SORRENTO 18 ottobre 2007 Vincenzo Di GARBO

Presentazione sul tema: "SORRENTO 18 ottobre 2007 Vincenzo Di GARBO"— Transcript della presentazione:

1 SORRENTO 18 ottobre 2007 Vincenzo Di GARBO
MMG Spec. in Cardiologia QUALE PREVENZIONE E’ POSSIBILE OGGI TRA EVIDENZE, LINEE GUIDA E RESTRIZIONI PRESCRITTIVE LOCALI? L’OPINIONE DEL MMG E DELLO SPECIALISTA

2 SPESA SANITARIA E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (I)
LA CRESCITA DEI BISOGNI SANITARI (LEGATA ALL’AUMENTO DELLA VITA MEDIA DELLA POPOLAZIONE e DELLE MALATTIE CRONICO-DEGENERATIVE e ALLA DISPONIBILITA’ DI TECNOLOGIE SEMPRE PIU’ SOFISTICATE E COSTOSE) STA CREANDO, in questi ultimi decenni, SERIE DIFFICOLTA’ A GARANTIRE “I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA” E LA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA DEL SISTEMA SANITARIO.

3 SPESA SANITARIA E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (II)
SI IMPONGONO, PERTANTO, SCELTE IDONEE A DEFINIRE SULLA BASE DI VALUTAZIONI DI COMPATIBILITA’ ECONOMICA, “STRATEGIE DI OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI” (CHE NON SONO PURTROPPO ILLIMITATE).

4 SPESA SANITARIA E LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (III)
NUMEROSI SONO STATI I PROVVEDIMENTI VARATI PER RECUPERARE EFFICIENZA ED ECONOMICITA’ DELLE POLITICHE SANITARIE - SIA A LIVELLO NAZIONALE (LEGGI FINANZIARE, NOTE CUF- AIFA, INTESA STATO-REGIONI ) - CHE A LIVELLO LOCALE (DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELLA GIUNTA REGIONALE SICILIA E LEGGE 2 MAGGIO 2007, N.12 IN GURS N.21 DEL “ MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE ”).

5 CRITERI DI PRESCRIZIONE (I)
IL CODICE DENTOLOGICO AGGIORNATO NEL AL CAPO IV, ARTICOLO 13 RECITA TESTUALMENTE: “… Le Prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso APPROPRIATO delle RISORSE, sempre perseguendo il beneficio del paziente …”

6 CRITERI PER LA PRESCRIZIONE (II)
IL CODICE DENTOLOGICO INVITA, PERTANTO, IL MEDICO A VALUTARE IN MANIERA ADEGUATA L’IMPIEGO DELLE “RISORSE”, AGGIUNGENDO PERTANTO AL CRITERIO DELLA “APPRIOPRIATEZZA”, NEL MOMENTO DELLA PRESCRIZIONE DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA, UNA VALUTAZIONE ECONOMICA.

7 RISORSE E APPROPRIATEZZA
LE “RISORSE” devono essere considerate: TUTTO L’ INSIEME di PERSONE, PROFESSIONALITA’ ATTIVABILI, ATTREZZATURE, TEMPO e DENARO OTTENIBILE per il RAGGIUNGIMENTO di un OBIETTIVO PREFISSATO. “L’ APPROPRIATEZZA” deve essere considerata una decisione medica che riesce a coniugare EFFICACIA ed EFFICIENZA, laddove per “EFFICACIA” si intende LA CAPACITA’ DI ESEGUIRE UN ATTO MEDICO IN MODO PROFESSIONALMENTE CORRETTO mentre per “EFFICIENZA” si intende LA CAPACITA’ DI ESEGUIRE UN INTERVENTO PRE-FISSATO CON RISPARMIO DI RISORSE IN TEMPO E DENARO.

