Contraccezione, intercezione, contragestazione, sterilizzazione

Presentazione sul tema: "Contraccezione, intercezione, contragestazione, sterilizzazione"— Transcript della presentazione:

1 Contraccezione, intercezione, contragestazione, sterilizzazione
ASL Salerno 1 in collaborazione con Centro Diocesano di Cultura Bioetica (Nocera-Sarno) Corso ECM: Bioetica, sessualità e procreazione umana II giornata – Sessualità e procreazione umana Sala Convegni Ospedale “Umberto I”, Nocera Inferiore (SA) Contraccezione, intercezione, contragestazione, sterilizzazione Dario Sacchini MD PhD Facoltà di Medicina e Chirurgia “Agostino Gemelli” Istituto di Bioetica Università Cattolica S. Cuore - Roma

2 Riferimento al “guardarsi in faccia” durante l’atto sessuale dell’uomo e della donna. L’accoppiamento non è solo per la procreazione.

3 “Stile di vita” della coppia nei metodi naturali.

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12 Entro 90 secondi la maggior parte degli spermatozoi supera la cervice!

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14 Possibile insorgenza di allergie al lattice.

15 La minipillola, così detta in quanto costituita da progestinici a basse dosi, somministrata giornalmente, senza alcuna interruzione. Essa è usata nei paesi in via di sviluppo e poco nei paesi industrializzati perché comporta perdite ematiche irregolari (per questo motivo alle pillole è stato aggiunto ferro), nonché aumento di cinque volte dell’incidenza di gravidanze tubariche (verosimilmente da alterata motilità delle tube). Il meccanismo d’azione è legato all’alterazione dell’endometrio, reso inadatto all’annidamento dell’embrione, ma la minipillola nel 40% ca. dei casi ha anche effetto antiovulatorio; inoltre fa diventare il muco cervicale inaccessibile agli spermatozoi. L’indice di Pearl di questo intercettivo è compreso tra l’uno ed il sei per cento ed è stato calcolato che il suo uso continuo può provocare un aborto ogni cinque anni.

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17 L’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH), secreti dal lobo anteriore dell’ipofisi, all’inizio del ciclo mestruale di norma subiscono un incremento necessario per stimolare la maturazione dei follicoli ovarici (ad opera dell’FSH), nonché, successivamente, l’ovulazione e la luteinizzazione degli stessi (ad opera dell’LH). Le cellule della teca interna del follicolo in maturazione secernono estrogeni; intorno al 14° giorno del ciclo si ha l’ovulazione e le cellule follicolari della granulosa e della teca proliferano formando il corpo luteo, le cui cellule (luteiniche) secernono estrogeni e progesterone. Di norma, tra il 5° e il 14° giorno del ciclo mestruale l’endometrio, sotto l’influenza degli estrogeni secreti dal follicolo, aumenta rapidamente il proprio spessore, mentre le ghiandole uterine crescono in numero e lunghezza e le arteriole vanno incontro a gemmazione ed aumento del loro calibro (fase proliferativa). Dopo l’ovulazione gli estrogeni e il progesterone secreti dal corpo luteo inducono la fase secretiva o progestativa, nella quale le ghiandole secernono attivamente assumendo una forma a spirale. Anche le arteriole assumono decorso a spirale ed aumentano di calibro, mentre tutta la mucosa diventa soffice, adatta all’impianto dell’embrione.

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19 Sull’asse ipotalamo-ipofisario, con effetto di feed-back negativo sulla liberazione delle gonadotropine ipofisarie FSH e LH; di conseguenza nell’ovaio i follicoli non vanno a maturazione, non producono ormoni, né tantomeno si ha l’ovulazione. Sull’endometrio uterino, con azione, presente anche nei periodi di sospensione del contraccettivo, dovuta al progestinico. Questo antagonizza ed inibisce l’azione di sintesi – mediata dagli estrogeni – dei recettori uterini per il progesterone e per gli estrogeni; ne consegue la mancanza della fase proliferativa e secretiva a carico dell’endometrio che così non può preparare l’utero all’eventuale annidamento dell’embrione. Le pillole a basso dosaggio estrogenico, di ultima generazione, favoriscono in modo più incisivo tale azione. Sulle tube di Falloppio, la cui motilità è alterata soprattutto dal progestinico. In tal modo è resa più difficile sia la fecondazione (è ostacolato il movimento degli spermatozoi che risalgono le tube: effetto contraccettivo), sia il viaggio dell’embrione verso l’utero (effetto di tipo abortivo con aumentato rischio di gravidanza tubarica). Sulla cervice uterina, il cui muco è reso impervio agli spermatozoi che non possono risalire il canale cervicale. Così come descritto per l’utero, tale azione è dovuta al progestinico che riduce il numero dei recettori per estrogeni e progesterone, con conseguente riduzione numerica e funzionale delle ghiandole cervicali. Perché l’effetto contraccettivo legato alla barriera mucosale sia efficace, occorre che il livello ematico del progestinico rimanga costante, cosa di non facile attuazione pratica; d’altra parte quest’azione, nel tempo, può essere causa di artrofia della mucosa e, quindi, della perdita dell’effetto-barriera.

