L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio

Presentazione sul tema: "L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio"— Transcript della presentazione:

1 L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio
Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “ Difendiamo il cuore “ L’efficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio Dr Mauro Pogliani, Dr Cesare Volterrani UO Cardiologia –Lucca Lucca 6 ottobre 2007 Grand Hotel Guinigi LUCCA CARDIOLOGIA

2 Risk factor comparisons between
EUROASPIRE I and II Risk factor EUROASPIRE I EUROASPIRE II 20.8% 19.4% Smoking Obesity 25.3% 32.8% High blood pressure (>140/90 mm Hg ) 55.4% 53.9% Cholesterol >210 86.2% 58.8% LUCCA CARDIOLOGIA Lancet 2001, 357: ,

3 Comparison of Prophylactic Drug Use
among Patients Enrolled in EUROASPIRE Prophylactic use EUROASPIRE I EUROASPIRE II Aspirin/antiplatelet Beta blocker ACE inhibitors Lipid lowering drugs Anticoagulants 81% 54% 30% 32% 7% 84% 66% 43% 63% 8% Lancet 2001, 357: LUCCA CARDIOLOGIA

4 Il Contesto Concettuale e Organizzativo
Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale LUCCA CARDIOLOGIA

5 Il Contesto Concettuale e Organizzativo
Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio LUCCA CARDIOLOGIA

6 Il Contesto Concettuale e Organizzativo
Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Razionalizzazione delle risorse LUCCA CARDIOLOGIA

7 Il Contesto Concettuale e Organizzativo
Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Razionalizzazione delle risorse Sistema delle Reti Integrate LUCCA CARDIOLOGIA

8 Reti Integrate Sono il risultato di un processo di programmazione dei servizi sanitari basato su un sistema di relazioni e collegamenti tra le varie unità produttive indipendente dalla loro collocazione fisica Compongono due esigenze tra loro apparentemente contrastanti: la necessità di concentrazione dei servizi per garantire la qualità tecnica la necessità di diffusione dei servizi per facilitare l’accesso Spostano l’attenzione dalla singola prestazione all’ intero percorso assistenziale che può essere seguito, seppure in servizi diversi, in modo unitario. LUCCA CARDIOLOGIA

9 Reti Integrate Si basano sulla attivazione di percorsi assistenziali centrati sull’individuo e non sulla malattia                Garantiscono: - la continuità assistenziale - l’ integrazione Territorio-Ospedale Seguono il modello Hub & Spoke (Mozzo e Raggi di una Ruota) : - Hub: Centri di riferimento (con attività di elevato grado di complessità) - Spoke: Centri collegati (con attività di selezione dei pazienti, di invio ai Centri di riferimento e di “ripresa in carico”) LUCCA CARDIOLOGIA

10 La Rete Le componenti: la prevenzione, ad ogni livello, dal MMG alla Riabilitazione; l’attività ambulatoriale specialistica; la diagnostica strumentale non invasiva; la degenza clinica, i letti cardiologici dedicati, ove presenti, all’interno di altri Reparti (Medicina Generale, Aree di Emergenza, Medicina d’Urgenza, ecc.) e l’ospedalizzazione domiciliare (Home Care); la terapia intensiva cardiologica (UTIC); la diagnostica invasiva e la Cardiologia Interventistica; la cardiochirurgia; la chirurgia vascolare; la Riabilitazione Cardiologica LUCCA CARDIOLOGIA

11 La Rete per la gestione dei pazienti con Cardiopatia ischemica cronica
L’attuazione di una rete integrata richiede che preliminarmente siano poste in atto alcune condizioni la definizione di “bacini di utenza” (Provincia, Area Vasta, Area Metropolitana, ecc.) adeguati per sostenere una Rete Locale Integrata; la descrizione dei servizi che compongono il processo diagnostico-terapeutico e riabilitativo e l’esplicitazione della loro reciprocità funzionale e collocazione nella Rete; lo sviluppo e il mantenimento del “know how” necessario per costituire gruppi di lavoro multiprofessionali; lo sviluppo del sistema delle comunicazioni, logistiche e professionali; la definizione delle autonomie e delle responsabilità gestionali e tecnico-professionali assegnate a ciascuna componente della Rete: su ciò si basa il sistema relazionale della stessa. LUCCA CARDIOLOGIA

