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Fellow up 2009 Roma, 19 febbraio 2009 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste O SPEDALI R IUNITI DI T RIESTE
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La dimensione del problema …
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La dimensione del problema …
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Cancro della mammella metastatico
Terapia a finalita’ palliativa Atteggiamento aggressivo inutile
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Cancro della mammella metastatico
! Miglioramento terapeutico sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)
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Cancro della mammella metastatico
! Miglioramento terapeutico sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)
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Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica
QUINDI … oltre l’informazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?
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QUANDO la chirurgia può dare altro? Le indicazioni
Il sito della metastasi La paziente
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Quindi, se operare … Chi Quando Come
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Il sito Le metastasi epatiche
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Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) 50% delle pazienti con malattia avanzata 15% dei casi di nuova diagnosi
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Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Storia naturale 3-8 mesi Sopravvivenza mediana con CT sistemica mesi Occasionali sopravvivenze > 5 anni
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Metastasi epatiche da carcinoma mammario
(Singletary, 2003) Prognosi severa Malattia extraepatica Condizioni generali compromesse Risposta variabile alla terapia sistemica
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Metastasi epatiche da carcinoma mammario
Sede unica di malattia 4-5% casi … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!
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Resezioni epatiche per meta da ca mammella
Autore N Trattamento Sopravvivenza Median 5-aa 10-aa Pocard 2001 65 CHIR/CT NS 46 Selzner 2000 17 24 22 Raab 1998 35 CHIR/CT) 42 Schneebaum 1994 6 D’ Annibale 2005 18 32 30 Yoshimoto 2000 34 Elias 1995 54 50 Singletary 2003 21 CHIRy/RFA/CT 40 55 (3-aa)
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Le indicazioni Ann. Surg. 244 (4): 524, 2006
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Resezioni epatiche per meta non colorettali (1984-2005, 41 Ospedali Francesi)
Casi 454 230 206 148 126 84 50 157 MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro
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Chi operare ? La paziente ASA 1 – 2 ! Performance status
! Comorbidità e funzionalita’ epatica ! Performance status Dopo cht e/ormonoterapia (Assenza malattia extraepatica) …
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Chi operare ? La paziente Valutazione i.o.
Malattia extraepatica intraperitoneale Linfonodi peduncolo epatico LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
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Come operare ?
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Come operare ? Entità exeresi numero e sede unica multipla unilobare
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Come operare ?
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Come operare ? margine di sezione adeguato (R0-R1)
Resezione tipica (minore, maggiore) Resezione atipica
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… in definitiva (Adam, 2006)
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Quali risultati immediati?
M.O. 0-2,3% Morbilità (6-14%) Aspecifica Specifica (Adam, 2006)
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Quali risultati a distanza. (Adam e coll. Ann. Surg
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Quali risultati a distanza. (Adam e coll. Ann. Surg
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I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006)
Ripresa di malattia (69%, 10 m.) Fegato 47%*, Extraepatica 15% * Redo surgery 42% Sopravv. mediana Globale 32 m, 37% a 5 aa Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa
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Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg
Analisi univariata DFI < 12 m., > 24 m. Malattia extraepatica Risposta CT preop. Margini di sezione (R0-R1 vs R2) Eta’
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Quali i fattori prognostici significativi. (Adam e coll. Ann. Surg
Modello prognostico Score 0-3 Sopravv. a 5aa 46% Score 4-6 Sopravv a 5 aa 33% Score > 6 Sopravv. A 5 aa 2%
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Quali i fattori prognostici NEGATIVI. (Adam e coll. Ann. Surg
Analisi multivariata Non risposta CT (p=0.008) R2 (p=0.0001) Redo surgery (p=0.01)
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Esistono altri fattori prognostici significativi?
LN + N^ Meta ER, PR, Her2 Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)
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Alternative alla resezione epatica ? RADIOFREQUENZA
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Radiofrequenza Paz. non resecabili e/o non operabili Percutanea
Videolaparoscopica (laparotomica) Esclusione siti extraepatici Eco i.o. ! “Test-of-time” (Livraghi, 2002)
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Chirurgia: esiste allora un reale beneficio?
quanto e’ legato alla terapia medica? qual’e’ la quota di pazienti che se ne può giovare? 1994 – 2004 (Adam, 2006) 248 paz. valutati 60 RESECATI (24%)
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E allora … (Ann. Surg. 244(6): 897, 2006)
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(Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)
SI Efficace trattamento “adiuvante” > sopravvivenza “Hepatic resection for liver metastases as part of the oncosurgical treatment of metastatic breast cancer” (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)
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SE DFI lungo Risposta CT RO contenuto e bassa morbilità
(EPA, ormonodipendente)
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Il sito Le metastasi polmonari
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Le metastasi polmonari
(Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002) 60-75% Isolate nel 10-20% Sopravvivenza a 5aa < 30% Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS
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M.O. 0-6% Morbilita’ 8% (Plancard, 2003)
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Chirurgia delle metastasi polmonari Le indicazioni
! Comorbidità Performance status ! Riserva polmonare p.o. Quando ! DFI
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Le indicazioni Come Toracotomia VATS (Corballo, 2008) (Radiofrequenza)
Resezione atipica (Radiofrequenza)
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Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: , 2002)
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I risultati
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I risultati
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I risultati
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I risultati
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Classi di rischio I: R0, DFI > 36 m, unica
II: R0, DFI < 36 m. o multiple III: R0, DFI < 36 m. e multiple IV: R1-2
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I risultati
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(Cancer, 100(1):28-35, 2004)
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I risultati
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I risultati (Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)
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Modello di rischio DFS 36 mesi Diametro 2 cm
(Plancard, 2004) DFS 36 mesi Diametro 2 cm Alto rischio Basso rischio
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I risultati
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Modello di rischio Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74%
(Plancard, 2004) ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% Sopr. a 10 aa 21% 42%
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Chirurgia delle metastasi polmonari
Sopravvivenza migliore* perche’ Malattia più limitata? Migliore performance status? * sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)
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Chirurgia delle metastasi polmonari
! DD con ca primitivo Noduli multipli 75% meta Nodulo singolo 50% ca, 20% B, 30% meta
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Come fare per la DD? DFI Diagnostica strumentale TC ?, RNM ?, PET ?
FNAB VATS (Toracotomia)
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Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): 47 casi M.O. 0, morbilita’ 5,8% Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m. Significativi RE+ vs RE-: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002) Her2 (p= 0.037)
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Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated
Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): CONCLUSIONI ! Prima linea CT e/o ormonoterapia Chirurgia: livello evidenza basso Accurata selezione pazienti ! DD con tumore primitivo
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“ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival
“ … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patient’s survival.” (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)
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Cancro della mammella metastatico Ruolo della chirurgia Conclusioni
Ulteriore opzione terapeutica Terapia “personalizzata” Integrazione multidisciplinare Adeguata selezione paziente
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