8 LIBERTA’ DI CURA APPARE EVIDENTE LA VOLONTA’ DEL CODICE DEONTOLOGICO DI INTRODURRE NELLA PROFESSIONE MEDICA CONCETTI DI ECONOMIA SANITARIA che vincolano alla loro applicazione TUTTI I MEDICI (non solo i DIPENDENTI o i CONVENZIONATI, ma anche coloro che ESERCITANO LA LIBERA PROFESSIONE). LA LIBERTA’ DI CURA DEL MEDICO NON PUO’ PERTANTO ASTRATTAMENTE ESPRIMERSI COME UNA RICHIESTA DI “LIBERTA’ ASSOLUTA DI PRESCRIZIONE” ma deve CONFORMARSI SEMPRE oltre che ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE anche alla CONGRUITA’ DELLE RISORSE IMPIEGATE ALLO SCOPO.

9 OBBLIGHI DENTOLOGICI E CONTRATTUALI
TALI CONSIDERAZIONI VENGONO ULTERIORMENTE RIBADITE IN TUTTI I CONTRATTI DELLA DIPENDENZA o NELLE CONVENZIONI STIPULATE CON ENTI PUBBLICI o PRIVATI che offrono prestazioni per il SSN. QUINDI NON ESISTONO SOLO “OBBLIGHI DEONTOLOGICI”, CHE IN CASO DI INADEMPIENZA POSSONO ESSERE SANZIONATI IN SEDE DISCIPLINARE, ma anche ben precisi, “OBBLIGHI CONTRATTUALI”, CHE IN CASO DI NON APPLICAZIONE POSSONO ESSERE SANZIONATI IN SEDE CIVILE O ADDIRITTURA PENALE.

10 LE MIGLIORI CURE AL MINOR COSTO
IL MEDICO DOVREBBE ESSERE AIUTATO DA NORME PRESCRITTIVE CHIARIFICATRICI, AGGIORNATE ALLE MIGLIORI EVIDENZE SCIENTIFICHE (NOTE AIFA, LINEE GUIDA) A COMPIERE SCELTE ADEGUATE PER GARANTIRE AL CITTADINO AMMALATO: LE MIGLIORI CURE ( “EFFICACIA” ) AL MINOR COSTO (“EFFICIENZA” ).

11 NUOVA NOTA 13 – AIFA

12 DISLIPIDEMIE FAMILIARI
Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI IPOLIPEMIZZANTI A CARICO DEL SSN E’ LIMITATA AI PAZIENTI AFFETTI DA: DISLIPIDEMIE FAMILIARI IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLO DIETA SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLO DIETA

13 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10. 01. 2007 Serie Generale N. 7 Pag
DISLIPIDEMIE FAMILIARI (PER TUTTE LE STATINE, SIMVASTATINA+EZETIMIBE, FIBRATI E OMEGA 3 ETILESTERI) LE DISLIPIDEMIE FAMILIARI sono MALATTIE SU BASE GENETICA caratterizzate da Elevati Livelli di alcune Lipoproteine e Precoce Insorgenza di Malattie Cardiovascolari. I CENTRI SPECIALISTICI possono fungere da supporto per le decisioni diagnostiche piu’ difficili, ma nella maggioranza dei casi è possibile fare DIAGNOSI seguendo degli ALGORITMI consolidati a livello internazionale.

14 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10. 01. 2007 Serie Generale N. 7 Pag
LA VECCHIA CLASSIFICAZIONE DI FREDERICKSON (basata sulla individuazione delle frazioni Lipoproteiche aumentate) DELLE DISLIPIDEMIE FAMILIARI E’ STATA SUPERATA DALLA UNA CLASSIFICAZIONE GENOTIPICA (basata su criteri biochimici, clinici e anamnestici) TRA LE FORME FAMILIARI PIU’ ASSOCIATE A RISCHIO CARDIOVASCOLARE: # L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA # L’IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE # E LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE .

15 L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA
L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE è una malattia monogenica ad alto rischio cardiovascolare (4-10 volte la norma), la cui frequenza varia dalla forma OMOZIGOTE (Prevalenza 1/ ) a quella ETEROZIGOTE (Prevalenza 1/500) E’ causata da mutazioni (ne sono state identificate più di 800) del gene che codifica il recettore delle LDL a trasmissione Autosomica Dominante, anche se esiste una rara forma a trasmissione Autosomica Recessiva AHR, legata a mutazioni di una proteina necessaria per la funzione del recettore LDL (LDL-R ADAPTOR PROTEIN).

16 L’ IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA. CRITERI DIAGNOSTICI:
COLESTEROLEMIA LDL superiore a 200 mg/dl + TRASMISSIONE VERTICALE (Documentata dalla presenza della stessa alterazione nei familiari del probando) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto deve essere confermato dalla presenza di: - XANTOMATOSI TENDINEA nel PROBANDO o - ANAMNESI POSITIVA per CARDIOPATIA ISCHEMICA PRECOCE (Prima dei 55 anni negli uomini e 60 nelle donne) nei familiari di I Grado o PRESENZA di IPERCOLESTEROLEMIA in BAMBINI PREPUBERI.

17 IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE
L’IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE è una espressione fenotipica collegata a varie mutazioni genetiche con meccanismi fisiopatologici legati al metabolismo delle VLDL. E’ molto frequente (prevalenza 1:100), ma l’eziologia non è stata ancora chiarita. Per la validità della diagnosi è indispensabile escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia ed escludere tutte le forme di iperlipidemie secondarie (da malattie endocrine, epato- biliari, renali, da farmaci)

18 L’ IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE CRITERI DIAGNOSTICI:
COLESTEROLEMIA LDL superiore a 160 mg/dl e/o TRIGLICERIDEMIA superiore a 200 + DOCUMENTAZIONE NELLA STESSA FAMIGLIA (I GRADO) DI PIU’ CASI DI IPERCOLESTEROLEMIA e/o IPERTRIGLICERIDEMIA (Fenotipi multipli) In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto di forma familiare è molto forte se è presente: - ARTERIOSCLEROSI PRECOCE (in forma ANAMNESTICA O CLINICA O STRUMENTALE )

19 LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE
LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE è una patologia molto rara (1: ) che si manifesta nei soggetti portatori dell’isoforma apo E in modo omozigote. L’apo E2 si lega ai recettori apo B100/E con una affinità molto più bassa della apo E3, che è l’isoforma normale dal punto di vista funzionale dell’apo E.

20 LA DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE CRITERI DIAGNOSTICI:
VALORI sia di COLESTEROLEMIA che di TRIGLICERIDI INTORNO AI 400 mg/dl + PRESENZA di LARGA BANDA (BROAD) BETA alla ELETTROFORESI La presenza di uno dei seguenti fattori aumenta la validità della diagnosi: XANTOMI TUBEROSI XANTOMI STRIATI PALMARI (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani)

21 Chiarimenti Regionali sulla
NOTA 13

22 “ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI” IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA:
LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’ Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): “ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI” IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA: Rappresenta una larga parte delle dislipidemie riscontrate nell’ambito delle cure primarie, ed è l’espressione della interazione tra predisposizione genetica e componente ambientale (dieta, attività fisica). Criterio diagnostico proposto: CT> 240 mg/dl o LDL-C > 160 mg/dl e presenza di uno o più familiare di I o II grado con gli stessi valori.

23 “ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI”
LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’ Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): “ALTRE FORME DI DISLIPIDEMIE FAMILIARI” IPERTRIGLICERIDEMIE: -DEFICIT FAMILIARE di LIPOPROTEIN-LIPASI o di APO CII : Forme rare (Prevalenza 1-2/ ) con TG > 750 mg/dl -IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE: Forma frequente (Prevalenza 1/1.000) con TG elevati ( mg/dl), LDL normali e HDL-C basso (< 40 mg/dl nell’uomo e mg/dl nella donna) e riscontro della stessa anomalia in uno o più familiari di I o II grado.