12 La Rete Il modello della Rete di Servizi, inoltre, si prospetta utile per facilitare un approccio medico multidisciplinare, sia nelle patologie acute ed ancor più in quelle croniche, nelle quali si rende spesso necessario l’intervento accanto al Cardiologo anche di altre figure professionali (Internisti, Nutrizionisti, Nefrologi, Diabetologi, Psicologi, Fisioterapisti, ecc.). LUCCA CARDIOLOGIA

13 Diversificazione dell’offerta
La Rete Diversificazione dell’offerta Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi LUCCA CARDIOLOGIA

14 Diversificazione dell’offerta Gestione della prevenzione secondaria
Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi LUCCA CARDIOLOGIA

15 Percorsi differenziati per ciascun paziente in base a:
Età, sesso, profilo di rischio, capacità funzionale Cardiopatia di base: Alto rischio -IMA – CCH - Scompenso, ecc Stato del paziente e fase della sua malattia (Ambulatorio, D-H, Degenza) nell’ambito di protocolli condivisi LUCCA CARDIOLOGIA

16 Diversificazione dell’offerta Gestione della prevenzione secondaria
Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi LUCCA CARDIOLOGIA

17 Le Competenze del Cardiologo
Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare Ottimizzazione della terapia farmacologica Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine) LUCCA CARDIOLOGIA

18 Le Competenze del MMG “Medicina di attesa” “Medicina di opportunità”
Membro del Comitato di Coordinamento della Rete Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi Selezione delle richieste, in base al loro grado di urgenza, limitando l’autoprescrizione dei pazienti, spesso inappropriata “Alleanza terapeutica” con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici-riabilitativi con le strutture specialistiche di riferimento Da “Medicina di attesa” (soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente) a “Medicina di opportunità” (cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al bisogno estemporaneo) e “Medicina di iniziativa” (sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti) LUCCA CARDIOLOGIA

19 Diversificazione dell’offerta
Gestione dell’alto rischio e della prevenzione secondaria Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi LUCCA CARDIOLOGIA

20 Continuità Assistenziale
DEFINIZIONE Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti ed il corretto uso delle risorse

21 . Come “collaborare” con il Territorio
Associazioni di cardiopatici . MMG Territorio Cardiologi esterni Altri specialisti Co-producendo Protocolli assistenziali per la gestione del rischio e per eventuali riospedalizzazioni Assicurando “duttilità” di risposta e collaborazione Valorizzando il ruolo di tutte le figure coinvolte nel percorso assistenziale (ad es.: IP e TdR) Comunicando in modo efficace… Il ruolo della periferia nella genesi dei sintomi è al centro della teoria muscolare e le ben note alterazioni che sono così riassunte…. E che non sono specifiche per I.C. A questo proposito ricordo che tali alterazioni muscolari non sono specifiche ma sono ad esempio state descritte anche in malattie croniche polmonari con prolungati periodi di inattività. LUCCA CARDIOLOGIA

22 Diversificazione dell’offerta Gestione della prevenzione secondaria
Continuità clinico-assistenziale e rapporti con il territorio Strumenti operativi LUCCA CARDIOLOGIA

23 Sistemi di comunicazione efficaci
Sistema informatizzato: per l’archiviazione e la trasmissione a distanza delle informazioni cliniche necessarie per la gestione dell’assistenza, adottando tutti i presidi per la salvaguardia della privacy; per la produzione e l’utilizzo condiviso di linee guida e di percorsi assistenziali; in collegamento con banche dati e registri, e all’esterno con l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, scambiando dati ed informazioni in grado di favorire una più corretta programmazione degli interventi cardiologici sul territorio. La lettera di dimissione LUCCA CARDIOLOGIA

