Workshop 5: Il coinfetto Moderatori: G. Angarano, V. Vullo Discussant: A. Cerioli Trapianto M. Tavio.

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1 Workshop 5: Il coinfetto Moderatori: G. Angarano, V. Vullo Discussant: A. Cerioli Trapianto M. Tavio

2 Guidelines and Clinical Expertise: the Italian Algorithm to build the future with the patients Roma, Istituto Superiore Sanità 15-16 dicembre 2010 Conference Chairmen: Mauro Moroni - Vincenzo Vullo

3 Titolo

4 Istantanea di storia del trapianto in HIV. HCV & HIV: prove tecniche per un nuovo piccolo Muro? Breve corso di sopravvivenza per aspiranti selezionatori di HIV-infected organ recipients. HAARTgraftvir. M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010

5 Istantanea di storia del trapianto in HIV. HCV & HIV: prove tecniche per un nuovo piccolo Muro? Breve corso di sopravvivenza per aspiranti selezionatori di HIV-infected organ recipients. HAARTgraftvir. M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010

6 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Età dell assenza Storia del trapianto HIV in quattro età (+ una età futura…) Età dell innocenza Età della negazione Infezione da HIV Diagnosi di HIV HIV NON HIV

7 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Età del consenso e dellattenzione … Età dell assenza Storia del trapianto HIV in quattro età (+ una età futura…) Età dell innocenza Età della negazione Infezione da HIV Diagnosi di HIV HAART Non ERADIC-HAART HIV NON HIV

8 Istantanea di storia del trapianto in HIV. HCV & HIV: prove tecniche per un nuovo piccolo Muro? Breve corso di sopravvivenza per aspiranti selezionatori di HIV-infected organ recipients. HAARTgraftvir. M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010

9 More rapid progression of fibrosis 1, 2, 3 Complications appear clinically similar More rapid decompensation 4a, 5a, 6, 7 Survival reduced after 1st decompensation 4b, 5b Main cause of death of HIV+ is ESLD Limits of MELD and Child-Pugh in predicting survival compared with non-HIV ESLD 5c ESLD and HIV infection Facts in HIV+ ESLD 1.Benhamou, Y, Bochet, M et al. Liver Fibrosis in Human Immunodeficiency Virus and Hepatits C Virus Coinfected Patients Hepatology 1999; 30:1054- 1058 2.Poynard, T, Mathurin, P et al. A comparison of fibrosis in chronic liver diseases Journal of Hepatology. 2003; 257-265 3.Puoti, M, Bonacini, M et al. Liver fibrosis progression is related to CD4 cell depletion in patients coinfected with Hepatitis C Virus and human immunodeficiency virus Journal of Infectious Diseases 2001; 183:134-7 4.Pineda, J A, Romero-Gómez, et al. Hepatology 2005; 41: 779-789 5.Merchante, N, Girón-González, J A et al. AIDS 2006; 20:49-57 6.Macías, J, Melguizo, I et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:775-781 7.Blackard, J T, Sherman, K E. Journal of Viral Hepatitis 2008; 15:323-330

10 OS nel post-OLT nel coinfetto HIV/HCV

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15 Transplantation 2008;85: 359–368

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17 Centro Nazionale Trapianti AttivitàTrapianto Al 15 dicembre 2010* FONTE DATI: Dati CIR e CT *Dati aggiornati al 23 ottobre 2009 PROTOCOLLO NAZIONALE HIV

18 Centro Nazionale Trapianti FONTE DATI: Dati CIR e CT LISTE DI ATTESA E REPORT ATTIVITÀ FEGATO* *Dati aggiornati 15 dicembre 2010 FEGATO (inclusi 4 tx combinati fegato/rene* e 4 ri-trapianti **) CENTRI TRAPIANTO PAZIENTI IN LISTA ATTESA (status attivo) PAZIENTI USCITI DA LISTA Trapianti effettuati DECESSI POST-Tx ROMA01139 MODENA4(+2 sosp)2128(3*+2**)11(1**) UDINE3035(1*+1**)7(1*;1**) BOLOGNA2(+3 sosp)201911 ANCONA3010 (1**)4 (1**) GENOVA0052 PALERMO0011 TOTALI12 (+5 sosp)42111 (4*;4**) 45 (1*;3**)