24 LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’ Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): “Per coronaropatia documentata si intendono episodi ripetuti di angina da sforzo o a riposo e/o infarto miocardico, di cui esistono ECG, Holter, Ecocardiogramma o Scintigrafie miocardiche, Angiografia Coronarica, interventi di Bypass AOC o angioplastica, ricoveri in Cardiologia con diagnosi di coronaropatia.” “Per pregresso ictus, si intende quello ischemico (la Tac e/o la RMN che tutti questi pazienti fanno indicano l’esatta diagnosi). Come per la coronaropatia un paziente con più episodi di TIA documentati, deve ritenersi ad alto rischio.” “ Per AOP si intende l’esistenza di claudicatio a carico degli arti inferiori con Indice di Winsor < 0.90 (rapporto pressione braccio/pressione alla caviglia) o Ecodoppler periferico patologico.”

25 IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI
LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’ Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI “Il riferimento a 69 anni nelle carte di rischio, si deve intendere 69 anni e oltre; per i nuovi trattamenti nei soggetti con più di 69 anni il medico valuta e definisce le condizioni e i fattori di rischio giustificati dell’impiego delle statine”. “Coloro che già assumevano statine o omega-3 possono continuare il trattamento (utilizzando la precedente autorizzazione). Per i nuovi trattamenti valgono le regole stabilite precedentemente per cui il RCV del paziente va calcolato come se avesse 69 anni, ricordando tuttavia che il rischio assoluto aumenta con il crescere dell’età”.

26 Nota 13- Gazzetta Ufficiale del 10. 01. 2007 Serie Generale N. 7 Pag
IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLO DIETA (PER TUTTE LE STATINE e SIMVASTATINA+EZETIMIBE ) IN SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO DI UN PRIMO EVENTO CARDIOVASCOLARE (PREVENZIONE PRIMARIA) IN SOGGETTI CON CORONAROPATIA DOCUMENTATA O PREGRESSO ICTUS O ARTERIOPATIA PERIFERICA O PREGRESSO INFARTO O DIABETE (PREVENZIONE SECONDARIA)

27 SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO:
Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO: VENGONO CONSIDERATI A RISCHIO ELEVATO I SOGGETTI CHE, IN BASE ALLA COMBINAZIONE DEI 6 PRINCIPALI FR (ETA’, SESSO, DIABETE, FUMO, PRESSIONE ARTERIOSA E CT) ABBIANO UN RISCHIO UGUALE O MAGGIORE DEL 20% DI SVILUPPARE UN EVENTO CARDIOVASCOLARE NEI SUCCESSIVI 10 ANNI. TALE RISCHIO SI PUO’ CALCOLARE UTILIZZANDO LE CARTE DEL RISCHIO ELABORATE DALL’ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’ O IN ALTERNATIVA L’ALGORITMO CUORE.EXE SCARICABILE GRATUITAMENTE DAL SITO PROGETTO CUORE ( CHE CONSIDERA IN AGGIUNTA AI 6 FR DELLA CARTA L’HDL-C E LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA.

28 Carta del rischio cardiovascolare
donne diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.                                                                                                                                                                                                                                            

29 Carta del rischio cardiovascolare
donne non diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.                                                                                                                                                                                                                                            

30 uomini diabetici rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.                                                                                                                                                                                                                                            

31 Paziente ASCOT Carta del rischio cardiovascolare uomini non diabetici
uomini non diabetici rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore. Identificare il decennio di età. Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio.                                                                                                                                                                                                                                             Paziente ASCOT

32 (SOLO PER OMEGA 3 ETILESTERI)
Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag Rettificata sulla Gazzetta Ufficiale del SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO (Prevenzione secondaria) (SOLO PER OMEGA 3 ETILESTERI) Per errore questo paragrafo era stato inserito in quello precedente dell’ipercolesterolemia non corretta dalla solo dieta. Con la rettifica viene confermato che è corretto l’uso degli omega 3 etilesteri nei soggetti con pregresso infarto del miocardio (senza tenere conto dei livelli di colesterolo e/o trigliceridi)