20 In 200 cilcli di donne che usano la pillola si possono statisticamente avere 6,48 ovulazioni. Di questi ovuli sono fecondati il 25% ca, ossia 1,55 su 200 cicli. L’IP/200 cilcli è 0,043, quindi le fecondazioni possibili coincidono di fatto con gli aborti possibili.

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25 La spirale, di materia plastica o metallica (es
La spirale, di materia plastica o metallica (es. argento), può assumere forme diverse (a zampa d’oca, a T, numero 7, ecc.) e può essere del tipo "medicato" o "non medicato". Nel tipo "medicato" si ha l’aggiunta di sostanze che hanno il compito di potenziare l’azione della spirale, quali fili metallici (es. rame) avvolti a spirale, o anche progesterone sotto forma di microdepositi a lento rilascio nella cavità uterina. Il tipo "non medicato", è invece privo dell’abbinamento a queste sostanze. Lo IUD viene applicato nella cavità uterina.

26 Meccanismo d’azione della spirale
Il meccanismo d’azione è essenzialmente di tipo antinidatorio ed è legato all’instaurarsi di una reazione da corpo estraneo: il contatto della spirale con l’endometrio genera alterazione infiammatoria cronica della parete endometriale e liberazione nella cavità uterina di prodotti di disfacimento (leucociti e cellule endometriali) ad azione embriotossica e spermiotossica. Vengono liberate anche prostaglandine che, aumentando la contrattilità del miometrio, rendono più difficile la risalita degli spermatozoi, nonché l’annidamento dell’embrione, già notevolmente ostacolato dalla alterazione infiammatoria endometriale. L a presenza del rame potenzia l’azione infiammatoria, mentre rende il muco cervicale impervio agli spermatozoi; anche l’aggiunta del progestinico interferisce sulla permeabilità del canale cervicale agli spermatozoi e genera un’atrofia della superficie endometriale che risulta inadatta all’annidamento. Alcuni autori hanno riconosciuto alla spirale solo un effetto-barriera sulla risalita degli spermatozoi, basandosi sulla negatività del test per la ricerca delle b hCG sieriche. In realtà queste ultime sono dosabili nel sangue materno solo dopo l’impianto dell’embrione, per cui tale test risulta inadatto a manifestare in modo così precoce l’avvenuta fecondazione. Altri autori, ricorrendo al dosaggio dell’ EPF (Early Pregnancy Factor), un polipeptide immunosoppressore liberato in circolo a 24 ore dall’avvenuta fecondazione, hanno dimostrato la presenza di embrioni vitali in donne portatrici di IUD; la sequenziale negatività delle b hCG deponeva per l’effeto abortivo antinidatorio. Quest’effetto, d’altra parte, è indirettamente confermato da una aumentata incidenza, in queste donne, delle gravidanze ectopiche. La spirale o IUD, se inserita dopo il coito e, comunque, entro 5-6 giorni dall’ovulazione, altera velocemente l’endometrio rendendolo inadatto all’annidamento dell’embrione. Inoltre, se dotata di filamento di rame, si aggiunge l’azione tossica di questo metallo sull’embrione. [1] La spirale è introdotta chiusa fino al fondo uterino, poi viene dispiegata; la sua estremità inferiore è saldata a due sottili fili di seta o plastica che sporgono in vagina e servono alla rimozione del dispositivo. [1] La spirale non impedisce l’ovulazione e, quindi, la fecondazione. [1] Gli ione rame che si liberano vanno a modificare il metabolismo della mucosa uterina, inibendo in particolare l’attività dell’anidrasi carbonica, essenziale per annidamento. La blastocisti, infatti, venendo a contatto con la mucosa uterina, libera H2CO3 (sotto forma di bicarbonato) che viene scisso dall’anidrasi carbonica con eliminazione di CO2 attraverso il circolo materno ed aumento dell’alcalinità locale. Questa favorisce l’adesività tra blastocisti ed endometrio, mentre causa la dissoluzione della sostanza intercellulare dell’epitelio endometriale; la blastocisti (che è un sincizio e non risente dell’ambiente alcalino) può così approfondirsi nella breccia creatasi nell’epitelio mucosale, dando inizio all’annidamento. Ricordiamo che l’attività dell’anidrasi carbonica è esaltata dal progesterone la cui concentrazione aumenta nel 21° - 22° giorno del ciclo mestruale, in coincidenza con l’eventuale epoca dell’annidamento. Rende il muco cervicale non adeguato al passaggio degli spermatozoi Modifica la struttura dell’endometrio uterino