19 Centro Nazionale Trapianti SOPRAVVIVENZA ORGANO FEGATO: TUTTI I CENTRI

20 of the overall cases of the center HCC - 19.6 % of the overall cases of the center Udine Transplant Center 418 Cases From 1996 to 2009

21 Patients survival p=0.6446 HIV+HIV- Median follow- up (months) 21(range 2-47) 29 (range 3-39) 0.938 HIV+HIV- 1 yr90%100% 3 yr82%94% 4 yr82%79% Cum Survival Months after OLT

22 We believe the most important question is not if HIV-infected transplant recipients do as well as age-matched controls, but rather if they do as well as other relatively poor prognosis groups that are considered appropriate transplant candidates. Older and HCV-infected recipients are considered acceptable for transplantation, yet have comorbid conditions associated with the potential for shortened survival compared to the general transplant population. Roland et al.

23 utilefutile Trapianto di fegato in HIV Quali criteri per garantire lequità M. Tavio - Ancona

24 utilitàfutilità Devoto-Oli 2008 Manifesta inutilità o frivolezza. Dal latino futilis, che lascia scorrere il liquido. Devoto-Oli 2008 Funzionalità, proficuità in vista di determinati fini. Dal latino utilis, der. di uti usare. M. Tavio - Ancona

25 (f)utilità Per quale valore di (f) una procedura utile diventa futile? M. Tavio - Ancona

26 (f)utilità Ovvero, al di sotto di quale valore di sopravvivenza il trapianto di fegato viene considerato futile? M. Tavio - Ancona

27 The second category of patients, those discarded from LT at time of initial decision, stress the fact that the optimal use of organs rather than the individual benefit of LT is commonly considered to establish the indications. Consequently, a significant proportion of patients who could really benefit from liver grafting are not transplanted because their survival benefit is lower than that of usual patients. Forum on Liver Transplantation - 2004 M. Tavio - Ancona

28 Therefore, there is a need for a minimum survival rate expectancy agreement in the transplant community to propose liver grafting. The threshold has been proposed long time ago to be around 50% at 5 years [*], but it is likely that many teams are currently more exigent. [*] Neuberger J, James O. Lancet 1999; 354: 1636–1639. Forum on Liver Transplantation - 2004 M. Tavio - Ancona

29 51%49% 50% utilefutile Trapianto di fegato: sopravvivenza a 5 anni post-trapianto M. Tavio - Ancona

30 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HIV-infected patients and liver transplantation: who, when and why.

31 Istantanea di storia del trapianto in HIV. HCV & HIV: prove tecniche per un nuovo piccolo Muro? Breve corso di sopravvivenza per aspiranti selezionatori di HIV-infected organ recipients. HAARTgraftvir. M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010

32 Relativamente alla proposta di OLT al paziente HIV con ESLD … Se e perché proporre la procedura; a chi; quando; come; dove. Roma 16 Dicembre 2010 M.Tavio (Ancona)

33 Trapiantare un paziente HIV in Italia è possibile soltanto nellambito dello specifico Protocollo Nazionale. Roma 16 Dicembre 2010 M.Tavio (Ancona) E proprio perchè gli eletti sono POCHI… …dobbiamo essere sicuri di avere valutato TUTTI.

34 Trapiantare un paziente HIV in Italia è possibile soltanto nellambito dello specifico Protocollo Nazionale. Roma 16 Dicembre 2010 M.Tavio (Ancona) E proprio perchè gli eletti sono POCHI… …dobbiamo essere sicuri di avere valutato TUTTI.

35 Trapiantare un paziente HIV in Italia è possibile soltanto nellambito dello specifico Protocollo Nazionale. Roma 16 Dicembre 2010 M.Tavio (Ancona) E proprio perchè gli eletti sono POCHI… …dobbiamo essere sicuri di avere valutato TUTTI.