33 IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag IPERLIPIDEMIE NON CORRETTE DALLA SOLO DIETA: (PER TUTTE LE STATINE, SIMVASTATINA+EZETIMIBE, FIBRATI E OMEGA 3 ETILESTERI). INDOTTE DA FARMACI (IMMUNOSOPPRESSORI, ANTIRETROVIRALI E INIBITORI DELLA AROMATASI) IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

34 IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Nota 13- Gazzetta Ufficiale del Serie Generale N. 7 Pag IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Nel commento alla nota viene specificato che per i pazienti adulti con IRC in stadio 5 (GRF < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione renale) il trattamento delle dislipidemie è indicato per livelli di trigliceridi > 500 mg/dl con i fibrati o per livelli di LDL-C > 130 con statine a basse dosi. Viene tuttavia aggiunto che “le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculopatici e con moderata IRC e sono in grado di rallentare la progressione della malattia renale”.

35 Nuova NOTA 13 CLASSE A Ipercolesterolemia non
limitatamente alle seguenti indicazioni: La prevenzione secondaria si conferma, ovviamente, nei soggetti con pregresso infarto o coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia periferica o diabete e si estende: ai soggetti con iperlipidemie indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) o con I.R.C. Si afferma che l'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale Scompaiono definizioni relative al livello soglia di colesterolo e necessità di piani terapeutici Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta Rimborsate: tutte le statine Pazienti in prevenzione secondaria

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39 IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI
LE NOTE AIFA A MAGGIORE IMPATTO E COMPLESSITA’ Regione Siciliana, Assessorato per la Sanità, Ispettorato Regionale Sanitario (Ottobre 2005): IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI “Il riferimento a 69 anni nelle carte di rischio, si deve intendere 69 anni e oltre; per i nuovi trattamenti nei soggetti con più di 69 anni il medico valuta e definisce le condizioni e i fattori di rischio giustificati dell’impiego delle statine”. “Coloro che già assumevano statine o omega-3 possono continuare il trattamento (utilizzando la precedente autorizzazione). Per i nuovi trattamenti valgono le regole stabilite precedentemente per cui il RCV del paziente va calcolato come se avesse 69 anni, ricordando tuttavia che il rischio assoluto aumenta con il crescere dell’età”.

40 LEGGE , N.12 IN GURS N.21 DEL “MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE”. AI FINI DELLA RAZIONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA FARMACETICA CONVENZIONATA, TUTTI I MEDICI PRESCRITTORI DIPENDENTI DAL SSN O OPERANTI PER CONTO DELLO STESSO “DEVONO ATTENERSI ALL’UTILIZZO IN VIA PRIORITARIA DEI PRINCIPI ATTIVI RELATIVI AI FARMACI CON BREVETTO SCADUTO” RIPORTATI NELLE LISTE DI TRASPARENZA DELL’AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO, PER QUELLE SPECIALITA’ MEDICINALI CHE, ALL’INTERNO DELLA STESSA CATEGORIA TERAPEUTICA, PRESENTINO IL MIGLIORE RAPPORTO COSTO/BENEFICIO.

41 LEGGE , N.12 IN GURS N.21 DEL “MISURE PER IL RISANAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE”. 3. PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA – INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI – SI OSSERVANO LE MODALITA’ DI SEGUITO RIPORTATE.

42 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI
I MEDICI DI CUI AL COMMA 1 ALL’ATTO DELLA PRESCRIZIONE DI INIBITORI DELLA HMGCOAREDUTTASI (ATC4 C10AA), SI ATTENGONO ALLE INDICAZIONI PREVISTE DALLA NOTA AIFA 13. I SERVIZI FARMACEUTICI TERRITORIALI ANALIZZANO I CONSUMI DEGLI INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI, COLLABORANDO CON I MEDICI PRESCRITTORI PER LA VERIFICA DELL’ADERENZA TERAPEUTICA

43 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI
NELL’AMBITO DI TALE CATEGORIA, I FARMACI A BASE DI PRINCIPI ATTIVI NON COPERTI DA BREVETTO DEVONO RAPPRESENTARE, SU BASE ANNUA, A LIVELLO DI OGNI SINGOLA AZIENDA U.S.L., IN TERMINI DI CONFEZIONI EROGATE, ALMENO IL 50% DEL TOTALE DELLE CONFEZIONI EROGATE DEL GRUPPO C10AA, PRIVILEGIANDO LA COPERTURA DEGLI ASSISTITI IN PREVENZIONE SECONDARIA E QUELLI AD ALTO RISCHIO IN PRIMARIA.

