
Eterogeneita’ di HER2 in differenti siti metastatici in 3/16 (19%) pazienti Gancberg et al. Annals of Oncology 2002 Omogeneita’ di ER, PR, HER2 in differenti siti metastatici in 10 pazienti Wu et al. Clin Cancer Res 2008

34 DISCORDANZA HER2 ICH / SISH
IHC Neg SISH Pos IHC Pos SISH Neg

35 Discordanza Core vs Specimen
HER-2 Burge 2006 4% Wood 2007 13,4% Sutela 2008 7% Arnedos 2009 1,2 Park 2009 13,5% Tamaki 2010 10,7% Lebeau 2010 13,3% Valore Medio 9%

36 Shift HER-2 molto raro: < 1% (LR: 1.1%; DM: 0%)
“Comparison of hormonal receptor and HER-2 status between breast primary tumours and relapsing tumours: clinical implication of progesterone receptor loss.” Bogina et al Virchows Archives 2011 Shift HER-2 molto raro: < 1% (LR: 1.1%; DM: 0%) - Utile tipizzazione con doppia metodica IHC – ISH (4 casi discordanti) Shift ER infrequente: 6.1% (LR: 5.5%; DM: 8%) Shift PR frequente: 21.4% (LR: 15.5%; DM 32%) Perdita di PR influenzata da terapia