Il trattamento del ca mammario è multidisciplinare, ma . . .

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2 Il trattamento del ca mammario è multidisciplinare, ma . . .
… il chirurgo spesso è il primo professionista che la donna incontra e gioca tutt’ora un “PIVOTAL ROLE” per indirizzare la diagnosi e la terapia successiva

3 Le decisioni cliniche sono prese in considerazione della clinica, dello stato patologico e della biologia del tumore, che il chirurgo deve conoscere per le giuste scelte terapeutiche.

4 DIAGNOSI PRE-OPERATORIA
Ormai è sempre più necessaria la microistologia completa Raramente solo citologia ed esame istologico estemporaneo

5 AMPLIFICAZIONI HERb2 25-30 % dei tumori Tumori più aggressivi
Più corta disease-free ed overall survival Più alta frequenza di fattori negativi (tumori più grandi, positività dei linfonodi, alto grado di proliferazione)

6 TUMORI HERb-2 POSITIVI Tumori multifocali Maggior numero di N+
Maggior numero di metastasi in tumori <1 cm

7 DIAGNOSI IMAGING: mammografia ecografia RMN
MICROISTOLOGIA PRE-OPERATORIA: (immunoistochimica, SISH) Informazioni necessarie per eventuale chemioterapia neoadiuvante

8 CHIRURGIA CONSERVATIVA E RECIDIVE
Stato dei margini Grading Multifocalità Invasione linfovascolare Stato dei recettori HERb2 Età

9 CHIRUGIA CONSERVATIVA ED ANATOMIA PATOLOGICA
Ampie escissioni chirurgiche Stretta correlazione tra imaging ed istologia Macrosezioni anatomo-patologiche

10 CHIRURGIA CONSERVATIVA
POSSIBILE MA… Accurato studio pre-operatorio Accurato esame istologico LINFONODO SENTINELLA Assoluta certezza della negatività pre-operatoria (ecografia, RMN, citologia)

11 HERb2 E DCIS Molti Ca in situ sono HERb2 +.
È in corso il National Surgical Adiuvant Breast and Bowel Program Trial per valutare l’utilità del Trastuzumab (NSABPB-43) È possibile una sinergia con la radioterapia

12 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E CHIRURGIA
Dal punto di vista del chirurgo lo scopo principale è rendere operabili pazienti con malattia avanzata aumentare i tassi di chirurgia conservativa.

13 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE ED HERb2
CALGB-40601 M.D. Anderson Cancer Center NOAH “GepaQuattro” Trial

14 M.D. Anderson Cancer Center
RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA CHT CHT + 26% TRASTUZUMAB 65,2% Nei tumori avanzati non c’è differenza significativa sulla chirurgia

15 NOAH STUDY CHT + TRASTUZUMAB CHT TOTALE PAZIENTI 115 (100%) 113 (100%)
RISPOSTA CLINICA 102 (89%) 87 (77%) pCR 50 (43%) 26 (23%) ptCR 45 (39%) 23 (20%)

16 NOAH E CHIRURGIA PAZIENTI OPERATE
TRASTUZUMAB + CHT CHT TOTALE PAZIENTI 86 (100%) 88 (100%) RISPOSTA CLINICA 89 (93%) 74 (84%) pCR 50 (52%) 26 (30%) ptCR 45 (47%) 23 (26%)

17 NOAH STUDY TRASTUZUMAB + CHT CHT TOTALE PAZIENTI 115 (100%) 113 (100%)
CHIRURGIA 96 (8%) 88 (78%) CHIRURGIA CONSERVATIVA 22 (23%) 11 (13%) MASTECTOMIA 74 (77%) 17 (88%) NON OPERABILI 10 (7%) 12 (11%) Chirurgia conservativa p=0,07

18 CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E TRASTUZUMAB: CASISTICA PERSONALE
Dal maggio 2003 al febbraio 2011: 58 pazienti Età media 46,7 anni (24-68 aa) Istotipo: ca duttale infiltrante paz (70,6%) ca lobulare infiltrante paz (10,3%) ca duttulo-lobulare/ tubulo-lobulare paz (18,9%)

19 ESPRESSIONE RECETTORIALE PRE-TRATTAMENTO
Recettori estrogenici: positivi: 33 paz (56,8%) negativi: 25 paz (43,1%) Recettori progestinici: positivi: 21 paz (36,2%) negativi: 37 paz (63,7%) Ki 67 pre-trattamento: superiore al 60: paz (10,3%) tra 30 e 60: paz (18,9%) inferiore a 30: paz (68,9%) Grading pre-trattameno: G1: 17 paz (29,7%) G2: 31 paz (53,4%) G3: 10 paz (17,2%) HERb2 3+: espresso in tutte le pazienti trattate

20 Schemi di terapia neoadiuvante: tutti gli schemi contengono Herceptin.
Risposta patologica: risposta completa paz (42%) risposta parziale paz (50%) minima residua (<0,5 cm) paz (5,5%) stabilità di malattia paz (1,8%)

21 Tipologia di intervento chirurgico effettuato (54 paz trattate su 58)
Quadrantectomia: 23 paz (42%) Mastectomia: 18 paz (33%) Segmentectomia: 13 paz (24%)

22 CONCLUSIONI NEOADIUVANTE
La combinazione chemioterapia + trastuzumab aumenta il tasso di operabilità e di chirurgia conservativa con buon controllo locale.

23 CONCLUSIONI IL RUOLO DEL CHIRURGO E’ FONDAMENTALE NELL’INDIRIZZO DELLA TERAPIA E NON PUO’ FARE A MENO DELLO STUDIO COMPLETO PRE-OPERATORIO.