TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA’

Presentazione sul tema: "TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA’"— Transcript della presentazione:

1 TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA’
Dr Vincenzo Ferrara 1

2 Fano 24 Maggio 2003

3 Fano 24 Maggio 2003

4 Fano 24 Maggio 2003

5 Fano 24 Maggio 2003

6 Fano 24 Maggio 2003

7 Palliativa Terapia Radioterapia linfonodi - ossa Fano 24 Maggio 2003

8 Terapia Sistemica Castrazione medica (analoghi LH-RH)
Castrazione chirurgica (orchiectomia) Blocco androgeno combinato (castrazione + antiandrogeni) Fano 24 Maggio 2003

9 EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia Castrazione medica (analoghi LH - RH) Blocco androgeno combinato (castrazione + antiandrogeni) DES (dietilstilbestrolo) Effetto Perdita libido Perdita potenza sessuale Vampate di calore Fano 24 Maggio 2003

10 EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia Castrazione chirurgica Effetto Fano 24 Maggio 2003

11 ATTUALMENTE SIAMO LONTANI DALLA COMPRENSIONE COMPLETA
DEL MECCANISMO DI TUTTI GLI EFFETTI COLLATERALI DEL TRATTAMENTO ENDOCRINO DEL CARCINOMA PROSTATICO Fano 24 Maggio 2003 3

12 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DEL DEFICIT ERETTILE
Riduzione testosterone Riduzione gonadotropine Aumento estrogeni Fano 24 Maggio 2003 4

13 FUNZIONE ERETTILE ED ORMONI
Difficoltà a separare libido da deficit erettile Erezioni possibili dopo castrazione Fano 24 Maggio 2003 5

14 RAPPORTO TRA ANDROGENI ED EREZIONE
Erezioni notturne sono androgeno-dipendenti Erezioni indotte sono androgeno-indipendenti (Aversa, 2001) Fano 24 Maggio 2003 6

15 FUNZIONE ERETTILE ED ORMONI
CONCLUSIONE: IL MAGGIORE EFFETTO DEGLI ANDROGENI SULLA FUNZIONE SESSUALE È AUMENTARE LA LIBIDO E NON CONTROLLARE L’EREZIONE Fano 24 Maggio 2003 7

16 TUTTAVIA LA CASTRAZIONE SI ASSOCIA IN MANIERA VARIABILE AD ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO SESSUALE NELL’UOMO Fano 24 Maggio 2003 8

17 DOMANDA CHIAVE (I) Is cure of prostate cancer possible in those for whom it is necessary? Is cure necessary in those for whom it is possible? Whitemore’s aphorism 1986 Fano 24 Maggio 2003 30

18 DOMANDA CHIAVE (II) È GIUSTIFICATO PRESERVARE LA LIBIDO E LA POTENZA SESSUALE AL PREZZO DI ACCETTARE LA PROGRESSIONE DI MALATTIA NEL FRATTEMPO? Fano 24 Maggio 2003 31

19 CONSENSO INFORMATO Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo di castrazione medica o chirurgica Possibile mantenimento in trial sperimentali (monoterapia con antiandrogeni puri, terapia intermittente) Fano 24 Maggio 2003 32

20 SOLUZIONI Osservazione Monoterapia con antiandrogeni non steroidei
Terapia intermittente Terapia intermittente con antiandrogeni non steroidei!!! Schroder, 1999 Fano 24 Maggio 2003 28

21 TERAPIA ORMONALE TARDIVA
PRO: Minori effetti collaterali Minori costi Minor rischio ormonoresistenza? CONTRO: Riduzione tempo di progressione e sopravvivenza? Fano 24 Maggio 2003 19

22 TERAPIA INTERMITTENTE
PRO: Minor costo Migliore qualità di vita Ridotto sviluppo ormonoresistenza CONTRO: Terapia sperimentale! Fano 24 Maggio 2003 21

23 TERAPIA INTERMITTENTE
Sospensione della deprivazione androgenica = miglioramento funzione sessuale e qualità di vita (90% paz.), Rambeaud, 1999 Ripresa immediata funzione sessuale dopo monoterapia con antiandrogeni non steroidei Approccio sperimentale!!!!! Fano 24 Maggio 2003 22

24 Fano 24 Maggio 2003

25 MONOTERAPIA CON ANTIANDROGENI PURI
UNO DEI PRINCIPALI VANTAGGI CLINICI È IL MANTENIMENTO DELLA POTENZA SESSUALE E DELLA LIBIDO 71% dei paz., Abrahamsson, 2001, 77% dei paz., Iverson, 2000 8% impotenza vs 5.3% placebo, Wirth, 2001 2.6% perdita libido vs 0.6% placebo, Fano 24 Maggio 2003 20