36 Trapiantare un paziente HIV in Italia è possibile soltanto nellambito dello specifico Protocollo Nazionale, e richiede il rispetto di due ordini di criteri strettamente correlati e potenzialmente conflittuali: 1.Valutare per eventuale trapianto tutti i pazienti HIV con malattia epatica terminale (ESLD), secondo norme di buona pratica clinica (GCP); 2.Iscrivere in lista trapianto la quota di pazienti che rispondono ai criteri selezione previsti dal Protocollo Nazionale. M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010

37 Centro Nazionale Trapianti FONTE DATI: Dati CIR e CT LISTE DI ATTESA E REPORT ATTIVITÀ FEGATO* *Dati aggiornati 15 dicembre 2010 FEGATO (inclusi 4 tx combinati fegato/rene* e 4 ri-trapianti **) CENTRI TRAPIANTO PAZIENTI IN LISTA ATTESA (status attivo) PAZIENTI USCITI DA LISTA Trapianti effettuati DECESSI POST-Tx ROMA01139 MODENA4(+2 sosp)2128(3*+2**)11(1**) UDINE3035(1*+1**)7(1*;1**) BOLOGNA2(+3 sosp)201911 ANCONA3010 (1**)4 (1**) GENOVA0052 PALERMO0011 TOTALI12 (+5 sosp)42111 (4*;4**) 45 (1*;3**)

38 HIV-infected patients* HIV-infected patients* HCV co-infection HCV co-infection HBV co-infection HBV co-infection Liver cirrhosis** Liver cirrhosis** HIV-infected patients* HIV-infected patients* HCV co-infection HCV co-infection HBV co-infection HBV co-infection Liver cirrhosis** Liver cirrhosis** *Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340. & EuroSida studies, 2003 & 2005; && Fung J, Liver Transpl, 2004. *Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340. & EuroSida studies, 2003 & 2005; && Fung J, Liver Transpl, 2004. WesternEuropeWesternEurope 1,125,000 28% && 9% && 33,000 1,125,000 28% && 9% && 33,000 NorthAmericaNorthAmerica ESLD: Magnitude of the Problem in Western Europe and North America Estimated No. Patients 540,000 33% & 9% & 18,000 540,000 33% & 9% & 18,000 OLT candidates OLT candidates 3,0603,0605,7005,700

39 HIV-infected patients* HIV-infected patients* HCV co-infection** HCV co-infection** HBV co-infection** HBV co-infection** Liver cirrhosis** Liver cirrhosis** - Child-Pugh B stage - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage - Child-Pugh C stage - OLT candidates - OLT candidates HIV-infected patients* HIV-infected patients* HCV co-infection** HCV co-infection** HBV co-infection** HBV co-infection** Liver cirrhosis** Liver cirrhosis** - Child-Pugh B stage - Child-Pugh B stage - Child-Pugh C stage - Child-Pugh C stage - OLT candidates - OLT candidates * Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340. 140,000 77,000 7,0006,7201,8144701,142 140,000 77,000 7,0006,7201,8144701,142 -55%5%8%27%7%17%-55%5%8%27%7%17% No. cases End-Stage Liver Disease (ESLD) Magnitude of the Problem in Spain Estimated No. Patients

40 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Sezione 5 - Situazioni cui porre particolare attenzione: Trapianto Linee guida italiane sulla HAART 2010

41 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Sezione 5 - Situazioni cui porre particolare attenzione: Trapianto Linee guida italiane sulla HAART 2010 Step 1 Selezione dei pazienti con infezione da HIV e con malattia organo-specifica terminale da sottoporre a trapianto di organo solido (fegato, rene, pancreas, cuore, polmone) da donatore cadavere. Step 1.a Screening e monitoraggio presso il centro inviante.

