Anamnesi familiare e fisiologica negative

Presentazione sul tema: "Anamnesi familiare e fisiologica negative"— Transcript della presentazione:

1 Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi
Anamnesi familiare e fisiologica negative Anamnesi Patologica Remota: frattura traumatica al femore destro 2 anni prima, trattata con chiodo endomidollare, con ritardo di formazione del callo osseo 5 mesi prima del ricovero ipersecrezione gastrica (pirosi e dolori a digiuno) con riscontro di U.D. trattata con inibitori della pompa protonica Da alcune settimane dolori osteo-articolari diffusi, astenia diffusa

2 Cosa vi suggerisce l’associazione
Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi Cosa vi suggerisce l’associazione Ritardo di formazione del callo osseo Ulcera Peptica Astenia Dolori osteo-articolari

3 Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi
Es. Emocromocitometrico: n.n. Es. di funzionalità epatica: n.n. Modica ipercreatinemia Ipercalcemia (11,8 mg/dl) EGDS: esiti di U.D. (H.P.: -) Rx. ossa lunghe: marcata osteoporosi

4 Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi
Cause di ipercalcemia

5 CAUSE DI IPERCALCEMIA

6 IPERCALCEMIE NEOPLASTICHE
MICROCITOMA POLMONARE CA. RENE E SURRENE CA. TESTICOLO CA.OVAIO E UTERO CA. EPIDERMOIDE VESCICA CA. MAMMELLA LINFOMI ADENOCA. COLON, ESOFAGO, PANCREAS E VIE BILIARI

7 Diagnosi differenziale tra le cause di ipercalcemia
Dosaggio degli elettroliti ematici e urinari Dosaggio del PTH ematico

8 Correlazione tra calcemia e PTH

9 Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi
PTH: 95 pg/ml (v.n ) Iperparatiroidismo

10 Iperparatiroidismo Sindrome dovuta ad un ecceso di PTH prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o secondarie alle paratiroidi stesse

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13 RETROREGOLAZIONE ATTIVA
Ca PTH PTH Ca Secrezione calcio-dipendente Secrezione ca-indipendente PTH POTENZIALITA’ SECRETIVA DELLA CELLULA PARATIROIDEA REGOLATA DALLA CALCEMIA

14 IPERPARATIROIDISMO PATOLOGIA DI CRESCENTE RISCONTRO PER:
Determinazione routinaria della calcemia Affinamento delle tecniche diagnostiche Aumento del numero e della vita media dei pazienti in dialisi per IRC

15 Tipi di Iperparatiroidismo

16 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO ACUTO SECONDARIO TERZIARIO

17 I Clinica Chirurgica Bologna
IPERPARATIROIDISMO N° casi Primitivo Secondario Terziario I Clinica Chirurgica Bologna

18 Cause di IPT 1ario

19 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO CASISTICA I CLIN.CHIR.BOLOGNA
ADENOMA (80-85%) IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO CASISTICA I CLIN.CHIR.BOLOGNA Unici/Multipli Normo/Ectopici In corso di MEN Forme acute IPERPLASIA 1aria (15-20%) In corso di MEN CARCINOMA (2%)

20 ALTERAZIONE RETROREGOLAZIONE IPERPRODUZIONE PTH
INIBIZIONE MANCATA INIBIZIONE IPERCALCEMIA IPERCALCEMIA IPERPRODUZIONE PTH AUTONOMA SECREZIONE CON LIVELLI ELEVATI DI PTH, PROPORZIONALE AL VOLUME DELLE PARATIROIDI PATOLOGICHE

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22 AZIONI DEL PTH E FISIOPATOLOGIA DELL’IPT 1IVO
> RIASSORBIMENTO OSSEO DI Ca++ E FOSFATI ATTIVAZIONE RENALE VIT. D (>Ca.++ INTEST.) > RIASSORB. TUBULARE Ca++ >ESCREZ. RENALE FOSFATI E BICARBONATI IPERCALCEMIA IPERCALCIURIA OSTEITE FIBROCISTICA DISTURBI NEUROLOGICI DISTURBI GASTROENTEROLOGICI DISTURBI CARDIOVASCOLARI PRECIPITAZIONE URINARIA Ca++ e FOSFATI

