Università degli studi di Palermo Corso di Laurea in Dietistica Presidente: prof Salvatore Verga Palermo 3 giugno 2008 Il paziente psichiatrico visto dallinternista:

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1 Università degli studi di Palermo Corso di Laurea in Dietistica Presidente: prof Salvatore Verga Palermo 3 giugno 2008 Il paziente psichiatrico visto dallinternista: dalle Malattie metaboliche alla patologa ponderale

2 Stato di salute Definizione OMS 1948 stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia. E considerato un diritto fondamentale delluomo.diritto Questo principio assegna agli Stati compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Lo Stato dovrebbe farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.salute collettiva

3 A conjoint psychiatry-internal medicine program At a time when psychiatry's repertoire of successful treatment strategies is burgeoning and the public is seeking primary medical care with greater emphasis on humanistic issues, psychiatry has been paradoxically losing status and trainees, partly because it has failed to make its expertise integratable by nonpsychiatric physicians. In response to the educational and patient care deficiencies that result, two universities developed a teaching and clinical program that leads to partial integration of their departments of psychiatry and internal medicine. This collaborative approach includes a conjoint internal medicine-behavioral medicine inpatient unit and a residency program leading to Board eligibility in both specialties JP Shemo et al Am J Psychiatry 1982

4 Woo B. N Engl J Med 2006;355:864-866 Departments of Medical Specialties: A Solution for the Divergent Missions of Internal Medicine? Balkanization of the departments of internal medicine and their major specialties

5 Abdelmawla, N. et al. Adv Psychiatr Treat 2006;12:35-44 Several observational studies suggest that people treated with antipsychotics have a higher than expected rate of ECG changes found QTc prolongation in 23% of 111 in-patients with chronic schizophrenia compared with 2% of 42 controls

6 Childhood Obesity David S. Ludwig, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2007 Last week, I met with the G. family in the Optimal Weight for Life (OWL) clinic at my hospital. One of the parents was overweight, and the other was obese. The five children were more severely obese and had numerous weight-related complications one had evidence of fatty liver, one had high blood pressure, two had gastroesophageal reflux, two had orthopedic problems, three had marked insulin resistance, four had dyslipidemia, and all had emotional problems related to their weight. This family might be a microcosm of 21st-century America

7 BODY MASS INDEX (BMI) indice di Quetelet Peso (kg) BMI = Altezza (metri) 2 Definizione ed inquadramento clinico

8 Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 1097-1105 BMI e mortalità - Uomini 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 <20,520,522,023,525,026,528,030,032,035,0 65 - 74 anni 75 anni 30 - 64 anni Rischio relativo di morte Rischio relativo di morte BMI Area del minor rischio

9 Calle EE et al. N Engl J Med 1999;341: 1097-1105 BMI e mortalità - Donne 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 65 - 74 anni 75 anni 30 - 64 anni Rischio relativo di morte Rischio relativo di morte BMI <18,518,520,522,023,525,026,528,030,032,035,040,0 Area del minor rischio

10 Body Mass Index (Indice di Massa Corporea) Peso (Kg) Altezza (metri) 2 BMI Classificazione dellobesità BMI Sottopeso normopeso sovrappeso obesità grande obesità <18.5 18.5-25 25-30 >30 >40 = =

11 Ripartizione per classi BMI popolazione italiana Uomini Donne Obesità: problema clinico emergente 1999

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16 Bilancio energetico BW = K * E i - E e

17 Composizione corporea per classi di età 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 25 45 55 65-70 kg peso massa magra massa grassa età

18 11 13 15 17 19 21 23 25 012345678910 Fat mass (%) Age (years)

19 50 25 0 Fat mass (%) 103050 Lipid intake (% of energy intake) r=0.28 P<0.01

20 50 25 0 0300600 Non-sleeping time spent in sedentary behavior (min/day) Fat mass (%) r=0.46 P<0.05

21 La obesità o le obesità? Obesità a elevato rischio aterogeno Le complicanze di interesse medico-internistico correlate allobesità tendono a diversificarsi in relazione al grado di obesità ed al profilo distributivo adiposo Grande Obesità

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23 A.Giordano, M.Moroni, G.Santone, GF. Marchesi, S.Cinti J Neurocytology 25: 125 – 136 (1996) L I P O T O S S I C I T A

24 INSULIN SENSITIVITY 23% 350% INSULIN SECRETION 55% 315% Lower Body GluteoFemoral Obesity Upper Body Abdominal/Visceral Obesity = Decreased or increased relative to non obese

25 Yki-Jarvinen, H. N Engl J Med 2004;351:1106-1118 Molecular Targets of PPAR{gamma} and PPAR{alpha} Action

26 attività della LPL endoteliale a livello adipocitario attività della LPL endoteliale a livello muscolare FFA Alterata lipolisi a digiuno ed in fase post prandiale in soggetti con presupposta sindrome metabolica in fase precoce (figli di DMT2) Ridistribuzione degli FFA a livello del muscolo scheletrico

