Università degli Studi di Catania Direttore : Prof. M. Motta

Presentazione sul tema: "Università degli Studi di Catania Direttore : Prof. M. Motta"— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi di Catania Direttore : Prof. M. Motta
Clinica Urologica Direttore : Prof. M. Motta Condizioni fisiopatologiche del paziente e terapia antibiotica: parametri di sicurezza e tollerabilità Mario Motta

2 Epidemiologia delle infezioni urinarie (Femmine)
Età (anni) Prevalenza (%) Fattori di rischio < Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie Reflusso vescico-ureterale, alterazioni congenite Reflusso vescico-ureterale Rapporti sessuali, uso di diaframma e spermicidi Chirurgia ginecologica, prolasso vescicale, deficit di estrogeni > Come per il gruppo di età e inoltre: incontinenza urinaria, cateterismo vescicale Stamm WE e Stapleton AN 1998

3 Epidemiologia delle infezioni urinarie (Maschi)
Età (anni) Prevalenza (%) Fattori di rischio < Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie ,5 Alterazioni congenite ,5 Nessuno ,5 Omosessualità, AIDS Ipertrofia prostatica, ostacolato deflusso, cateterismo vescicale, interventi chirurgici > Come per il gruppo di età ed inoltre: incontinenza urinaria, cateterismo vescicale Stamm WE e Stapleton AN 1998

4 Patogenesi dell’infezione del tratto urinario
Ospite MECCANISMI DI DIFESA ANTIBATTERICI URINA: Osmolarità pH Acidi organici “FLUSHING” E MINZIONE INIBITORI DELL’ADESIVITÀ BATTERICA Proteine di Tamm – Horsfall Mucopolisaccaride superficiale della vescica IgA secretorie Lattoferrina RISPOSTA IMMUNITARIA Umorale Cellulare REAZIONE INFIAMMATORIA PMN Citochine, TNFa, IL6, IL8

5 Patogenesi dell’infezione del tratto urinario
Ospite FATTORI FAVORENTI LA COLONIZZAZIONE FATTORI ANATOMICI E FUNZIONALI PATOLOGIE: diabete mellito, malattie neurologiche COLONIZZAZIONE: - epitelio vaginale - area periuretrale - colon

6 Infezioni delle Vie Urinarie
Donne Uomini Donne/Uomini deficit di estrogeni iperplasia prostatica benigna disturbi neurologici stroke incluso cambiamenti atrofici vaginali stipsi, cistocele ritenzione comparsa di lattobacilli anormalità GU < secrezioni prostatiche attività battericida pH vaginale incontinenza fecale colonizzazione con batteri uropatogeni diabete farmaci anticolinergici scarsa igiene Stamm WE e Stapleton AN 1998

7 FASE DI COLONIZZAZIONE VAGINALE O PERIURETRALE
flora autoctona vaginale barriera agli uropatogeni intestinalI: Lactobacillo acidophilus- Doderlein (Ph 3-5). ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE spermicidi deodoranti (soluzioni alcooliche) umidità (calore) alterazioni mucopolisaccaridi (estrogeno dipendente) menopausa riduzione delle IgA L’attechimento degli uropatogeni altera le barriera di difesa, aumenta il Ph e favorisce il permanere dell’infezione

8 E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella P.: fimbrie
INVASIONE DELLE VIE URINARIE E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella P.: fimbrie Stafilococco Saprophyticus, Enterococco: adesine Uretra corta Massaggio-coito COLONIZZAZIONE VESCICALE difese locali: IgA, GAG, Proteina di Tam Horsfall fattori idrodinamici immunodepressione, menopausa e le scorrette abitudini urinarie sono fattori favorenti.

9 FASE DI LESIONE VESCICALE
moltiplicazione batterica in situ reazione infiammatoria sintomatologia minzionale ( pollachiuria) azione tossica sull’urotelio fino alla morte cellulare (esfoliazione) meccanismo autolimitante.

