“prevenzione dell’anemia del neonato prematuro”:

Presentazione sul tema: "“prevenzione dell’anemia del neonato prematuro”:"— Transcript della presentazione:

1 “prevenzione dell’anemia del neonato prematuro”:
Ricerca su “prevenzione dell’anemia del neonato prematuro”: USO DELL’ERITROPOIETINA UMANA RICOMBINANTE NEI NEONATI DI EG < 32 settimane e peso < 1500 g

2 * L’ERITROPOIETINA UMANA RICOMBINANTE RIDUCE IL FABBISOGNO TRASFUSIONALE NEI NEONATI VLBW ?
* CHE DOSAGGIO UTILIZZARE ? * CHE MODALITA’ E TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE? * A CHE DOSI SOMMINISTRARE IL FERRO? * SONO UTILI ALTRE SUPPLEMENTAZIONI? * CHE APPORTO PROTEICO UTILIZZARE? * QUALI EFFETTI COLLATERALI SI POSSONO MANIFESTARE?

3 * Limiti stabiliti: 1991-2001, Randomized
RICERCA CON “PUB MED” MeSH Browser : (popolazione, intervento, confronto, esito) Infant, Premature OR infant, very low birth weight AND Erythropoietin AND Anemia Con questi criteri abbiamo ottenuto 82 articoli, non trovate linee guida e metanalisi * Limiti stabiliti: , Randomized Controlled Trial, human Con i limiti abbiamo ottenuto 24 articoli : 8 fuori tema Numero ed epoca articoli in continuo aggiornamento

4 AUTORE E.G./peso n. PAZ EPO UI FERRO DURATA PRELIEVI RISULTATI
/Kg/W Bagna < mg/Kg/die/os °gg-1800 g ml/w/b da 55,5 a 10,11% Whitehall <32w mg/Kg/die/os dosi ? = T Kivivuori < mg/Kg/die os o 12mg/kg/w im 3w ,5% del peso =Fe os e im Brown <30 w mg/Kg/die/os °- 56 gg ml/bamb. N T dosi epo dipe Maier g mg/Kg/die/os °gg -37w ? = Giannakopou <1300 g mg/Kg/die/os °-56°gg ? > effetto >1000g Sangre <1500 g ? ° gg ? <se precoce Kumar <1250 g mg/Kg/die/os °-82°gg ,5 ml/b/w <T se paz stabile Ohls <750 g ev mg/Kg/die ev °-16° gg ml/kg/b/w < T da 7.5 a 4.7/b Brown <1000 g mg/Kg/die/os 7°-21° gg x 6w ? Intake prot. 3-3,5 Shannon <1250g mg/Kg/die/os °gg x 6 w ml /bamb <T da 1,6 a 1,1/ba. da 43% a 31% Emmerson w mg/Kg/die/os 7°gg-dimissione ml/kg/w < T del 50% Soubasi < o + mg/Kg/die/os °-49°gg ml/w/b < T se paz stabile Bechensteen mg/die/ os °-49° gg ? <T se paz stabile Shannon < mg/Kg/die/os 4°-28°gg x 6 w 4,5-7,5 ml/w/b epo stimola poiesi Ohls w mg/Kg/die/os dos tra 3a-10a w <10 ml/w altern a T se anemi Shannon < ev mg/Kg/die/os °-35°gg x 6 w ml/w/b non danosa, poca

5 LA VALIDITA’ DI OGNI STUDIO E’ STATA VALUTATA IN BASE A:
* numerosità del campione * ciecità * randomizzazione * compliance * ampiezza del follow-up * similarità tra i gruppi di studi * metodi * precisazione test statistici * significatività (“p”) e intervallo di confidenza

6 PROBLEMI RISCONTRATI Nella lettura degli articoli - non omogeneità dei campioni nei vari studi: - di solito pochi pazienti - epoche gestazionali e pesi neonatali differenti - epoca di inizio del trattamento con EPO discordante - dosi di EPO differenti - integrazione marziale a dosi “ampiamente” diverse quantità di prelievi ematici per esami clinici diverse o non precisate - criteri trasfusionali differenti

7 Erythropoietin , anemia , prematurity , transfusion,
PROBLEMI RISCONTRATI Nell’impostazione della ricerca Abbiamo constatato l’importanza di inserire entrambi i termini MeSH : infant, premature or very low birth weight. L’iniziale utilizzo dell’uno o dell’altro termine escludeva alcuni articoli. Ci siamo chiesti perché non comparisse tra gli articoli trovati lo studio di Donato ( Pediatrics 2000 ) che è un RCT di ampie proporzioni e ben condotto. Abbiamo constatato che le parole chiave citate nell’articolo sono: Erythropoietin , anemia , prematurity , transfusion, trombocytosis.

8 Cercando tra i termini MeSH , abbiamo scoperto che
prematurity non è un termine MeSH, ma è associato al termine infant , premature E’ possibile che lo studio non sia stato incluso per questo motivo ? E se è così quanto possiamo fidarci di questa modalità di ricerca ?

9 DONATO et Al ( Pediatrics Vol 105 N 5 May 2000 pp 1066-1072 )
OBIETTIVO: Il trattamento precoce con rHuEPO iniziato entro le prime due settimane di vita in prematuri di peso < 1250g: 1) riduce il numero di trasfusioni durante le prime due settimane ? 2) è un trattamento più efficace di quello tardivo nel ridurre il fabbisogno totale di trasfusioni ? TRATTAMENTO: 114 neonati di peso < 1250g e EG < 32 settimane randomizzati a ricevere: gruppo precoce: 1250 UI/Kg/sett. In 5 dosi EV lenta dalle 72 ore di vita ai 14 giorni gruppo tardivo: placebo nelle prime due settimane In seguito tutti i neonati trattati con 750 UI/Kg/sett. SC in dosi e per sei settimane + Ferro 6mg/Kg/die e ac. Folico 2 mg/die.