27 Sites of CB 1 receptor and effects of CB 1 blockade Site of ActionMechanism(s)Addresses Hypothalamus / Nucleus accumbens Food intake Body weight Intra abdominal adiposity Adipose tissue Adiponectin Lipogenesis Dyslipidemia Insulin resistance Muscle Glucose uptake Insulin resistance Liver Lipogenesis Dyslipidemia Insulin resistance GI tract Satiety signals Body weight Intra abdominal adiposity DiMarzo 2001; Ravinet Trillou et al 2003; Cota et al 2003; Pagotto et al 2005; Van Gaal et al 2005; Liu et al 2005; Osei-Hyiaman et al 2005

28 T T T T B B CB 1 +/+ CB 1 -/- Cota D et al, 2003 CB 1 +/+ CB 1 -/- Age (week) 246810121416 Body weight (g) 5 10 15 20 25 30 * * * * * * * * * * 60 65 70 75 Lean mass * Fat mass Body weight (%) 5 10 15 CB 1 +/+ CB 1 -/- ** Body weight (%) CB 1 -/- mice show decreased body weight and reduced fat mass ECSFeeding activity

29 CB1 blockade reduces multiple cardiometabolic risk factors Metabolic syndrome Abdominal obesity (HWC)* CB 1 blockade Intra-abdominal adiposity Inflammatory status Atherogenic dyslipidaemia Low HDL-C High triglycerides Small, dense LDL particles Glucose intolerance Insulin resistance Hyperinsulinaemia Type 2 diabetes Ravinet Trillou et al 2003; Bensaid et al 2003; Pagotto et al 2005; Van Gaal et al 2005; Carr & Brunzell 2004; Caballero 2003; Eckel et al 2005 *HWC = High waist circumference

30 Alterata omeostasi nella distribuzione degli FFA tra i diversi tessuti Grande obesità La cellula adiposa diventa accettore di FFA ad libitum Grande obesità La cellula adiposa diventa accettore di FFA ad libitum

31 Alterata omeostasi nella distribuzione degli FFA tra i diversi tessuti Nella obesità massiva non sempre si osservano le tipiche alterazioni metaboliche e/o marcata insulino resistenza; La possibilità del tessuto adiposo di accogliere grandi quantità di lipidi potrebbe esercitare effetto protettivo verso la lipotossicità Grande obesità

32 Pur essendo la mortalità per malattie cardiovascolari nel grande obeso 3-4 volte superiore rispetto al normopeso I lipidi plasmatici sono scarsamente predittivi di rischio cardiovascolare Prevalenza (%) di iperglicemia e dislipiemia in 68 soggetti grandi obesi (BMI>40) S. Verga casistica personale S. Verga casistica personale

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34 Contrazione gastrica Caduta glicemica Insulina Cellula Cellula Introito alimentare SNS Distensione intestinale Nutrienti Ormoni Ormoni Calore Fame Ricerca cibo Fame Ricerca cibo Sazietà Vago SNS Stimolazione afferente Inibizione afferente Feedback a ciclo breve

35 Monoaminergic circuits governing feeding and satiety Serotonin (5-HT)- Facilitates satiety 1. Obesity: advances in understanding and treatments. 1995 (May 22) 22;6(2-3) 26–41 2. Hoebel et al. Brain Behav Bodily Dis. 1981; 59:103–142. Noradrenaline (NA)- Inhibits feeding (ß-adrenergic system) Noradrenaline (NA)- Inhibits feeding (ß-adrenergic system) Dopamine (DA)- Inhibits feeding Dopamine (DA)- Inhibits feeding Thalamus Hypothalamus Pituitary Gland

36 In: S. Verga & S. Buscemi. Le obesità primitive e secondarie,1995

37 S.Cinti, De Matteis, C Picò, E Ceresi, A Obrador, Maffei, Jolivier and Polon InternationaL Journal of Obesity 24 (2000), in press

38 Organo adiposo Leptina1994 TNF- Peroxisome Proliferator Activated Recepetor PPAR Fattore di auto regolazione del tessuto adiposo: limita lulteriore espansione con meccanismo a feed-back. Fattore regolatore della sensibilità insulinica: inibisce lespressività del recettore insulinico (IRS-1) e del trasportatore GLUT-4 Resistina Adiponectina Fattori sintetizzati e rilasciati dalla cell.adiposa FFA Cortisolo Estrogeni Leptina Adiponectina Resistina IGF-1 IL-6 TNF- PAI

39 Leptina: bilancio del peso corporeo La leptina regola il food intake ed il dispendio energetico interagendo con specifici recettori (citochine) localizzati in sede ipotalamica