23 Manifestazioni cliniche dell’IPT 1ario
Indagini diagnostiche nell’IPT 1ario

24 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Manifestazioni Cliniche
OSSEE - Dolori osteoarticolari, Decalcificazione, Cisti ossee, Tumori bruni, Fratture patologiche RENALI Nefrolitiasi, Nefrocalcinosi, Insufficienza renale CARDIOCIRCOLATORIE - Ipertensione, Turbe della ripolarizzazione DIGESTIVE - Stipsi, Ipersecrezione gastrica e ulcere peptiche, pancreatiti NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI - Apatia, Depressione, Ansia, Astenia, Debolezza muscolare

25 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Manifestazioni Cliniche
%

26 IPERPARATIROIDISMO PRIMITO
Sottogruppi clinici FORMA SEVERA CON IPERCALCEMIA MARCATA ASSOCIATE A SIGNIFICATIVE ALTERAZIONI FUNZIONALI, OSSEE, RENALI, DIGESTIVE 1% FORMA SINTOMATICA E COMPLICATA 20-50% FORMA ASINTOMATICA E COMPLICATA INCIDENZA NON PRECISABILE FORMA ASINTOMATICA E NON COMPLICATA RISCONTRO CASUALE DI CALCEMIA O PTH 20-50%

27 IPT ario Solo nel 20% dei casi è richiesto
(nel tempo) un intervento chirurgico Causa, nel 7-9% dei casi, di decessi imputabili all’IPT non trattato IPT ario ASINTOMATICO INDICAZIONI CHIRURGICHE NELL’IPT ASINTOMATICO (Consensus conference 1998) AUMENTO CA. SIERICO DI 1-1,6 MG/DL RISPETTO ALLA NORMA RIDUZIONE DEL 30% DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA RISPETTO ALLA NORMA PER ETA’ ESCREZIONE URINARIA DI CA.> 400 MG NELLE 24 H BONE MASS INFERIORE DI 2 DEVIAZIONI STANDARD RISPETTO ALLA NORMA PER ETA’, SESSO E RAZZA IMPOSSIBILITA’ DI UN ADEGUATO FOLLOW-UP ETA’ INFERIORE A 50 ANNI COMORBILITA’ TALI DA COMPLICARE LE CURE MEDICHE

28 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Diagnostica di laboratorio
SANGUE Calcemia Fosforemia PTH Fosfatasi Alcaline Osteocalcina URINE Calciuria Fosfaturia Idrossiprolina AMP-ciclico

29 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Diagnostica di laboratorio
SANGUE Ipercalcemia Ipofosforemia > PTH > Fosfatasi Alcaline > Osteocalcina URINE Ipercalciuria Iperfosfaturia > Idrossiprolina > AMP-ciclico

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31 DIAGNOSTICA PRE/INTRAOPERATORIA DI PARATIROIDI PATOLOGICHE
Ecografia regione cervicale Scintigrafia con doppio tracciante (Tl + Tc) e sottrazione di immagine TC, RNM Determinazione intraoperatoria della calcemia e del PTH

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33 FATTORI CHE CONDIZIONANO LA TERAPIA CHIRURGICA NELL’IPTI 1ario
NATURA DELLA LESIONE ADENOMA (singolo/multiplo) IPERPLASIA CARCINOMA SEDE Sede tipica Paratiroidi ectopiche

34 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Stategia chirurgica differente in relazione al tipo di lesione Exeresi adenoma Accertamento della integrita’ delle altre paratiroidi ADENOMA Exeresi neoplasia + emitiroidectomia omolaterale CARCINOMA

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37 PRINCIPALI SEDI ANOMALE DELLE PARATIROIDI

38 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO SEDI DELLE PARATIROIDI
TIPICHE 64 (82,1%) ATIPICHE 17 (17,9%) 4 7 INTRATIROTIDEA 3 RETROCAROTIDEA 3 21 PARATRACHEO- ESOFAGEE 2 MEDIASTINICHE 8 1a Clin. Chir. Bo