27 Early pregnancy factor
The EPF assay may be useful in the future. EPF is a poorly defined immunosuppressive protein that has been isolated in maternal serum shortly after conception and is the earliest available marker to indicate fertilization. It is detectable in the serum hours after fertilization, peaks early in the first trimester, and is almost undetectable at term. EPF also appears within 48 hours of successful in vitro fertilization embryo transfers. EPF cannot be detected 24 hours after delivery or at the termination of an ectopic or intrauterine pregnancy. EPF also is undetectable in many ectopic pregnancies and spontaneous abortions, indicating that an inability to identify EPF during pregnancy heralds a poor prognosis. EPF has limited clinical applications at this time because the molecule is difficult to isolate. Detection of EPF currently relies on a complex and unwieldy assay, the rosette inhibition test. EPF may play a more prominent role in the future as the diagnosis of conception prior to implantation opens doors for contraception, highly accurate dating, and advanced genetic studies.

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29 I progestinici deposito, ad azione prolungata e rilascio graduale del preparato ormonale. In questo gruppo sono comprese le preparazioni iniettabili (una dose per via intramuscolare ogni tre/cinque mesi, con quantità di rilascio decrescente nel tempo), gli impianti sottocutanei (progestinici od estroprogestinici inclusi in capsule in silastic, teflon o silicone, a tasso di rilascio costante legato al riassorbimento organico della capsula), gli anelli vaginali (flessibili, di varia forma e dimensione, inseriti profondamente in vagina liberano estroprogestinici che hanno anche effetti sistemici).

30 Il loro meccanismo d’azione è legato solo in parte al blocco dell’ovulazione, poiché i progestinici non sono in grado di inibire del tutto l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario; inoltre, da studi fatti, risulta che l’azione antiovulatoria dei progestinici deposito si riduce nel tempo, comportando una ripresa delle ovulazioni finanche nel 50% dei cicli. Quindi i meccanismi principali d’azione di questi preparati si riconducono all’effetto contraccettivo legato all’alterazione del muco cervicale, reso inaccessibile agli spermatozoi, e soprattutto all’effetto abortivo antinidatorio, dovuto all’alterazione della mucosa endometriale. L’indice di Pearl è compreso tra lo zero ed il due per cento. Il lento ma continuo rilascio di progestinici in circolo è causa di fastidiose,ripetute perdite ematiche.

31 Il danazolo ha effetto di tipo antigonadotropo e progestinico con alterazione dell’endometrio.

32 RIDEFINIZIONE DEL CONCETTO DI GRAVIDANZA
La "pillola del giorno dopo", somministrata entro 72 ore da un rapporto sessuale con presunta avvenuta fecondazione. In realtà col termine "pillola del giorno dopo" non si fa riferimento ad uno specifico preparato, bensì alla somministrazione di estrogeni od estroprogestinici in alte dosi entro le 72 ore dal rapporto. Il meccanismo d’azione di questo intervento farmacologico è di tipo luteolitico, antinidatorio (alterazione cellulare ed enzimatico-recettoriale della mucosa endometriale, resa inadatta all’annidamento dell’embrione eventualmente pervenuto in utero), antiovulatorio (solo nel 20% dei casi). Si tratta, quindi, di un mezzo decisamente abortivo che, peraltro, si accompagna ad una aumentata incidenza di gravidanze ectopiche (non inibite), nonché ad effetti collaterali quali nausea, vomito, cefalea, metrorragia.