24 Lettera di Dimissione la diagnosi i fattori di rischio
l’esito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … l’attività fisica consigliata con indicazione di F.C. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti LUCCA CARDIOLOGIA

25 Comitato Cardiologico di Coordinamento
Identifica le Strutture di riferimento; Garantisce non solo il coordinamento intra e interospedaliero, ma anche la gestione del cardiopatico cronico nel rapporto Ospedale-Territorio; Sorveglia l’identificazione, la rilettura, l’implementazione delle linee guida nazionali e internazionali e l’adattamento di esse alla realtà organizzativa locale; Elabora i protocolli locali; Valuta i percorsi diagnostico-terapeutici e riabilitativi; Formula i regolamenti dei percorsi e dei protocolli di accesso; Mette in atto le azioni di monitoraggio e verifica, in particolare sull’appropriatezza delle prestazioni; Promuove e sorveglia la comunicazione interna alla Rete LUCCA CARDIOLOGIA

26 I presupposti per garantire il funzionamento della Rete
Intensificare la collaborazione e relazione tra MMG e Cardiologo Intendersi sui percorsi e obiettivi Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse LUCCA CARDIOLOGIA

27 I Documenti di Indirizzo
Le Strutture di Riferimento Obiettivi e competenze LUCCA CARDIOLOGIA

28 I Documenti di Indirizzo
LUCCA CARDIOLOGIA

29 I Documenti di Indirizzo
STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CARDIOLOGIA  A cura della Federazione Italiana di Cardiologia   In collaborazione con CEIS - Sanità (Facoltà di Economia, Università di Roma Tor Vergata) Istituto di Ricerche sulla Popolazione e le Politiche Sociali (Consiglio Nazionale delle Ricerche) LUCCA CARDIOLOGIA

30 I Documenti di Indirizzo
Atti della III Conferenza Nazionale sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari Roma 15-16 Aprile 2004 ANMCO HCF GICR ISTISAN LUCCA CARDIOLOGIA

31 I Documenti di Indirizzo
LUCCA CARDIOLOGIA

32 I Documenti di Indirizzo
Appropriatezza in Cardiologia: percorsi pratici Area Management & Qualità LUCCA CARDIOLOGIA

33 I Documenti di Indirizzo
European Heart J LUCCA CARDIOLOGIA

34 I Documenti di Indirizzo
European Heart J LUCCA CARDIOLOGIA

35 I Documenti di Indirizzo
Linee guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari 2005 Società Italiana di Cardiologia - SIC Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri - ANMCO Federazione Italiana di Cardiologia - FIC Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa - GICR Federazione Italiana Medici di Medicina Generale - FIMMG Pazienti con malattie cardiache più complesse e gravi beneficiano di interventi erogati da Centri di Cardiologia Riabilitativa in collaborazione con l'assistenza primaria. É stato provato che gli ambulatori per la gestione globale dello scompenso cardiaco migliorano la qualità della vita, la capacità funzionale, la soddisfazione dei pazienti e la compliance per i farmaci e inoltre riducono il numero di ricoveri in ospedale. LUCCA CARDIOLOGIA

36 Le Strutture di Riferimento
Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari LUCCA CARDIOLOGIA

37 Le Strutture di Riferimento
Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital LUCCA CARDIOLOGIA

38 Le Strutture di Riferimento
Pazienti clinicamente stabili Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti ad elevata intensità riabilitativa e bassa intensità assistenziale clinica LUCCA CARDIOLOGIA

39 Le Strutture di Riferimento
Pazienti clinicamente stabili Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti ad elevata intensità riabilitativa e bassa intensità assistenziale clinica Strutture senza Degenza: - Riabilitazione ambulatoriale - Ambulatori Dedicati - Day-Service LUCCA CARDIOLOGIA

40 Le Strutture di Riferimento
Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza II Livello Unità Operative Complesse (U.O.C.) autonome inserite in Dipartimenti Cardiologici o in Centri Riabilitativi Residenziali Hub LUCCA CARDIOLOGIA

