Difendiamo il cuore Tavola rotonda. Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Cardiovascular disease in diabetic patients: the facts Cardiovascular.

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1 Difendiamo il cuore Tavola rotonda

2 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Cardiovascular disease in diabetic patients: the facts Cardiovascular disease accounts for 75% of death causes in Type 2 diabetic patients According to WHO the prevalence of CVD in diabetic patients ranges within 26 - 36% The relative risk of CHD is 1.5-1.7 in male and 1.7-4.0 in female diabetic patients In the diabetic patient life expectancy is 5 -10 years lower than in the non-diabetic general population

3 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Decrease in CHD mortality rates between 1981 and 2000 – 62% – 45% Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 35–84 years. There were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981. Unal B, et al. Circulation 2004; 109:1101–1107

4 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Effect of risk factors/ treatments on CHD mortality 2000 Deaths prevented or postponed in 2000 68,230 fewer deaths in 2000 Treatments 42% Risk factors: better 71% Risk factors: worse 13% Year1981 10,000 0 –10,000 –20,000 –30,000 –40,000 –50,000 –60,000 –70,000 e.g. diabetes, obesity e.g. smoking, cholesterol, BP e.g. secondary prevention, heart failure treatments CHD deaths prevented or postponed by risk factor changes and treatments in England and Wales, 1981 to 2000 Unal B, et al. Circulation 2004; 109:1101–1107 2,888 more deaths due to diabetes 2,662 more deaths due to physical inactivity 2,097 more deaths due to obesity

5 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini 12% Stroke Relative risk reductions for a 1% fall in HbA 1c P < 0.0001 for all reductions except stroke, P = 0.035 Diabetes- related death 14% All-cause mortality 14% Myocardial infarction Microvascular disease Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. UKPDS: reducing blood glucose levels reduces the risk of complications 21% 37% Over 10 years, each 1% reduction in HbA 1c was associated with: Any diabetes- related endpoint 21%

6 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini UKPDS: elevated blood glucose levels increase the risk of diabetic complications 20 40 60 80 Incidence per 1,000 patient-years Study population: White, Asian Indian and Afro-Caribbean UKPDS patients (n = 4,585) Adjusted for age, sex and ethnic group Error bars = 95% CI 567891011 Myocardial infarction Microvascular disease Updated mean HbA 1c (%) 0 0 Adapted from Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

7 Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease *P = 0.035; **P < 0.0001 Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412. UKPDS: increased risk of diabetes-related complications corresponding with a 1% increase in HbA 1c Percentage increase in relative risk corresponding to a 1% rise in HbA 1c 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ** Any diabetes- related endpoint 21% ** Diabetes- related death 21% ** All cause mortality 14% * Stroke 12% ** Peripheral vascular disease 43% ** Myocardial infarction 14% ** Micro- vascular disease 37% ** Cataract extraction 19% Observational analysis from UKPDS study data

8 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini 1 Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2 Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. La maggior parte dei pazienti diabetici di tipo 2 in USA e in Europa non è in adeguato controllo glicemico Percentuale di soggetti 0 20 40 60 80 100 < 7% 7% HbA 1c (%) US 1 36% 64% Percentuale di soggetti 0 20 40 60 80 100 6.5% > 6.5% HbA 1c (%) EU 2 31% 69%

9 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Obiettivi glicemici definiti nel DMT2 1.American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15 35. 2.American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):4384. 3.Japan Diabetes Society. Available at: http://www.jds.or.jp. 4.International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:71630. *1 2 ore postprandiali; **2 ore postprandiali. Controllo glicemico SaniADA 1 AACE 2 JDS 3 IDF 4 HbA 1c (%)<6<7 6.5 5.8 6.4 6.5 Glicemia a digiuno mmol/l (mg/dl) <5.6 (<100) 5 7.2 (90130) <6 (<110) 5.6 6.6 (100119) <6 (<110) Glicemia postprandiale mmol/l (mg/dl) <7.8 (<140) <10* (<180) <7.8** (<140) <7.8** (<140)

10 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Treat to target……. Control blood glucose FPG <130 mg/dl PPG <140 mg/dl HbA1c <6.5% In quali pazienti????? I livelli medi di HBA1c in Italia è di 8,6%...... Control blood glucose FPG <130 mg/dl PPG <140 mg/dl HbA1c <6.5% In quali pazienti????? I livelli medi di HBA1c in Italia è di 8,6%......

11 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Glycosylated hemoglobin <6.5% Patients reaching intensive-treatment goals at mean 7.8 y (%) Intensive Therapy n = 67 Cholesterol <175 mg/dl Triglycerides <150 mg/dl Systolic BP <130 mm Hg Diastolic BP <80 mm Hg Conventional Therapy n = 63 P = 0.06 P < 0.001 P = 0.19 P = 0.001 P = 0.21 Adapted from Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393. Steno-2: effect of intensive vs conventional therapy on proportion of patients meeting goals

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14 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Glycemic control and macrovascular disease Metaanalysis of RCT:s in type 1 & 2 diabetes Incidence Rate Ratio Incidence Rate Ratio (95% CI) % weight Studies Type 1 DM (Stettler et al. Am Heart J 2006; 152:27-38)

15 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Glycemic control and macrovascular disease Metaanalysis of RCT:s in type 1 & 2 diabetes Incidence Rate Ratio (95% CI) % weight Incidence Rate Ratio Studies Type 2 DM (Stettler et al. Am Heart J 2006; 152:27-38)