44 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI
SULLA BASE DELLE ANALISI DEI CONSUMI, LE AZIENDE UNITA’ SANITARIE LOCALI CHE REGISTRANO UN CONSUMO INFERIORE DI OLTRE IL 10% RISPETTO AL LIVELLO SOPRA INDICATO (cioe’ 50%), IN TERMINI DI PERCENTUALE DI FARMACI A BREVETTO SCADUTO, PRESENTANO ALL’ASSESSORATO SANITA’, UN ARTICOLATO PIANO DI RIENTRO.

45 TORTE prima e dopo

46 3. PRESCRIZIONE DEI FARMACI COMPRESI NELLA CATEGORIA ATC4 C10AA INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI
E’ FATTO OBBLIGO AI DIRETTORI GENERALI DELLE AZIENDE UNITA’ SANITARIE LOCALI DI: - RAFFORZARE IL CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI DI TALI MEDICINALI SECONDO LE LIMITAZIONI E LE INDICAZIONI RIPORTATE NELLA NOTA AIFA 13; - EFFETTUARE, MENSILMENTE, LA VERIFICA DEL RISPETTO DEI PARAMETRI SOPRA ASSEGNATI; - TRASMETTERE EVENTUALI SEGNALAZIONI DI PRESCRIZIONI INAPPROPRIATE ENTRO 30 GIORNI ALL’OSSERVATORIO REGIONALE PER L’APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIE ISTITUITO CON DECRETO N DEL

47 ATEROSCLEROSI, STATINE ed EVIDENZE
Le statine sono tutte uguali?

48 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (I)
IL MIO COMPORTAMENTO DI MMG, CARDIOLOGO E LIPIDOLOGO: RISERVARE IL 50% DELLE PRESCRIZIONI CON FARMACO A BREVETTO SCADUTO AI PAZIENTI A RISCHIO MEDIO-ALTO NEI PAZIENTI A PIU’ ELEVATO RISCHIO CV SCEGLIERE LA STATINA PIU’ APPROPRIATA: CIOE’ La MIGLIORE CURA ( “EFFICACIA” ) AL MINOR COSTO ( “EFFICIENZA” ).

49 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (II)
LA STATINA PIU’ APPROPRIATA E’ QUELLA CHE: RAGGIUNGE IL GOAL TERAPETICO SULLE LDL-C RIDUCE MAGGIORMENTE GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI

50 I grandi trial di esito con statine nella prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari hanno chiaramente dimostrato che le Statine riducono la mortalità totale, la mortalità coronarica, la morbilità coronarica e l’incidenza di ictus nei soggetti coronaropatici. La riduzione dell’incidenza di ictus sembrerebbe sovrapponibile a quella degli eventi coronarici. Da notare l’importanza dei dati dello Studio GREACE con atorvastatina (80% 20 mg/die) per 3 anni, verso usual care, sui differenti endpoint.

