“Il test da sforzo in Medicina dello Sport”

Presentazione sul tema: "“Il test da sforzo in Medicina dello Sport”"— Transcript della presentazione:

1 “Il test da sforzo in Medicina dello Sport”
Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona “Il test da sforzo in Medicina dello Sport” Alberto Ciacciarelli

2 IL TEST DA SFORZO

3 MODALITA’ DI SFORZO ► Step test; ► Cicloergometro; ► Treadmill.

4 Rapidità di esecuzione; - Difficoltà di monitorizz.
STEP TEST Salire e scendere per 30 volte al minuto e per tre minuti uno scalino di altezza variabile secondo la statura: 30 cm se statura <150 cm, 40 cm tra 150 e 175 cm, 50 cm oltre. VANTAGGI Semplice esecuzione; Rapidità di esecuzione; Basso costo SVANTAGGI - Difficoltà di monitorizz. - F.C. submassimale

5 CICLOERGOMETRO F.C. massima teorica per l’età: 220 - età
- Sforzo di tipo triangolare; - Frequenza di pedalata al minuto; - Incrementi di carico (Watt) ogni 2 minuti: 50 Watt per i maschi allenati, 30 per quelli non allenati e per le atlete; - Raggiungimento della FC massima teorica per l’età; - Monitorizzazione continua dell’ECG con registrazioni ad ogni incremento di carico (e qualora compaiano aritmie o alteraz. della ripolarizzazione); - Misurazione della PAO ad ogni incremento di carico F.C. massima teorica per l’età: età

6 NASTRO TRASPORTATORE (TREADMILL)
- Incrementi della velocità di 1-2 Km ogni 2-4 minuti; - Inclinazione dell’1% per velocità >12 Km/h.

7 UTILIZZO DEL TEST DA SFORZO IN MEDICINA DELLO SPORT
Esclusione della c. ischemica;  Valutazione dell’atleta con anomalie ECG;  Studio dell’atleta con aritmie; Valutazione dell’atleta iperteso; Valutazione funzionale dell’atleta.

8 IL TEOREMA DI BAYES cosa fa?
Mette in correlazione la probabilità di malattia di un paziente prima dell’esecuzione di un test (PROBABILITA’ PRE-TEST) con la probabilità di malattia dopo la sua esecuzione (PROBABILITA’ POST-TEST).

9 IL TEOREMA DI BAYES cosa dice?
La probabilità che, dato un test con esito positivo, il soggetto sia realmente malato, dipende da:  PROBABILITA’ A PRIORI DELLA MALATTIA;  SENSIBILITA’ del test;  SPECIFICITA’ del test.

10 DA COSA DIPENDE LA PROBABILITA’ A PRIORI?
► Età; ► Sesso; ► Presenza di Fattori di Rischio; ► Presenza e caratteristiche del dolore toracico (soprattutto).

11 fattore di rischio Condizione che si associa in modo stretto
ad un fenomeno rischio

12 STILI DI VITA E CARATTERISTICHE ASSOCIATE AD UN ELEVATO RISCHIO DI FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARI
- Inattività fisica - Dieta ricca di grassi saturi, colesterolo e calorie - Abitudine al fumo di tabacco - Consumo eccessivo di alcolici CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE - BIOLOGICHE (modificabili) - Elevati valori di Colesterolo tot. e LDL - Ipertensione arteriosa - Valori bassi di colesterolo HDL - Iperglicemia/Diabete - Elevati valori di Trigliceridi Obesità Fattori trombotici CARATTERISTICHE PERSONALI (non modificabili) - Età - Sesso - Storia familiare di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche in età precoce (uomini<55 aa; donne<65 aa) - Storia personale di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche

13 IL DOLORE ANGINA TIPICA ANGINA ATIPICA DOLORE TORACICO NON ANGINOSO
Localizzazione retrosternale Da sforzo (maggioranza dei casi) Breve durata (<15’) Sensibile TNT ANGINA TIPICA ANGINA ATIPICA Due delle caratteristiche dell’a. tipica DOLORE TORACICO NON ANGINOSO Una o nessuna delle caratteristiche dell’a. tipica

14 SENSIBILITA’ Rappresenta la misura dell’affidabilità del test
nell’identificare la presenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test positivo rispetto a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia; Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi.

15 SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ SONO TRA LORO INVERSAMENTE CORRELATE
Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare l’assenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test negativo rispetto a tutti quelli studiati aventi coronarie angiografi- camente indenni; Più è elevata e minore sarà il n° di “falsi positivi”. SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ SONO TRA LORO INVERSAMENTE CORRELATE

16 SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ DEL TEST DA SFORZO
Dati da 147 studi per un totale di soggetti, tutti sottoposti a test da sforzo e coronarografia. - SENSIBILITA’ media 66% (range ) - SPECIFICITA’ media 84% (range )

17 IL VALORE PREDITTIVO Definisce la percentuale di soggetti
correttamente individuati. Distinguiamo un valore predittivo: Positivo: % di soggetti con test anormale effettivamente malati; Negativo: % di soggetti con test normale effettivamente sani.

18 (veri positivi+veri negativi)
L’ACCURATEZZA E’ la percentuale di risultati corretti (veri positivi+veri negativi) in rapporto al numero totale dei test eseguiti.

