Insufficienza corticosurrenalica acuta e cronica

Presentazione sul tema: "Insufficienza corticosurrenalica acuta e cronica"— Transcript della presentazione:

1 Insufficienza corticosurrenalica acuta e cronica
D.F. Di.S.E.M.

2 Anatomia del surrene

3 La corticale del surrene è divisa in 3 zone:
zona glomerulosa, produzione di aldosterone zona fascicolata e reticolare, produzione di cortisolo e androgeni surrenalici La produzione di Aldosterone è primariamente regolata dal sistema renina-angiotensina, ma anche stimolata dall’aumento della concentrazione di potassio. La produzione di Cortisolo è regolata dall’ACTH (ipofisi), che è a sua volta regolato dal CRH ipotalamico. Il cortisolo inibisce la secrezione di CRH e ACTH, prevenendo la eccessiva secrezione di cortisolo stesso dal surrene. Gli Androgeni surrenalici sono solo parzialmente regolati dall’ACTH, ma esistono altri fattori ancora sconosciuti che partecipano alla regolazione. L’ACTH non solo stimola la secrezione di cortisolo, ma promuove anche la crescita della corticale surrenalica insieme ad alcuni fattori di crescita come l’insulin-like growth factor (IGF)-I e IGF-II.

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5 Steroidogenesi Surrenalica
Conversione enzimatica del colesterolo in ormoni Specifità dei prodotti dipendente dagli enzimi Zona glomerulosa (+18OH; -17OH) Mineralcorticoidi - Aldosterone Zona fascicolata e reticolare (+17OH; -18OH) Glucocorticoidi - Cortisolo Androgeni DHEAS

6 Steroidi nel Sangue Gli steroidi circolano legati a proteine
Hormone-specific binding protein (BP) Alta affinità – Bassa capacità Albumina Bassa affinità – Alta capacità Albumina 1000x > BP nel sangue L’attività biologica dipende da Ormone (H) BP Affinità della BP per H H + BP H-BP

7 Transcortina (CBP) e Albumina
Cortisolo 80% legato a CBP 15% legato all’Albumina 5% libero T1/2 90 minuti Livelli sierici: μg/dl Aldosterone 60% legato all’Albumina 40% libero T1/2 30 minuti Livelli sierici: 2-10 μg/dl

8 Glucocorticoidi Livelli fisiologici Livelli farmacologici
Meccanismo d’azione Recettore nucleare regola l’espressione genica Fegato Aumento gluconeogenesi Muscolo scheletrico Aumento catabolismo proteico Tessuto adiposo Aumento lipolisi Osso Aumento catabolismo matrice proteica CNS Modulazione tono dell’umore Tratto Gastrointestinale Aumento acidità gastrica Prevenzione collasso vascolare Shock, forte stress Immunosoppressione Ridotta proliferazione cellule T Ridotta sintesi complemento (necessario per Interazione Ag-Ab) Diminuzione capacità killer cellule B (diminuzione produzione di Ab) Azione anti-infiammatoria Ridotta dilatazione capillare (diminuzione flusso sanguigno) (diminuzione infitrazione macrofagi) Diminuzione produzione di prostaglandine (diminuito rilascio di istamina) Diminuzione migrazione leucocitaria (meno Abs al sito di infiammazione) Stabilizzazione membrane lisosomiali (meno rilascio enzimi proteolitici)

9 Insufficienza corticosurrenalica
Cronica Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surrene Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita Secondaria per inefficace produzione di ACTH Acuta

10 Insufficienza corticosurrenalica
Prevalenza 110 casi/milione di persone in tutte le fasce d’età Più del 90% sono a eziopatogenesi autoimmune (Italia, UK) Maggior causa nel mondo ancora la TBC Incidenza 5-6 casi/milione di persone per anno

11 Cause di insufficienza surrenalica primitiva
Autoimmune Tumori maligni e metastasi Emorragia surrenalica Infettive tubercolosi, citomegalovirus, micosi (candida), AIDS Adrenoleucodistrofia Patologie infiltrative amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi Iperplasia surrenale congenita Farmaci ketoconazolo, metirapone, aminoglutetimide, mitotane, etomidato

12 Insufficienza surrenalica autoimmune
Anticorpi: Anti-surrene Anti-tiroide Anti-cellule parietali Anti-paratiroide Anti-gonadi Anti-β-cellule Malattia polighiandolare autoimmune tipo I Autosomica recessiva, ++ età pediatrica Difetto dell’immunità cellulo-mediata T Candidiasi, distrofia ectodermica (denti, unghie) Ipoparatiroidismo Ipogonadismo Ipotiroidismo Diabete mellito Alopecia e Vitiligine Anemia perniciosa Malattia polighiandolare autoimmune tipo II Malattie correlate al sistema HLA DR3 o DR4 Diabete mellito tipo I Tiroidite autoimmune Alopecia aerata Vitiligine Sprue celiaca Alopecia