41 Le Strutture di Riferimento
Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza LUCCA CARDIOLOGIA

42 Le Strutture di Riferimento Strutture Ambulatoriali
I Livello Unità Operative Semplici (U.O.S.) autonome o inserite nelle Unità Operative Cardiologiche per acuti o nelle Unità Operative di Riabilitazione Spoke LUCCA CARDIOLOGIA

43 Le Strutture di Riferimento
Strutture Ambulatoriali – Il Modello dell’Ambulatorio Dedicato LUCCA CARDIOLOGIA

44 La Rete per la gestione dei pazienti alto rischio
Territorio Cardiologia UTIC -EMOD CCH LUCCA CARDIOLOGIA

45 Stratificazione prognostica
Territorio UTIC CCH Stratificazione prognostica LUCCA CARDIOLOGIA

46 Stratificazione prognostica
Territorio UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso LUCCA CARDIOLOGIA

47 Stratificazione prognostica Riabilitazione ambulatoriale
Territorio UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale LUCCA CARDIOLOGIA

48 Stratificazione prognostica Riabilitazione ambulatoriale
Territorio UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale LUCCA CARDIOLOGIA

49 Stratificazione prognostica Riabilitazione ambulatoriale
Territorio UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital LUCCA CARDIOLOGIA

50 Stratificazione prognostica Riabilitazione ambulatoriale
Territorio UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital LUCCA CARDIOLOGIA

51 Territorio: MMG – Specialista – Home Care
UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Territorio: MMG – Specialista – Home Care LUCCA CARDIOLOGIA

52 Territorio: MMG – Specialista – Home Care
UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista – Home Care LUCCA CARDIOLOGIA

53 Territorio: MMG – Specialista – Home Care
UTIC CCH Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista – Home Care LUCCA CARDIOLOGIA

54 Hub Territorio UTIC CCH U.O.S. Ambulatoriali U.O.C. Riabilitazione
Stratificazione prognostica Rischio medio-basso Rischio alto Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista – Home Care LUCCA CARDIOLOGIA

55 S p o k e Hub Territorio UTIC CCH U.O.S. Ambulatoriali
Stratificazione prognostica S p o k e Rischio medio-basso Rischio alto Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista LUCCA CARDIOLOGIA

56 S p o k e Spoke Hub Territorio UTIC CCH U.O.S. Ambulatoriali
Stratificazione prognostica S p o k e Rischio medio-basso Rischio alto Spoke Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista – Home Care LUCCA CARDIOLOGIA

57 S p o k e S p o k e Hub S p o k e Territorio UTIC CCH
Stratificazione prognostica S p o k e Rischio medio-basso Rischio alto S p o k e Hub U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Riabilitazione ambulatoriale U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital S p o k e Protocolli Diagnostico-Terapeutici Territorio: MMG – Specialista – Home Care LUCCA CARDIOLOGIA

58 Gli Obiettivi Consolidamento della stabilità clinica
Riduzione del rischio di futuri eventi Gestione ottimale del paziente nel lungo periodo LUCCA CARDIOLOGIA

59 Livelli di assistenza Fase 1 = Riabilitazione Cardiologica “intensiva”
in regime di degenza Fase 2 = Riabilitazione Cardiologica “intensiva” in regime ambulatoriale Fase 3 = Riabilitazione Cardiologica “estensiva” LUCCA CARDIOLOGIA

60 Fase estensiva Follow up
Controllo clinico e strumentale Controllo periodico dell’effetto training Valutazione dell’aderenza alle misure di prevenzione secondaria Valutazione della qualità di vita Fase estensiva Follow up Medico di famiglia Cardiologi del territorio Ambulatori per la PC Cardiol. Riabilitativa Spoke Centri Cardiologici di alta specializzazione Cardiologia Riabilitativa HUB LUCCA CARDIOLOGIA