51 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (III)
LA STADIAZIONE DEL RISCHIO E’ PROPEDEUTICA PER LA DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO TERAPEUTICO. NELLO STUDIO WOSCOPS, AD ESEMPIO, L’NNT (number need to treat *) ERA PARI A 56 TRA I SOGGETTI CON IPERCOLESTEROLEMIA ISOLATA (cioè 56 soggetti devono essere trattati per 5 anni per evitare un evento coronarico maggiore), MA TRA I SOGGETTI CON UN FATTORE DI RISCHIO CONCOMITANTE (fumo, ipertensione, diabete) SCENDEVA A VALORI DI CIRCA 20. (*NNT : il numero di soggetti da trattare per un certo periodo di tempo per evitare un singolo evento, che si calcola come rapporto tra 100 e la riduzione del rischio assoluto)

52 Benefici assoluti del trattamento con statine
Riflessioni conclusive Benefici assoluti del trattamento con statine

53 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA delle STATINE (IV)
LA STADIAZIONE DEL RISCHIO E’ PROPEDEUTICA PER LA DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO TERAPEUTICO. E’ QUINDI EVIDENTE CHE “LA SELEZIONE DI SOGGETTI A RISCHIO CORONARICO O CARDIOVASCOLARE GLOBALE ELEVATO” RAPPRESENTA LO STRUMENTO ESSENZIALE PER OTTIMIZZARE IL RITORNO (ANCHE ECONOMICO) DEGLI INTERVENTI PREVENTIVI EFFETTUATI: LA STIMA DI QUESTO PARAMETRO E’ QUINDI ENTRATA IN TUTTE LE PIU’ AUTOREVOLI LINEE GUIDA INTERNAZIONALI RELATIVE ALLA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE.

54 EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (I)
GLI EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE HANNO SUPERATO LO SCETTICISMO INIZIALE E SI PONGONO COME “EFFETTO AGGIUNTIVO” ALL’AZIONE SUL COLESTEROLO.

55 EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (II)
NEI GRANDI TRIAL DI PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA LE CURVE DI SOPRAVVIVENZA COMINCIANO A DIVERGERE IN UN PERIODO TROPPO BREVE PER RAGGIUNGERE UNA SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PLACCA ATEROMASICA.

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57 EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE (III)
UN ALTRO MODELLO CLINICO A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI EFFETTI PLEIOTROPICI DELLE STATINE E’ LO STROKE. I GRANDI STUDI EPIDEMIOLOGICI (FRAMINGHAM, MRFIT) NON HANNO MOSTRATO ALCUNA CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA TRA STROKE E LIVELLI DI COLESTEROLO. DUE METANALISI HANNO CHIARAMENTE INDICATO COME LE STATINE RIDUCANO IL RISCHIO DI ICTUS DEL 30%. QUESTO RISULTATO NON PUO’ ESSERE SPIEGATO SOLO CON LA RIDUZIONE DEL COLESTEROLO LDL, MA SEMBRA ESSERE LEGATO ALL’EFFETTO SULLA FUNZIONE ENDOTELIALE.

58 Statine con statine in Prevenzione Primaria
WOSCOPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA CARDS –5 (n=10,355) (n=6595) –10 –9* –11* –15 –20 Riduzione rischio relativoper stroke (%) –25 (n=10,305) –30 –27† –35 Four major trials of statin therapy involved patients without evidence of CHD: WOSCOPS, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, and CARDS (patients with diabetes). Stroke was a component of the combined primary end point in CARDS and a secondary end point in the other trials. Active treatment reduced the risk of fatal and nonfatal stroke between 9% and 48%.22,32-34 –40 *P=NS (pravastatina vs placebo or usual care). †P=.024 (atorvastatina vs placebo). ‡P=not reported (atorvastatina vs placebo). (n=2841) –45 –48‡ –50 WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; ALLHAT-LLT=Antihypertensive and Lipd-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial–Lipid-Lowering Treatment; ASCOT-LLA=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid-Lowering Arm; CARDS=Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. Modificato da Sever PS et al. Lancet. 2003;361: ; Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333: ; ALLHAT Officers. JAMA. 2002;288: ; Colhoun HM et al. Lancet. 2004; 364: References 22. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial– Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003;361: 32. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med. 1995;333: 33. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA. 2002;288: 34. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:

59 From Simple to More Complex Focus sull’Aterosclerosi
Focus sul Colesterolo Focus sull’Aterosclerosi LDL-C LDL-C

60 Vi ringrazio per l’attenzione