10 Fattori predisonenti ad IVU nell’anziano
Alterazioni legate all’invecchiamento (defici immunologici, etc…) Scadenti condizioni generali Ristagno vescicale post –minzionale, meccaniche o degenerative dei meccanismi della minzione Incontinenza urinaria e fecale Malattie concomitanti (malattie neurologiche, diabete mellito, IRC, noplasie, ecc.) Interventi terapeutici (antiblastici, steroidi, radioterapia, ecc.) Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie urinarie (cateterizzazione, cistoscopia, ecc.) Cattiva igiene e immobilità a letto

11 Infezioni delle Vie Urinarie
Sintomatiche sono la più frequente causa di batteriemia negli anziani istituzionalizzati l’incontinenza cronica non è un marker di infezione e l’eradicazione batterica non comporta una diminuizione dell’incontinenza la febbre in pazienti con batteriuria può riconoscere un’altra sede a partenza eziologica in assenza di febbre, il declino dello stato generale non è solitamente dovuto ad una UTI in paziente con batteriuria

12 Infezioni delle Vie Urinarie
Anziano Le IVU sono le infezioni più frequenti prevalenza di batteriuria (non catetere correlata) Donne % Maschi % Anziani cateterizzati % 1/3 IVU SEPSI Mortalità 50 % La batteriuria catetere- correlata > 2,8 volte il rischio di morte, indipendemente dalle condizioni cliniche del paziente

13 APPROCCI PRESCRITTIVI INNOVATIVI
Terapia sequenziale precoce Trattamento e.v per h Stabilità clinica Miglioramento dei segni di infezione Sfebbramento da ore Indici di infezione con tendenza alla normalizzazione Raggiungimento di adeguate concentrazioni nel sito di infezione Funzionalità intestinale normale Buona compliance Colture positive: terapia mirata Colture negative o non effettuate: stessa molecola o farmaco con il medesimo spettro d’azione

14 Eziologia delle infezioni delle vie urinarie
circa il 90 % delle infezioni sono sostenute da germi gram negativi

15 Le infezioni urinarie non complicate
Terapia antibiotica Terapia empirica basata sulla conoscenza della incidenza di resistenza ai farmaci dei più comuni agenti eziologici OBIETTIVO PRIMARIO eradicare il microrganismo SECONDARIO prevenire le recidive Postgraduated Medicine 2001

16 Attività selezionata: rifampicina: TBC-stafilococchi-clamidie
TRATTAMENTO Obiettivo: eradicare infezione e sintomatologia, evitare la cronicizzazione. Via di somministrazione elettiva: orale Penicillina: degradata a Ph gastrico. Aminoglicosidi: solo lo 0.3% viene escreto nelle urine. Ampicillina: riduzione dal 40 al 20 % dopo l’assunzione di alimenti. Scelta dell’antibiotico: supposizione/antibiogramma. Eliminazione significativa per via renale: macrolidi e lincosamine (clearence epatica) fosfomicina, cefalexina, cefuroxina, LEVOFLOXACINA (clearence renale) Attività selezionata: rifampicina: TBC-stafilococchi-clamidie

17 DURATA DEL TRATTAMENTO MONODOSE: SOLO DOPO ESCLUSIONE DI
CISTITE SEMPLICE INTER – NORDIC UTI STUDY GROUP 1988 fluorchinoloni per 3 giorni: guarigione nel 100% dei casi Neu 1992 meglio la terapia breve rispetto alla dose singola: eradicazione vaginale più efficace (3-5 giorni) PFOU E SACKS 1993 Norfloxacina 800 mg – Ofloxacina 400 mg- Ciprofloxacina 500 mg 88% vs % vs % guarigione I ceppi resistenti sono inferiori rispetto agli altri gruppi di antibiotici. LINEE GUIDA EAU 2001: 3 giorni a partire dal sospetto diagnostico(senza antibiogramma) MONODOSE: SOLO DOPO ESCLUSIONE DI CISTITE COMPLICATA

18 CISTITE EMORRAGICA (30%)
Cistite semplice con il coinvolgimento dei capillari della sottomucosa Cistite traumatica: iatrogena(radiazioni ionizzanti, infettiva) Il trattamento deve essere breve, mai in dose singola. CISTITE RICORRENTE semplice con recidiva periodica terapia inappropriata interferenza con altri farmaci malattie G-I selezione di cloni resistenti superinfezione da batteri o miceti infezioni miste con sensibilità diverse all’antibiotico persistenza del focolaio infettivo presenza di litiasi o di malformazione urologica.