16 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Perché trattare precocemente e in maniera intensiva

17 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Kaplan-Meier Event Rate Time to Death, MI or Stroke Placebo Pioglitazone Placebo358/ 263314.4% PIO301 / 260512.3% N events 3-year estimate : HR P value PIO vs placebo 0.15 0.10 0.05 0 061218243036 TIME (months) 0.841 0.027

18 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Ictus fatale e non fatale in pazienti con precedente ictus N a rischio: Tempo dalla randomizzazione (mesi) 984 952926903877849132 Kaplan-Meier % eventi 0.04 0.06 0.08 0.10 0.00 0.12 061218243036 pioglitazone(27 / 486) placebo(51 / 498) 0.02 0.008 0.34, 0.85 0.53 pioglitazone vs placebo p value 95% CIHR - 47%

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24 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Studio Accord Circulation.National Heart lung and blood istitute 7.2.08 NHLBI ha deciso di stoppare il braccio dello studio della terapia intensiva diabetologica per eccesso di mortalità. Nel gruppo di pazienti con obiettivo metabolico hba1c 7…. anche se minore rispetto agli studi di controllo. NHLBI ha deciso di stoppare il braccio dello studio della terapia intensiva diabetologica per eccesso di mortalità. Nel gruppo di pazienti con obiettivo metabolico hba1c 7…. anche se minore rispetto agli studi di controllo.

25 The Metabolic Memory Evidence for a long-term persistence of hyperglycaemia-induced damage N Engl J Med, 2005 DCC/EDIC Research Group

26 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini 7 6 9 8 HbA 1c (%) 10 OAD monotherapy Diet OAD combination OAD + basal insulin Conservative management of glycemia: traditional stepwise approach OAD monotherapy uptitration Duration of diabetes OAD + multiple daily insulin injections

27 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini OAD + basal insulin OAD + multiple daily insulin injections Diet OAD monotherapy OAD combinations Proactive management of glycemia OADs uptitration Duration of diabetes 7 6 9 8 HbA 1c (%) 10 APRROCCIO PRECOCE E AGGRESSIVO (insulin resistance and -cell dysfunction) Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.

28 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Intervention! Proactive management of glycemia Intervention! Duration of diabetes 7 6 9 8 HbA 1c (%) 10 Early aggressive approach in type 2 management. Intensive therapeutic strategy Immediately upon diagnosis

29 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Argomenti di discussione. Quanto è importante il trattamento glicemico nella prevenzione secondaria delle pcv.?? A quali livelli glicemici?? E impoetante la durata del diabete nei target di trattamento?? Trattamento precoce e aggressivo sia nella prevenzione primaria e secondaria ?? (linee guida EASD-ADA) Quanto è importante il trattamento glicemico nella prevenzione secondaria delle pcv.?? A quali livelli glicemici?? E impoetante la durata del diabete nei target di trattamento?? Trattamento precoce e aggressivo sia nella prevenzione primaria e secondaria ?? (linee guida EASD-ADA)

30 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Intervallo di Tempo fino a: Decesso, IM (Silente Escluso) o Ictus Tasso di eventi Kaplan-Meier N at Risk: 523851024991487747524651786(256) Tempo dalla randomizzazione (mesi) 061218243036 0.0 0.05 0.10 0.15 pioglitazone placebo N eventi: 301 / 2605 358 / 2633 stima a 3 anni 12.3% 14.4% HR95% CIp value pioglitazone vs placebo 0.8410.722, 0.9810.0273 -16%

31 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Intervallo di Tempo fino a: Decesso, IM (Silente Escluso) o Ictus Tasso di eventi Kaplan-Meier N at Risk: 523851024991487747524651786(256) Tempo dalla randomizzazione (mesi) 061218243036 0.0 0.05 0.10 0.15 pioglitazone placebo N eventi: 301 / 2605 358 / 2633 stima a 3 anni 12.3% 14.4% HR95% CIp value pioglitazone vs placebo 0.8410.722, 0.9810.0273 -16%

32 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini IM fatale/non fatale (escluso IM silente) 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 061218243036 Kaplan-Meier event rate Tempo dalla randomizzazione (mesi) N a Rischio: 244523872337229322452199399(139) pioglitazone(65 / 1230) placebo(88 / 1215) 0.0 HR95% CIp value pioglitazone vs placebo0.720.52, 0.990.045 -28%

33 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Endpoint Cardiaco composto (Morte cardiaca, IM non fatale, Rivascolarizzazione coronarica o SCA) N a Rischio: Tempo dalla randomizzazione (mesi) HR95% CIp value pioglitazone vs placebo0.810.66, 0.98 0.034 244523502260218621162036357(127) Kaplan-Meier event rate 0.05 0.10 0.15 0.20 0.0 0.25 061218243036 pioglitazone(180 / 1230) placebo(217 / 1215) -19%

34 Pistoia 16 febbraio 2008Dr Roberto Anichini Sindrome Coronarica Acuta (SCA) Kaplan-Meier event rate 0.01 0.02 0.03 0.05 0.00 0.06 N a Rischio: 061218243036 Tempo dalla randomizzazione (mesi) pioglitazone(35 / 1230) placebo(54 / 1215) HR95% CIp value pioglitazone vs placebo0.630.41, 0.97 0.035 0.04 244523972351230822652222406(139) -37%

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