61 Percorsi assistenziali: la funzione di cerniera
Ospedale Territorio Cardio- Chirurgia UTIC Cardiologia Riabilitativa Hub & Spoke Intensiva Estensiva Degenza DH Per molti anni TF è stato considerato controindicato nell’I.C e il riposo una parte standard del trattamento dell’IC soprattutto per la capacità di migliorare la diuresi. In questa “position paper” del 88….. Ambulatorio Territorio LUCCA CARDIOLOGIA

62 Rete assistenziale organizzata su livelli operativi diversi : ambulatori della Prevenzione
1° livello Ambulatori dell’ipertensione Ambulatori per le dislipidemie Centri antifumo Centri antidiabetici } Ambulatori di Prevenzione CV 2° livello Ambulatori di prevenzione cardiovascolare inseriti in U.O. di Cardiologia ad alta specializzazione o in Strutture di Riabilitazione Prevenzione dell’arresto cardiaco e dello scompenso cardiaco LUCCA CARDIOLOGIA

63 Ambulatori di Prevenzione CV
identificare e modificare i fattori di rischio, nel tentativo di ridurre la conseguente morbilità e mortalità della malattia cardiovascolare; imparare ad identificare i sintomi precoci della malattia coronarica, al fine di ridurre il ritardo di ricovero in ambito ospedaliero dei pazienti affetti da patologie acute (infarto, sindromi coronariche acute); addestrare la popolazione alla conoscenza delle procedure organizzative da attuare in caso di attacco cardiaco acuto; migliorare la capacità funzionale sia dei pazienti a rischio cardiovascolare che dei cardiopatici noti pianificando e individualizzando l’attività fisica ed eventualmente sportiva, definendo con precisione i carichi di lavoro; Sostenere e razionalizzare la cardiologia preventiva sia primaria che secondaria con interventi mirati attraverso i mass media, conferenze divulgative ed opuscoli. Considerare questa funzione come risorsa gestionale strategica per raggiungere gli obiettivi del Paino Sanitario Nazionale e Regionale. LUCCA CARDIOLOGIA

64 Riabilitazione Cardiologica
Definizione : “ Insieme di procedure atte a ridurre il più possibile le conseguenze fisiche, psicologiche e sociali delle malattie cardiache “ OMS – 1967 “ Valutazione prognostica e terapia a lungo termine ” European Working Group on Cardiac Rehabilitation “ La Riabilitazione Cardiologica rappresenta la gestiome della malattia di cuore durante tutta la vita del paziente “ G.I.V.F.R.C LUCCA CARDIOLOGIA

65 Riabilitazione Cardiologica
Definizione : “ La RC rappresenta un intervento multifattoriale e coordinato che si pone l'obiettivo di favorire la stabilità clinica, ridurre le disabilità conseguenti alla malattia, supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società, ridurre il rischio di progressione della malattia stessa e di futuri eventi cardiovascolari, infine migliorare la qualità della vita e di incidere in modo positivo sulla sopravvivenza “ OMS LUCCA CARDIOLOGIA

66 Principali INDICAZIONI ai programmi di Riabilitazione Cardiologica
Pazienti post Cardiochirurgia (BPAC / Valvolari) Pazienti post IM / PTCA Pazienti con scompenso cardiaco in fase stabile Pazienti con cardiopatia ischemica cronica Pazienti con arteriopatia periferica Pazienti post-trapianto Pazienti portatori di device In ogni Centro deve essere presente un documento descrittivo dei protocolli e della attività riabilitativa, in particolare la tipologia e durata dell’attività fisica ed educativa strutturata LLGG 2005 LUCCA CARDIOLOGIA

67 Principali Controindicazioni ai programmi
di Riabilitazione Cardiologica Angina instabile Scompenso cardiaco in instabilità clinica Aritmie ventricolari severe Ipertensione polmonare Ipertensione arteriosa non controllata Versamento pericardico moderato Recenti episodi di tromboflebite con o senza EP Cardiopatia ipertrofica ostruttiva Stenosi Aortica serrata o sintomatica Patologie associate limitanti il training Affezioni infiammatorie o infettive in atto