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34 Il progesterone, come già accennato in precedenza, svolge un ruolo fondamentale nell’inizio e nella prosecuzione della gravidanza. Secreto prima dal corpo luteo, poi, al termine dell’ottava settimana di gravidanza, dal trofoblasto, esso stimola la modificazione deciduale dell’endometrio, riduce la risposta del miometrio all’azione di prostaglandine ed ossitocina (riduzione della contrattilità del miometrio), modifica il muco cervicale impedendo il passaggio agli spermatozoi, inibisce la liberazione di LH da parte dell’ipofisi bloccando l’ovulazione. Tutte queste azioni valgono a proteggere l’embrione annidato.

35 il blocco dei recettori del progesterone da parte dell’RU486 priva l’embrione annidato di tale protezione e lo espone al distacco dalla parete uterina. Il mifepristone, infatti, danneggiando i capillari endometriali provoca emorragie e sfaldamento dell’endometrio e, quindi, distacco del trofoblasto; la gonadotropina coriale (hCG), secreta dal trofoblasto e riversata nel sangue materno, decade rapidamente e cessa la sua azione di stimolo sul corpo luteo con conseguente caduta del livello ematico del progesterone: il circolo abortivo così si chiude. In più dallo sfaldamento dell’endometrio si liberano prostaglandine (soprattutto PgF2a ) che accentuano l’azione abortiva dilatando la cervice e stimolando le contrazioni uterine. In realtà alla somministrazione di RU486 (600 mg per os in dose unica) spesso si associa dopo 36–48 ore quella di prostaglandine per potenziarne l’effetto abortivo: questo si ha nel 60-85% dei casi adoperando solo l’RU486, nel 99% dei casi associando anche le prostaglandine. L'uso delle prostaglandine è legato alla necessità di "garantire" l'effetto abortivo, poichè la RU486, se fallisce, può causare malformazioni fetali; tuttavia questa associazione farmacologica potenzia l'effetto emorragico della pillola, complicanza da non sottovalutare (ultimamente si è avuta la morte per emorragia imponente di una donna francese che aveva fatto uso della RU486). Non va dimenticato che l’azione del mifepristone è legata alla sua capacità di antagonizzare il progesterone circolante, quindi è legata al suo livello ematico che risulta efficacemente competitivo nella fase iniziale della gravidanza (entro il 49° giorno dal concepimento) quando i livelli del progesterone non sono ancora alti. Di solito l’espulsione dell’embrione si ha dopo quattro ore.

36 Soprattutto PgE2 e PgF, che dilatano la cervice e stimolano le contrazioni uterine.
L’epostane blocca la conversione pregnenolone  progesterone agendo sull’enzima 3idrosteroidodeidrogenasi.

37 I VACCINI POSSONO ESSERE CAUSA DI STERILITA’ DEFINITIVA.
Ab contro l’hCG secreta dal trofoblasto causano involuzione del corpo luteo con caduta del tasso ematico del progesterone secreto da quest’ultimo. Ne consegue disfacimento dell’endometrio con distacco ed eliminazione dell’embrione. Questo vaccino è attivo solo per breve tempo e non ha reaz. crociata con LH. Il vaccino anti-hCG ha lo scopo di indurre la formazione di anticorpi contro la gonadotropina corionica secreta dal trofoblasto, in modo da causare l’involuzione del corpo luteo e la caduta del livello ematico del progesterone secreto da quest’ultimo. Come già detto a proposito dell’RU486, la conseguenza di tutto ciò è il disfacimento dell’endometrio con distacco ed eliminazione dell’embrione.

38 Il 1° è stato sperimentato in India.
Tossoide difterico o tetanico (carrier) unito ai 37 aminoacidi del terminale carbossilico dell’hCG (sequenza specifica). Questo vaccino non ha reazioni crociate con l’LH, ma è attivo solo per breve tempo. Tossoide tetanico unito alla subunità b dell’hCG. Anche questo vaccino, sperimentato in India, genera una risposta incostante. Vaccino ibrido ottenuto dall’unione tra la subunità b dell’hCG umana e la subunità a dell’LH ovino. Sono possibili reazioni crociate con l’LH umano, nonostante vi sia una più spiccata risposta anticorpale.