19 REINFEZIONE Rapporti sessuali alterazioni dell’alvo
diaframmi vaginali o creme spermicide scarsa idratazione minzioni infrequenti igiene perineale errata per eccesso o per difetto E. Coli nel 99% climaterio età avanzata Difficile da trattare per l’insorgenza di ansia e depressione, rifiuto del rapporto sessuale. Antibioticoterapia d’urto: 5-7 giorni. Continuare poi per un mese dal quadro acuto con il chinolone 1 cpr die. Riduzione dei fattori predisponenti: antibiotico dopo atto sessuale menopausa:terapia ormonale stipsi o diarrea: regolarizzare l’alvo IUS: ossibutinina

20 Infezioni delle Vie Urinarie Anziano – Terapia antibiotica
Errori pìù frequenti trattamento non necessario scelta e dosaggio del farmaco non tenere presenti le alterazioni farmacocinetiche frequente ricorso alla automedicazione polifarmaci

21 TRATTAMENTO PIELONEFRITI
Immediato senza aspettare il batteriologico Via elettiva di somministrazione: Parenterale od IM AMINOGLICOSIDI AMOXICILLINA/AMPICILLINA TICARCILLINA AZTREONAM IMIPENEM CEFALOSPORINE FLUORCHINOLONI Dopo 2-3 giorni dalla remissione continua con fluorchinoloni per 2 settimane

22 Infezioni delle Vie Urinarie
Terapia antibiotica nel paziente istituzionalizzato gli stessi farmaci usati nel giovane la short-therapy (3 giorni) è di minore efficacia Donne con cistite giorni Donne con pielonefrite giorni Uomini giorni mai di breve durata per l’elevata percentuale di fallimenti

23 SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

24 LIPOFILI IDROFILI Beta lattamici Glicopeptidi Aminoglicosidi Macrolidi
Fluorchinolonici Tetracicline Cloramfenicolo Rifampicina Linezolid Beta lattamici Glicopeptidi Aminoglicosidi - Alto Vd - Capacità di diffusione attraverso le membrane - Attivi verso patogeni intracellulari - Metabolismo epatico (tranne levofloxacina e macrolidi) - Elevate interazioni con farmaci - Basso Vd - Incapacità di diffusione attraverso le membrane - Inattivi verso patogeni intracellulari - Eliminati attraverso il rene (ceftriaxone oltre il 70%, se serve, per via biliare) - Importante la dose di carico

25 Sensibilità agli antibatterici dei principali microrganismi isolati da donne con cistiti ambulatoriali acute in Italia E. coli K. pneumoniae P. mirabilis 81,8* 95,9* 75,0* 77,2* 98,8* 98,8* 98,8* 100 80 60 Sensibilità (%) 40 20 FOS AMX/C COT NIT NOR LEV CIP Antibiotici orali *= media delle sensibilità dei 3 ceppi testati Speciale A 2003

26 Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni
Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni. Studio IceA 2002, Italia * ciprofloxacina, levofloxacina e norfloxacina Speciale A, GIMMOC 2004

27 “La punta dell’iceberg”
La resistenza ai FQ è bassa

28 Antibiotico-resistenza di E. coli isolati nel centro di Catania
Isolamenti ambulatoriali ed ospedalieri Antibiotico % Resistenza Totale ceppi Ciprofloxacina , Norfloxacina , Cotrimossazolo , Isolamenti ambulatoriali Antibiotico % Resistenza Totale ceppi Ciprofloxacina Norfloxacina , Cotrimossazolo , Isolamenti ambulatoriali da 1° episodio Antibiotico % Resistenza Totale ceppi Ciprofloxacina , Norfloxacina , Cotrimossazolo , ICeA 2001

29 Chi prescrive la terapia ?
Il 20% dei pazienti che giunge all’osservazione presso la Continuità Assistenziale e il Pronto Soccorso per motivi urologici ha già una terapia in corso il 24,21% si è autoprescritto la terapia il 15,81% è stato consigliato dal Farmacista il 25,19% si è già rivolto alla Continuità Assistenziale o al Pronto Soccorso il 25,19% è andato prima dallo Specialista

30 Quali farmaci il paziente ha già iniziato ?
Nuovi fluorchinoloni (20,57 %) Vecchi fluorchinoloni (20,21 %) Nitrofurantoina (19,88 %) Sulfamidici (11,7 %) Fosfomicina trometamolo (8,82 %) Fosfomicina (6,96 %) Cefalosporine orali (6,88 %) Penicilline protette (4,98 %)

31 Scegliere il cavallo giusto…
Una strategia terapeutica efficace, quando l’infezione viene trattata con fluorochinoloni, potrebbe essere quella di scegliere la molecola di inibire la crescita sia di batteri sensibili che di quelli con bassi livelli di resistenza, riducendo il rischio di selezionare ceppi resistenti e preservando così l’efficacia dell’intera classe.