39 Emitiroidectomia per IPT 1ario da Adenoma intratiroideo

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42 IPERPARATIROIDISMO ACUTO
LESIONI MOLTO VOLUMINOSE O CISTICHE Rapida e massiva immissione in circolo di PTH Crisi ipercalcemica acuta Gravi manifestazioni cliniche

43 IPERPARATIROIDISMO ACUTO
TERAPIA INTENSIVA PREOPERATORIA TERAPIA CHIRURGICA MEDICA DIALITICA PARATIROIDECTOMIA D’URGENZA CORREZIONE INSUFFICIENZA RENALE REIDRATAZIONE RIDUZIONE CALCEMIA

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45 SINDROMI MULTIENDOCRINE
ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS (insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.) TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE, CARCINOIDE, TIMOMA CA. MIDOLLARE TIROIDE MEN 1 CA. MIDOLLARE TIROIDE ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI FEOCROMOCITOMA MEN 2 A CA. MIDOLLARE TIROIDE FEOCROMOCITOMA NEUROFIBROMATOSI MANIFESTAZ. SOMATICHE (Megacolon, S. Marfan, Macroglossia) MEN 2 B MEN 2 C CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO

46 MEN 1 (SINDROME DI WERNER)
GHIANDOLE INTERESSATE TIPO DI LESIONE PANCREAS (30-80%) ADENOMI (SPESSO MULTIPLI) INSULARI PARATIROIDI (95%) ADENOMI O IPERPLASIA IPOFISI (15-50%) ADENOMA CORTICOSURRENE (40%) MISCELLANEA (10-25%) LIPOMI, CARCINOIDI, DERMATOFIBROMI, ALTRI TUMORI TIROIDEI

47 GHIANDOLE INTERESSATE
MEN 2 A GHIANDOLE INTERESSATE TIPO DI LESIONE TIROIDE (100%) CA. MIDOLLARE, IPERPLASIA CELLULE C SURRENE (80%) FEOCROMOCITOMA PARATIROIDI (10-40%) ADENOMA O IPERPLASIA Mutazioni germinali del proto-oncogene RET limitate agli esoni 10 e 11 (mutazione del codone 134, Cys/Arg, quando è presente IPT) ** L’IPT è relativamente tardivo, normocalcemico e di scarsa rilevanza clinica, limitato ad una sola ghiandola, in circa il 35-40% dei casi *** L’IPT deve essere l’ultima preoccupazione chirurgica; è sufficiente la semplice paratiroidectomia

48 IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO E MEN
L’IPT è il problema chirurgico preliminare, a causa dell’azione di stimolo sulla secrezione gastrica da parte dell’ipercalcemia Alcuni autori consigliano di associare alla paratiroidectomia totale la timectomia cervicale bilaterale, per la possibile presenza di una paratiroide ectopica soprannumeraria nei corni timici e per il rischio potenziale di carcinoma timico, non eccezionale in questo contesto Sarebbe auspicabile la crioconservazione di tessuto paratiroideo, da impiantare in un autotrapianto ectopico, per correggere una eventuale ipoparatiroidismo postoperatorio

49 + TATTICA CHIRURGICANELL’IPTario 3% non si repertano tutte e 4
CARCINOMA (es. estemporaneo) CERVICOTOMIA RICERCA DELLE 4 PARATIROIDI EMITIROIDECTOMIA OMOLATERALE non si repertano tutte e 4 le paratiroidi SI REPERTANO LE 4 PARATIROIDI + RICERCA SEDI ECTOPICHE 80% 5% 12% 1 ALTERATA 3 NORMALI 2 ALTERATE 3 NORMALI TUTTE ALTERATE REPERITE 3 PARATIROIDI ADENOMA DOPPIO ADENOMA IPERPLASIA EMITIROIDECTOMIA OMOLATERALE + TIMECTOMIA ASPORTAZIONE ADENOMA/I + BIOPSIA PARATIROIDE PARATIROIDECT. SUBTOTALE O TOTALE CON AUTOTRAP. 97% 3% 90% 10% 55% 45% GUARIGIONE RECIDIVA GUARIGIONE RECIDIVA GUARIGIONE RECIDIVA