26 EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia Effetto non influiscono sulla potenza sessuale Monoterapia con androgeni non steroidei Fano 24 Maggio 2003

27 Fano 24 Maggio 2003

28 “ E’ difficile trovare un uomo duro” Mae West Fano 24 Maggio 2003

29 Fano 24 Maggio 2003

30 Fano 24 Maggio 2003

31 Fano 24 Maggio 2003

32 REGOLAZIONE ENDOCRINA DELLA PROSTATA
Disegno asse ipotalamo-ipofisi-prostata Testosterone circolante: cellule leydig 95% zona fascicolata e reticolare 5% Fano 24 Maggio 2003 9

33 STORIA DELLA TERAPIA ORMONALE
1941 Huggins: risposta alla castrazione ed alla terapia estrogenica del ca prostatico avanzato Apoptosi regolata dagli androgeni Fano 24 Maggio 2003 10

34 POTENZIALE APOPTOSICO DELLE CELLULE PROSTATICHE
Cellule androgeno-dipendenti (la deprivazione androgenica causa poptosi) Cellule androgeno-sensitive (non necessitano di androgeni ma sono stimolate) Cellule androgeno-non sensitive Fano 24 Maggio 2003 11

35 La resistenza compare per adattamento o mutazione o entrambi
La risposta alla terapia antiandrogena dipende dalla popolazione cellulare predominante La resistenza compare per adattamento o mutazione o entrambi Fano 24 Maggio 2003 12

36 METODI DI DEPRIVAZIONE ANDROGENICA
Castrazione chirurgica Castrazione medica (estrogeni, LH-RH analoghi) Blocco cellule bersaglio (antiandrogeni puri e steroidei) Blocco androgenico massimale Inibizione 5-alfa-reduttasi Fano 24 Maggio 2003 13

37 TERAPIE ORMONALI DEL CARCINOMA PROSTATICO
Estrogeni Antiandrogeni steroidei Antiandrogeni non steroidei Analoghi LH-RH Orchiectomia Ketoconazolo Estramustina fosfato Fano 24 Maggio 2003 14

38 ANTIANDROGENI Antiandrogeni steroidei: ciproterone acetato, megestrolo, medrossiprogesterone Antiandrogeni non steroidei: flutamide, bicalutamide, nilutamide Fano 24 Maggio 2003 15

39 LH-RH ANALOGHI Goserelin Triptorelina Buserelin Leuprolide
Fano 24 Maggio 2003 16

40 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ORMONALE
Neoadiuvante pre RT o PR Adiuvante dopo RT o PR Carcinoma di stadio avanzato Ripresa di malattia dopo RT o PR Fano 24 Maggio 2003 17

41 SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE
Neoadiuvante Adiuvante Precoce/tardiva Intermittente Fano 24 Maggio 2003 18

42 EFFETTI TERAPIA ORMONALE SULLA LIBIDO E EREZIONE
Sorveglianza vs deprivazione androgenica (significativa) Lubeck, 2001 Castrazione medica vs castrazione chirurgica (p = 0.01) Potosky, 2001 Bicalutamide vs flutamide + goserelin (p = 0.002) Boccardo, 2000 Fano 24 Maggio 2003 23

43 EFFETTI TERAPIA ORMONALE SULLA LIBIDO E EREZIONE
Antiandroni steroidei vs antiandrogeni non steroidei (significativa), Migliari, 1999 Bicalutamide (150 mg) vs castrazione chirurgica (p = 0.029) Iversen, 2000 Fano 24 Maggio 2003 24

44 INCIDENZA IMPOTENZA La terapia con LH-RH e antiandrogeni steroidei quasi sempre causa impotenza e riduzione della libido La monoterapia con antiandrogeni non steroidei determina raramente impotenza e riduzione della libido Fano 24 Maggio 2003 25

45 EFFETTI PREVEDIBILI Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo di castrazione medica o chirurgica Fano 24 Maggio 2003 26

46 EFFETTI PREVEDIBILI MAB
La perdita della libido e della potenza è inevitabile Il 20% rimane potente per periodi di tempo variabili Tempo medio dall’inizio del trattamento di circa un anno Conseguente utilità di una terapia intermittente Fano 24 Maggio 2003 27

47 STEP-UP ENDOCRINE THERAPY
Forme minimamente invasive di terapia endocrina usate inizialmente e aumentate progressivamente quando si verifica la progressione: Inibitori 5-alfa reduttasi antiandrogeni in monoterapia castrazione terapia ormonale di seconda linea Fano 24 Maggio 2003 29

48 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PROSTATICO E FUNZIONE SESSUALE
La funzione sessuale è uno dei maggiori problemi dopo il trattamento nel: 58% prostatectomia radicale 48% radioterapia 64% terapia ormonale 45% crioterapia 30% osservazione !!! Catalona, 2000 Fano 24 Maggio 2003 2