13 Emorragia surrenalica
Pazienti critici Anmnesi famacologica positiva per trattamento con anticoagulanti Coagulopatie Predisposizione a eventi trombotici Ghiandole surrenaliche predisposte a fenomeni emorragici Ghiandole con ricca irrorazione, ma drenate da una singola vena

14 Infezioni Tubercolosi è stata per anni la causa più comune (o meglio conosciuta) di insufficienza surrenalica Forma acuta nei bambini secondaria a: Setticemia meningococcica Infezione da Pseudomonas

15 Tumori e metastasi Circa il 20% dei pazienti con metastasi surrenaliche hanno una risposta subnormale del cortisolo all’ACTH Cancro del polmone, rene, mammella, tratto gastroenterico Linfomi (Hodgkin e non-Hodgkin) MRI

16 Segni e sintomi Iperpigmentazione Difetto di cortisolo
Stanchezza Affaticamento Anoressia, perdita di peso Nausea Vomito Ipotensione Iponatriemia Ipoglicemia Iperpigmentazione Difetto di mineralcorticoidi Disidratazione Ipotensione Iponatriemia Iperpotassiemia Acidosi

17 Iperpigmentazione: generalizzata, ma più evidente in aree esposte al sole, aree di pressione, pieghe, cicatrici, mucosa orale e gengive

18 Iperpigmentazione: mucosa orale e gengive

19 Vitiligine Collo, torace, ascella
Maggiore iperpigmentazione sul bordo delle aree depigmentate

20 Crisi Addisoniana Ipotensione e shock Febbre Disidratazione
Nausea e vomito Anoressia Dolori addominali Stanchezza Apatia Attività mentale depressa Ipoglicemia

21 Emorragia surrenalica acuta
Sintomi generali Ipotensione e shock 74% Febbre 59% Nausea,vomito 46% Confusione, Disorientamento 41% Tachicardia 28% Cianosi 28% Patologie internistiche importanti Sintomi locali Dolore (addome, fianchi, schiena) 77% Ipersensibilità (addome, fianchi) 38% Distensione o rigidità addominale 28% Dolore toracico 13% Ipersensibilità riflessa 5%

22 Insufficienza corticosurrenalica
Cronica Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surrene Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita Secondaria per inefficace produzione di ACTH

23 Insufficienza surrenalica secondaria
Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

24 Insufficienza surrenalica secondaria
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) Insufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

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26 Insufficienza surrenalica secondaria
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) Insufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

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28 Insufficienza surrenalica secondaria
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) Insufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

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31 Laboratorio Generale Ormonale Iponatriemia (solo primitiva)
Iperpotassiemia (solo primitiva) Anemia normocromica, normocitica Eosinofilia Neutropenia con linfocitosi relativa Iperazotemia (primitiva, per la disidratazione Ormonale Bassi livelli di cortisolo, assenza del ritmo circadiano ACTH alto nella forma primitiva, basso nella secondaria Deficit pluritropinici nella forma secondaria

32 Problematiche e limiti
ACTH Difficoltà nel dosaggio (degradazione rapida) Sensibilità del metodo Ritmo circadiano Emivita breve Insufficienza primitiva ACTH>200 pg/ml (44 pmol/L) Cortisolo Ritmo circadiano Cortisolo urinario (raccolta delle 24 ore) Cortisolo salivare (?)

33 Laboratorio

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35 Work-up diagnostico tra forma primitiva e secondaria
CRH test

36 CRH test

37 Terapia I Crisi acute Generale o supporto Diagnosi e intervento rapidi
Idrocortisone e.v. 100 mg/6 ore per 24 ore Miglioramento Idrocortisone e.v. 50 mg/6 ore Terapia di mantenimento dal 4°-5° giorno Aggiungere se richiesto fluoroidrocortisone (mineralcorticoide) Mantenere o aumentare la dose a mg/die (complicazioni) Generale o supporto Corregere deplezione di volume, disidratazione e ipoglicemia con soluzione fisiologica, glucosio Valutare e trattare infezioni e altri fatori precipitanti

38 Terapia II Mantenimento Cortisolo Idrocortisone mg mattino e 10 mg tra le e le 17.00 Cortisone acetato 25 mg mattino e 12.5 mg tra le e le 17.00 Mineralcorticoide Fluoroidrocortisone mg al mattino Aumentare la dose in condizioni di stress (febbre, malattie debilitanti) Follow-up clinico Mantenimento del peso normale Stazionarietà dei livelli di pressione arteriosa e elettroliti plasmatici Educazione del paziente

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40 Sindrome di Nelson Iperpigmentazione
Inadeguata terapia sostitutiva in pazienti operati di adrenalectomia bilaterale per Malattia di Cushing Segni e sintomi generali di ipopituitarismo e di compressione locale delle strutture adiacenti la sella turcica Cefalea Difetti campimetrici Paralisi nervi oculari Iperpigmentazione