68 Obiettivi della R.C. Breve termine: perseguire la stabilità clinica
limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare migliorare la capacità funzionale ed incidere quindi favorevolmente sul grado di autonomia, sulla qualità di vita Medio-lungo termine: ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari ritardare la progressione del processo ats ed il deterioramento clinico ridurre morbidità e mortalità LUCCA CARDIOLOGIA

69 Principali componenti dei programmi di riabilitazione cardiovascolare
LUCCA CARDIOLOGIA

70 Componenti la RC Valutazione basale del rischio
Assistenza clinica e ottimizzazione della terapia Interventi specifici per il recupero funzionale e training fisico Supporto educazionale e counseling per ridurre il rischio cv ed effettivo cambiamento dello stile di vita Interventi psicologici Adeguato follow-up LUCCA CARDIOLOGIA

71 Programmi della R.C. Assistenza clinica volta alla stabilizzazione
Valutazione del rischio cv globale Identificazione di obiettivi specifici per la riduzione di ciascun fattore di rischio Formulazione di un piano di trattamento individuale che Includa : Interventi terapeutici Programmi educativi Prescrizione di un programma di attività fisica Interventi di mantenimento LUCCA CARDIOLOGIA

72 Lettera di Dimissione la diagnosi i fattori di rischio
l’esito degli esami la condizione di rischio del paziente la dieta suggerita … l’attività fisica consigliata con indicazione di F.C. allenante e modalità di esecuzione il profilo psicologico del paziente la terapia suggerita il calendario dei prossimi appuntamenti LUCCA CARDIOLOGIA

73 Indicatori di Audit Questionario Qualità percepita
Interruzioni volontarie Incidenza di complicanze Indicazione programma riabilitativo e obiettivi Esami strumentali Programma training fisico Valutazione psicologica Programma di informazione–educazione sanitaria Relazione finale al medico curante Incremento autonomia funzionale e/o capacità di esercizio Modificazioni conoscenze…. Survey periodica a 12 mesi sulle modificazioni del profilo di rischio globale, sull’aderenza ai farmaci e sull’assorbimento di risorse sanitarie LUCCA CARDIOLOGIA

74 Obiettivi descritti in cartella
miglioramento respiratorio* miglioramento motilità articolare* controllo versamento pericardico* controllo ferite chirurgiche* controllo emocromo* verifica stabilità clinica** cause di in stabilizzazione** controllo peso corporeo** valutazione nutrizionale** valutazione funzionale** valutazione occupazionale controllo pressorio aumento tolleranza allo sforzo aumento soglia ischemica ottimizzazione terapia (compresa TAO) controllo Fattori di Rischio LUCCA CARDIOLOGIA * Pazienti post-chirurgici ** Pazienti con scompenso cardiaco

75 GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event
GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event recurrence after myocardial infarction GOSPEL STUDY Steering Committee Pantaleo Giannuzzi (Chairman), Vincenzo Ceci, Carmine Chieffo, Marinella Gattone, Raffaele Griffo, Roberto Marchioli, Carlo Schweiger, Luigi Tavazzi, Stefano Urbinati, Franco Valagussa, Diego Vanuzzo Executive Committee Pantaleo Giannuzzi, Aldo P. Maggioni, Marinella Gattone, Raffaele Griffo, Pier Luigi Temporelli LUCCA CARDIOLOGIA

76 Flow-chart dello Studio
Setting: Unità di Riabilitazione Paziente con Infarto Miocardico recente Riabilitazione standard (3-6 settimane) Dopo riabilitazione iniziale randomizzazione a Intervento strutturato e continuativo Intervento non strutturato mensile fino al 6° mese, quindi a Libero, secondo modalità cadenza semestrale per 3 anni abituali del Centro di Riabilitazione Intensive approach Usual care LUCCA CARDIOLOGIA