39 Il vaccino anti-TBA (antitrofoblasto), voluto dall’OMS, è in sperimentazione.
Il vaccino anti-Tba (antitrofoblasto), diretto contro una proteina di superficie del trofoectoderma, in fase iniziale di sperimentazione, voluto dall’OMS.

40 Va fatta distinzione tra la sterilizzazione terapeutica e la sterilizzazione contraccettiva. La prima, di solito eseguita per gravi patologie (emorragie, neoplasie), è finalizzata alla salvezza della totalità dell’organismo e comporta di solito interventi radicali, quali l’asportazione di utero, ovaie, testicoli. La seconda, che può essere coattiva o obbligatoria oppure volontaria, mira a risolvere in modo definitivo il problema della contraccezione, estendendola dai singoli atti contraccettivi alla totalità del blocco procreativo realizzato attraverso tecniche di sterilizzazione agenti per lo più sulle tube o sui dotti deferenti. La paura dell’esplosione demografica nei paesi in via di sviluppo e il timore delle sue ipotetiche ripercussioni sull’economia e sull’inquinamento mondiale ha avuto un ruolo determinante nell’adozione e diffusione su scala mondiale della contraccezione in generale e della sterilizzazione contraccettiva in particolare, viste come mezzi drastici ma necessari per arginare il pericolo del sovraffollamento planetario. Considerando questo problema un fatto di sicurezza nazionale, i paesi produttori hanno dato vita al cosiddetto neomalthusianesimo, fissando in conferenze mondiali prima decennali (dal 1974 al 1994), poi annuali, i principi per il birth control da applicare ai popoli del III mondo (sovvenzionamento di campagne anticoncezionali, sterilizzazioni di massa – es. in India negli anni 70 - , ricatti economici). Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità la sterilizzazione oggi è uno dei mezzi più usati nel mondo per il controllo della fertilità, coinvolgendo un numero enorme di persone, per lo più donne, anche se va detto che sono in ascesa gli interventi di vasectomia maschile. Già nel 1980 le persone sterilizzate erano 102,5 milioni, di cui quasi il 70% in Cina ed India; attualmente si calcola che almeno 140 milioni di donne siano state sottoposte a sterilizzazione. Nei paesi occidentali non ci sono ostacoli legali a questa forma di controllo della fertilità (in Inghilterra è addirittura gratuita) che sta trovando sempre maggiore consenso anche nei paesi orientali (ad es. in India, Cina, Corea, nonché, in forma coattiva, nel Bangladesh); Corea, Portorico e Canada sono citate, nel rapporto O.N.U., come le nazioni a più alto indice di sterilizzazione. La sterilizzazione femminile, detta anche "isolamento uterino", viene di solito effettuata intervenendo sulle tube, attualmente raggiunte, di solito, attraverso il fornice vaginale posteriore o la cervice. Le tecniche utilizzate sono diverse: escissione e legatura delle tube; elettrocauterizzazione; impiego di clips o anelli; occlusione del lume tubarico in modo meccanico con silicone, ceramica, ecc. o anche in modo chimico impiegando sostanze sclerosanti come il fenolo, la quinacrina, le tetracicline, ecc. La sterilizzazione maschile viene eseguita con tecnica chirurgica (sezione e legatura dei dotti deferenti) o meccanica (inserimento nei deferenti di dispositivi occlusivi in poliuretano). E’ possibile una reversibilità con ripristino della fertilità in una percentuale superiore al 50% dei casi (40-70% nell’uomo, >60% nella donna), ma molto dipende dalla tecnica di sterilizzazione usata, nonché dalla possibilità di poter disporre di attrezzature e di operatori specializzati nel settore. Inoltre, anche in caso di reversione (il cui intervento non è esente da rischi), è possibile l’insorgenza di complicanze, quali l’aumento delle gravidanze extrauterine nella donna e la produzione di anticorpi anti-spermatozoo nell’uomo. Questi anticorpi possono avere azione agglutinante e/o agglutinante per gli spermatozoi e possono essere causa di sterilità permanente anche dopo ricanalizzazione dei dotti deferenti; inoltre sembra che nell’uomo la vasectomia comporti un aumentato rischio di tumori della prostata e dei testicoli.

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