50 IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

51 IPERPARATIROIDISMO 2 ario
INS. RENALE CR. CARENZA VIT.D SINDR. MALASSORB. BY-PASS INTEST. I C P O E M R P S E E N C S R A E T Z O I R O I N A E PTH IPERPLASIA

52 IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Diagnostica di laboratorio
SANGUE Ipo(normo)calcemia Iperfosforemia > PTH lieve URINE Ipocalciuria Ipofosfaturia ALTERAZIONE DELLA DEGRADAZIONE DEL PTH ELEVATO PTH Il livello di PTH è meno elevato rispetto all’IPT ivo, ma il quadro clinico è più grave rispetto alla reale entità della lesione Insuff. renale Epatopatie cron. RIDOTTO CATABOLISMO

53 IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Manifestazioni Cliniche
DOLORI OSSEI OSTEODISTROFIA RENALE PRURITO CALCIFICAZIONI VASCOLARI E PERIARTICOLARI DEBOLEZZA MUSCOLARE

54 STADI ED INDICAZIONE CHIRURGICA
IPT 2ario STADI ED INDICAZIONE CHIRURGICA STADIO I II III Calcemia < 10,5 > 10,5 Fosfatasi Alcalina < 300 > 300 Indifferente Rx Mano Normale Riassorbimenti periostei Terapia Medica Correttamente condotta Ipervitaminosi D Pth Elevato INDICAZIONE CHIRURGICA NO RELATIVA ASSOLUTA

55 IPERPLASIA 1 Clin.Chir. Bo PARATIROIDECTOMIA SUBTOTALE
TOTALE CON AUTOTRAPIANTO AUTOTRAPIANTO ETEROTOPICO 1 Clin.Chir. Bo

56 Intervallo Q-T prolungato
SEGNI CLINICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI DELLO IPOPARATIROIDISMO SEVERO Segno di Trousseau Segno di Tchvosek Spasmo laringeo Ipereflessia Convulsioni Papilla da stasi Intervallo Q-T prolungato

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60 IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO
Iperparatiroidismo che insorge in pazienti trapiantati, nei quali l’IPT 2ario si sarebbe dovuto normalizzare essendo venuta meno la causa di iperplasia Ipercalcemia che segue allo stato ipo/normocalcemico del dializzato Progressivo aggravamento del quadro clinico (calcificazioni vascolari, periarticolari, parenchimali)

61 PARATIROIDECTOMIA TOTALE paratiroidei in tasche
AUTOTRAPIANTO di PARATIROIDI PARATIROIDECTOMIA TOTALE Impianto di frammenti paratiroidei in tasche del m. brachio-radiale

62 IPERPARATIROIDISMO - 1 Patologia delle ghiandole paratiroidi primitiva o secondaria Nelle forme primitive la causa più frequente è l’adenoma singolo Adenomi multipli sono frequenti in corso di MEN La sede può essere tipica o ectopica e le moderne metodiche di imaging sono fondamentali nella diagnosi pre-operatoria Il trattamento chirurgico è in funzione della natura, del numero e della sede delle lesioni L’IPT acuto è legato a forme cistiche o voluminose e necessita di una preparazione medica e talora di una chirurgia con caratteri di urgenza

63 IPERPARATIROIDISMO - 2 L’IPT secondario è tipico dei pazienti in IRC
La causa più frequente è l’iperplasia Il trattamento chirurgico è in funzione di parametri clinici, radiologici e laboratoristici Le alternative chirurgiche sono rappresentate dalla paratiroidectomia subtotale (7/8 di tessuto paratiroideo) o dalla paratiroidectomia totale con autotrapianto eterotopico, immediato o tardivo L’autotrapianto al braccio consente di monitorare la funzione del tessuto paratiroideo trapiantato e permette una più agevole rimozione in caso di IPT terziario, per autonomizzazione dell’innesto