40 Leptin Maffei et al., 1995 levels in humans Caucasians Pimas Leptin-like immunoreactivity ng ml -1 (log scale) Leptin-like immunoreactivity ng ml -1 (log scale) 0.1 10 100 1000 Percent body fat 10 20 30 40 50 60 70 R=0.85 1 1 0 0 10 100 1000 BMI kg m -2 10 20 30 40 50 60 70 males females R=0.506

41 Obesity – SM – Psycosis -759 T/TC genotype Leptina + + + Anorexigene POMC-Cart Orexigene NPY - ARP V.Mondelli e C. M. Pariante: Obesity and Metabolism 2008 5HT2C = Serotonin Receptor 5HT2C Tendenza a basso guadagno ponderale sollecitato da farmaci antipsicotici

42 Obesity – SM – Psycosis -759 C/CC genotype Leptina + + + Anorexigene POMC-Cart Orexigene NPY - ARP V.Mondelli e C. M. Pariante: Obesity and Metabolism 2008 5HT2C = Serotonin Receptor 5HT2C Tendenza a elevato guadagno ponderale sollecitato da farmaci antipsicotici

43 -25 -20 -15 -10 -5 0 p<0.01 Wing RR et al. Diabetes Care 1987; 10: 563-566 I pazienti diabetici obesi hanno difficoltà a perdere peso Basale5101520 Pazienti diabetici Pazienti non diabetici Settimane Variazione % del peso ideale Variazione % del peso ideale - 11,2% - 20,2%

44 DIETA CARATTERISTICHEEFFETTI Beverly Hills Solo succhi di frutta per 10 giorni, con graduale aggiunta di altri alimenti, ma con lesclusione di alcune combinazioni di alimenti Sbilanciata, basata su pregiudizi. Provoca diarrea, disidratazione,carenze di principi nutritivi Cambridge Dieta liquida ad elevatissima restrizione calorica (circa 300 Kcal/die) Apporto calorico eccessivamente basso. Effetti collaterali simili al digiuno Atkins Povera di carboidrati e ricca di proteineSquilibrata, ricca in grassi e colesterolo, provoca chetosi e perdita di acqua Digiuno Succhi, the, tisane e/o solamente acquaPericoloso, produce solo effetti temporanei. Esalta il catabolismo proteico e provoca gravi squilibri elettrolitici, talora causa di morte. Mayo Un pompelmo prima dei pasti per bruciare i grassi Inefficace basata su pregiudizi. Può servire solo se vengono ridotte le calorie totali Scarsdate Dieta iperproteicaSquilibrata può provocare chetosi e carenze nutrizionali Dissociata Distingue due gruppi di alimenti: proteici e glucidici; mai associati nello stesso pasto Squilibrata può provocare chetosi, può indurre carenze di ferro calcio per riduzione dellintroito Monocibo Esempio: solo formaggio e banane, o solo frutta o solo minestrone Squilibrata e monotona. Può provocare carenze in qrincipi nutritivi

45 Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079 Commonly Used Bariatric Surgical Procedures

46 SOS Studio longitudinale di confronto, non randomizzato, tra 346 obesi sottoposti ad intervento di chirurgia bariatrica e 346 obesi sottoposti a trattamento convenzionale. Follow-up: 8 anni Riduzione ponderale %

47 SOS Riduzione ponderale % RR : - 80%; riduzione dell80% dellincidenza di diabete a 8 anni La prevalenza del diabete non si modificava significativamente nel gruppo chirurgico, per contro nel gruppo sottoposto a trattamento convenzionale la prevalenza del diabete aumentava da 7.8% a 24.9% durante tutto il periodo del follow-up

48 Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079 Estimated Number of Bariatric Operations Performed in the United States, 1992-2003

49 Pharmacologic and Surgical Management of Obesity in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians bariatric surgery is causing a resurgence of "diseases that were completely unheard of in the West" beriberi, pernicious anaemia, and Wernicke- Korsakoff's psychosis BMJ 2005 Clinical guidelines: Annals of Internal Medicine: April 2005 Clinical guidelines: Annals of Internal Medicine: April 2005

50 Adams T et al. N Engl J Med 2007 Distribution of Deaths and Death Rates per 10,000 Person-Years, According to Study Group Long-term total mortality after gastric bypass surgery was significantly reduced, particularly deaths from diabetes, heart disease, and cancer. However, the rate of death from causes other than disease was higher in the surgery group than in the control group. Adams T et al. N Engl J Med 2007

51 Rollman B et al. N Engl J Med 1997;336:800-803 Cumulative Incidence of Divorce for 1118 Physicians, According to Specialty Psychiatry

52 Guadagnerai il tuo pane con il sudore della tua fronte Bouchard Terapia nutrizionale - farmacologica Attività fisica Equilibrio psicofisico

53 Grazie per la vostra attenzione e mi scuso se ho rubato tempo al vostro sano e duro lavoro

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