10 RISULTATI: CONTE RETICOLOCITARIE superiori nel gruppo precoce rispetto al gruppo tardivo a gg ( p < 0,05 ) Ht più elevati a gg. ( p < 0,05 ) NON DIFFERENZA tra i due gruppi per: Numero di neonati trasfusi, Numero di trasfusioni per neonato Volume di emazie trasfuse Nel SOTTOGRUPPO di neonati di peso < 800g e perdite ematiche per prelievi > 30 ml/Kg il numero di trasfusioni è risultato significativamente < nel gruppo precoce rispetto al gruppo tardivo

11 QUALI EVIDENZE ? Differenza altamente significativa ( p = 0,0001 ) nelle conte reticolocitarie tra gruppo trattati e gruppo controlli ( es. Shannon 95 ) Riduzione statisticamente significativa ( p = 0,046 ) del numero di trasfusioni tra trattati e controlli (Shannon 95 )

12 Nei VLBW la risposta eritropoietica è dose dipendente e aumenta con l’aumento del numero di dosi settimanali ( BROW 99 : con cinque dosi settimanali, conte reticolocitarie maggiori che con due dosi ( p= 0,04 ) ma non vi sono differenze su HT e trasfusioni. Nei VLBW la risposta eritropoietica all’EPO è maggiore se iniziata precocemente( Maier 98, Sangre 98 , Donato 2000 ) ma non vi sono differenze sul numero di trasfusioni. Raddoppiare la dose da 750 UI a 1500 UI / Kg a setimana non riduce il numero di trasfusioni in bambini di peso inferiore ai 1000 g ( Maier 98 )

13 Un apporto proteico da 3.1 a 3,5 mg / Kg al giorno aumenta
la risposta eritropoietica e la crescita . ( Brown 96 ) Le trasfusioni sono soprattutto in rapporto all’ entità delle perdite ematiche iatrogene ( Shannon 95, Brown 98, Giannakopoulou 98 ) In bambini VLBW ( Maier 96 studio multicentrico ): 80 % di trasfusioni per prelievi > 1 ml / Kg / die 19 % di trasfusioni per prelievi < 1 ml / Kg / die

14 Effetti collaterali : Non descritti effetti collaterali clinicamente rilevanti negli studi esaminati. ( Donato 2000 ) : Trombocitosi ( piastrine > ) 31 % dei bambini di entrambi i gruppi. Reperto transitorio e non associato ad eventi trombotici. Neutropenia ( < ) 13 % dei bambini simile in entrambi i gruppi e simile ai dati di letteratura nei neonati prematuri. Nessun bambino ha sviluppato infezioni attribuibili alla neutropenia

15 CONCLUSIONI: L’ANEMIA DEL NEONATO PREMATURO SI PREVIENE
INNANZITUTTO RIDUCENDO AL MASSIMO LA QUANTITA’ DI SANGUE PRELEVATO PER ESAMI EMATOCHIMICI

16 CONCLUSIONI: L’ ERITROPOIETINA PREVIENE L’ANEMIA E
RIDUCE IL NUMERO DI TRASFUSIONI E IL VOLUME DI SANGUE TRASFUSO NEI NEONATI DI PESO MOLTO BASSO ALLA NASCITA A CONDIZIONE CHE :

17 CONCLUSIONI: SIANO USATE DOSI ADEGUATE : 750-900 UI/ Kg / settimana
IN ALMENO TRE SOMMINISTRAZIONI SETTIMANALI. SIA INIZIATA PRECOCEMENTE L’INTEGRAZIONE CON SALI DI FERRO PER VIA ORALE, SE POSSIBILE : PRIMA SETTIMANA E IN DOSI ADEGUATE mg / Kg / DIE VENGANO ADOTTATE LINEE GUIDA TRASFUSIONALI RESTRITTIVE L’ INIZIO PRECOCE DELLA TERAPIA NELLA PRIMA SETTIMANA PREVIENE L’ANEMIA MA NON RIDUCE IL NUMERO DI TRASFUSIONI, TRANNE CHE PER NEONATI < 800 g.

18 CONCLUSIONI: ESTREMA DIFFICOLTA’ PER OTTENERE DATI UTILIZZABILI NELLA PRATICA QUOTIDIANA. UTILITA’ DELL’ESPERIENZA DI OGNI CENTRO.

19 * Pazienti: neonati pretermine VLBW:
Studi effettuato presso la Cattedra di Neonatologia dell’Università di Torino * Pazienti: neonati pretermine VLBW: Casi (trattati con Epo) 89 di cui 18 di peso <1000g Controlli (non trattati con Epo) 88 di cui 22 di peso <1000g * Eritropoietina : 300 UI/Kg 3 volte/settimana sottocute dal 7°gg di vita a 1800 g (almeno 6 settimane) * Supplemento marziale: ferro polimaltosato mg/Kg/die os per tutta la durata dello studio *Prelievi ematici per esami: 2 ml/settimana/bambino

20 trattati con Epo non trattati con Epo peso <1500g 10,1% 55,5%
RISULTATI PAZIENTI TRASFUSI trattati con Epo non trattati con Epo peso <1500g ,1% ,5% peso <1000g ,3% ,5% Le differenze tra i due gruppi sono significative: p= per i due gruppi di neonati di peso <1000 g e p< per quelli <1500 g. (test 2 ) * Effetti collaterali da ferro o Epo: nessuno