19 DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO
LA PROBABILITA’ A PRIORI Diamond GA, Forrester JS: “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease” N ENGL J MED ;300:1350-8 ASINTOMATICI Età Uomini Donne ± ±0.1 ± ±0.2 ± ±0.4 ± ±0.6 DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO Età Uomini Donne ± ±0.3 ± ±0.7 ± ±1.2 ± ±1.9 ANGINA ATIPICA Età Uomini Donne ± ±1.3 ± ±2.9 ± ±3.0 ± ±2.4 ANGINA TIPICA Età Uomini Donne ± ±6.6 ± ±6.0 ± ±2.4 ± ±1.0

20 APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES
Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo ECG positivo dopo ECG negativo

21 APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES
Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo Tallio positivo dopo Tallio negativo

22 I test sono più utili per escludere la malattia
SOGGETTI CON BASSA PROBABILITA’ A PRIORI (<13%) Test da sforzo Paz. sano incerto Scintigrafia sano incerto I test sono più utili per escludere la malattia Anche se entrambi i test sono positivi, non è raggiunta la significatività statistica

23 LA PROBABILITA’ A PRIORI BASSA: LA REGOLA IN MEDICINA DELLO SPORT.
Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza fattori di rischio. Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3; Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%;  Test negativo: la probabilità scende a 1.9%. Commento: quale “utilità” dal test?

24 Commento: cosa facciamo se è positiva? Coronarografia?
SE FACCIAMO NEL NOSTRO MASCHIO, POSITIVO AL TEST DA SFORZO, UNA SCINTIGRAFIA: COSA SUCCEDE? Probabilità pre-test: 6.76%; Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%; Scintigrafia negativa: “ %. Commento: cosa facciamo se è positiva? Coronarografia?

25 Test da sforzo + - malato incerto Scintigrafia - + incerto incerto
SOGGETTI CON PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA (>75%) Test da sforzo malato incerto Scintigrafia incerto incerto Il test da sforzo positivo è diagnostico

26 LA PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA
Maschio di 50 aa con angina tipica. Probabilità pre-test: 92±0.6; Test positivo: %; Test negativo: %. Commento: In una donna occorre una probabilità pre-test di 90.6±1 (età aa + angina tipica) per avere una situazione analoga.

27 IN PRATICA… Quando la probabilità pre-test è bassa,il valore predittivo di un risultato negativo è eccellente , mentre il valore di un risultato positivo è molto modesto; Quando la probabilità è elevata, il valore di un risultato negativo è poco affidabile, mentre è eccellente quello di un risultato positivo.

28 CONTROINDICAZIONI ALLA PROVA DA SFORZO
ASSOLUTE RELATIVE Stenosi tronco comune; Stenosi aortica; Ipertensione arter. grave (PAS >200 mm Hg o PAD >110 mm Hg); Anomalie elettrolitiche; Tachi/bradiaritmie; CMPI; BAV di alto grado; Incapacità fisica di eseguire il test. IMA da <48 ore; Angina instabile; Aritmie sintomatiche non controllate o con instabilità emodinamica; Stenosi aortica grave/sintomatica; Scompenso non controllato; Embolia o infarto polmonare; Miocardite o pericardite acuta; Aneurisma aortico. Aritmie gravi che richiedono defibrillazione 1:1250 Infarto del miocardio 1:2500 Morte <1:40.000

29 CAUSE DI FALSA POSITIVITA’ DEL TEST DA SFORZO
√. Sesso femminile; √. Iperventilazione; √. Variazioni ortostatiche; √. Ipertrofia ventricolare sinistra; √. Prolasso mitralico.

30 IL TEST DA SFORZO PARAMETRI DA VALUTARE . Durata esercizio
. Frequenza cardiaca (Doppio prodotto) . P.A.O. Comportamento . Tratto ST Momento di comparsa del sottoslivell Entità ed estensione del sottoslivell. . Comparsa di angina

31 TEST DA SFORZO: QUALE RUOLO NELLO SCREENING DELL’ATLETA?
Poletti G. et al. MED SPORT 1998;51:383-91 “Indicazioni e ruolo del test da sforzo massimale nella concessione dell’idoneità sportiva agonistica”  test; . Risultati suddivisi per fasce d’età: ≤34aa, 35-39, ≥40;  casi positivi (2.95%), tutti tra gli over 40; . 8 conferme (1.48%, età 42-68, media 54.5) di c. ischemica.

32 SOLO OLTRE UNA DATA ETA’?
Cecchetti F. et al. MED SPORT 1998;51:91-6 “Utilizzazione del test da sforzo massimale nella concessione dell’idoneità agonistica ad atleti in età medio-avanzata” . 505 test in soggetti over 35; . 8 test positivi (1.6%), tutti maschi tra i 49 e i 68 aa (media 55.3); . 5 conferme (0.99%) di c. ischemica.

33 2598 TEST DA SFORZO (1993-2001) Servizio di Medicina dello Sport
ASL 22 Bussolengo (VR) Alessio Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI Verona Alberto 2598 TEST DA SFORZO ( )

34 MOTIVO DEL TEST 2598 TEST

35 C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI
POSITIVI: 10 (0.38%), maschi; ETA’ anni (media 49.5); FOLLOW-UP: 3 conferme di C.I. (età 44, 52 e 64 aa), 2 CMPI (29 e 35 aa), 5 non conf.; ETA’ DEI POSITIVI SENZA LE 2 CMPI: aa (media 53.8). C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI (0.11% DI TUTTI I TEST)

36 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DEL TEST DA SFORZO COME SCREENING
L’utilità del test da sforzo come indagine di screening nella popolazione atletica giovanile è controversa: in particolare la bassa prevalenza della c. ischemica fa apparire il rapporto costo/beneficio decisamente sfavorevole.