77 GRUPPO terapia INTERVENTO CONTROLLO - USUAL CARE
Programma di Prevenzione Intensivo e Continuativo Intervento strutturato realizzato presso le Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, successivamente a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da: • 1 o più sedute di training fisico • programma breve (condensato in 2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo all’attività fisica (stile di vita). Intervento basato su strategie di gruppo ed individuali per un effettivo cambiamento dello stile di vita CONTROLLO - USUAL CARE Programma non strutturato Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: • Erano seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazione e ricevevano un counseling non strutturato (follow-up clinico) • Ricevevano indicazioni generali sull’opportunità della adozione stabile di un adeguato stile di vita, in riferimento ad alimentazione, abitudine al fumo, attività fisica ed alla assunzione dei farmaci secondo le indicazioni emerse durante la riabilitazione iniziale e delle raccomandazioni consolidate in letteratura

78 (exercise, dietary, psychosocial stress, and body weight)
Summary Compared to usual care, the integrated multifactorial, reinforced approach was successeful over a 3-year follow-up period inducing: • A significant improvement in lifestyle habits (exercise, dietary, psychosocial stress, and body weight) • Significant improvements in secondary prevention drug adherence (especially lipid lowering agents and n-3 PUFA) • Significant reduction of fatal and non fatal MI by 48%

79 behavioural and risk factors intervention after
Conclusion • A long-term, continued, multifactorial lifestyle behavioural and risk factors intervention after MI resulted in significant benefits to global cardiovascular risk and was effective in preventing the occurrence of new episods of MI over a period of 3-year follow up • These findings strongly suggest that such integrated reinforced multifactorial and professional approach of secondary prevention should be implemented world-wile and delivered to all patients with recent MI

80 Attività del Centro di Riabilitazione UO Cardiologia – LUCCA*
Sede : palestrina adiacente il Reparto Personale : 2 TdR, 1 Medico, 1 IP Sedute di gruppo : 4 pazienti Quantità : 1 ora/dì x 5 gg /settimana x 3-4 settimane Modalità : sedute di training monitorizzato alla cyclette alternate a sedute di ginnastica calistenica Visita di ingresso con valutazione del carico lavorativo Valutazione funzionale individuale Visita finale con consegna lettera di dimissione LUCCA CARDIOLOGIA * Centro accreditato da Regione Toscana nel settembre 2005

81 Pazienti riabilitati 2001-2006
158 108 106 100 97 88 LUCCA CARDIOLOGIA

82 Tipo di pazienti riabilitati
LUCCA CARDIOLOGIA

83 Pazienti 2006 (tot: 158) 99 37 19 3 LUCCA CARDIOLOGIA

84 Pazienti Gennaio-Agosto 2007 (tot: 135)
89 35 8 3 LUCCA CARDIOLOGIA

85 Il modello delle Reti Integrate garantisce la continuità
Conclusioni (1) Il modello delle Reti Integrate garantisce la continuità assistenziale e l’integrazione ospedale-territorio anche nell’ambito della prevenzione secondaria Facilita un approccio medico multidisciplinare Necessita di una cooperazione e comunicazione fra le varie figure sanitarie LUCCA CARDIOLOGIA

86 realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata
Conclusioni (2) La RC costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine Le strutture di RC sono aumentate, gestiscono un maggior numero di pazienti, ma la loro diffusione è ancora limitata Esistono barriere all’accesso, all’utilizzo e alla diffusione della RC : ostacoli culturali ostacoli organizzativi ostacoli economici La valutazione e la misurazione dei risultati a fine ciclo e a distanza deve essere ancora ottimizzata LUCCA CARDIOLOGIA

87 Migliorare la collaborazione fra MMG e ospedale
Proposte Migliorare la collaborazione fra MMG e ospedale Promuovere diffusione LLGG Definizione di indirizzi operativi da adottare in modo uniforme come parte integrante della lettera di dimissione, che evidenzi le componenti del rischio cv individuale e riporti le indicazioni specifiche per la correzione dei singoli fattori di rischio Colmare la carenza di servizi di RC Prevedere l’attribuzione di Crediti ECM Introdurre “sistemi premianti” per la gestione del paziente cronico Realizzazione di materiale educativo LUCCA CARDIOLOGIA

88

89