42 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Sezione 5 - Situazioni cui porre particolare attenzione: Trapianto Linee guida italiane sulla HAART 2010 Step 1 Selezione dei pazienti con infezione da HIV e con malattia organo-specifica terminale da sottoporre a trapianto di organo solido (fegato, rene, pancreas, cuore, polmone) da donatore cadavere. Step 1.b Riferimento del paziente al centro trapianti per HIV più conveniente

43 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Sezione 5 - Situazioni cui porre particolare attenzione: Trapianto Linee guida italiane sulla HAART 2010 Step 2 Definizione e ripresa/istituzione della terapia antiretrovirale di combinazione (HAART) in concomitanza con la terapia immunosoppressiva (IS) nella fase post- trapianto. Step 2.a Definizione nella fase pre-trapianto di uno schema di HAART efficace per il post-trapianto

44 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 Sezione 5 - Situazioni cui porre particolare attenzione: Trapianto Linee guida italiane sulla HAART 2010 Step 2 Selezione dei pazienti con infezione da HIV e con malattia organo-specifica terminale da sottoporre a trapianto di organo solido (fegato, rene, pancreas, cuore, polmone) da donatore cadavere. Step 2.b Ripresa o istituzione di HAART con particolare riferimento alle potenziali interazioni farmacologiche e al ruolo della TDM

45 Istantanea di storia del trapianto in HIV. HCV & HIV: prove tecniche per un nuovo piccolo Muro? Breve corso di sopravvivenza per aspiranti selezionatori di HIV-infected organ recipients. HAARTgraftvir. M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010

46 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR La critica importanza di HAART nel setting del trapianto HIV poggia su due fondamentali capisaldi: In fase pre-trapianto: HAART deve necessariamente mantenere il paziente in risposta immunovirologica (altrimenti non risulterebbe eleggibile per la procedura) con il minor tasso di effetti collaterali (in quanto linsorgenza di epatotossicità potrebbe precipitare lo scompenso epatico e quindi lo stato di necessità trapiantologica, con i rischi aggiuntivi derivanti da una possibile sospensione della stessa terapia antiretrovirale). In fase post-trapianto: HAART deve necessariamente mantenere il paziente in risposta immunovirologica con il minor tasso di effetti collaterali per impedire il ritorno a una fase fattivamente pre-HAART, (che come la storia ci insegna, renderebbe il paziente HIV ineleggibile per il trapianto).

47 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR La critica importanza di HAART nel setting del trapianto HIV poggia su due fondamentali capisaldi: In fase pre-trapianto: HAART deve necessariamente mantenere il paziente in risposta immunovirologica (altrimenti non risulterebbe eleggibile per la procedura) con il minor tasso di effetti collaterali (in quanto linsorgenza di epatotossicità potrebbe precipitare lo scompenso epatico e quindi lo stato di necessità trapiantologica, con i rischi aggiuntivi derivanti da una possibile sospensione della stessa terapia antiretrovirale). In fase post-trapianto: HAART deve necessariamente mantenere il paziente in risposta immunovirologica con il minor tasso di effetti collaterali per impedire il ritorno a una fase fattivamente pre-HAART, (che come la storia ci insegna, renderebbe il paziente HIV ineleggibile per il trapianto).

48 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR La perfetta combinazione di farmaci antiretrovirali nel paziente HIV candidato o sottoposto a trapianto di fegato dovrebbe essere: massimamente efficace; minimamente tossica; ottimamente tollerata; minimamente gravata da interazioni farmacologiche sfavorevoli e tossicità cumulative con i farmaci immunosoppressori (che nel setting del trapianto sono farmaci salva-vita) e con eventuali trattamenti anti-HCV (che nel setting del trapianto possono diventare farmaci salva-vita); in grado di far risparmiare opzioni terapeutiche e classi farmacologiche; in grado di fallire senza resistenze.

49 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR Le modificazioni terapeutiche indirizzate al problema della tossicità, costituiscono una risposta appropriata soltanto per la tossicità evidente ed attuale… … o possono essere indirizzate anche alla tossicità potenziale e futuribile?

50 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR Al momento, la risposta alla questione dipende dal paziente: più il paziente è fragile e maggiore è il rischio che linsorgenza di tossicità correlata al trattamento origini un danno life threatening amplificato dalla presenza di specifiche comorbidità…

51 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR Al momento, la risposta alla questione dipende dal paziente: più il paziente è fragile e maggiore è il rischio che linsorgenza di tossicità correlata al trattamento origini un danno life threatening amplificato dalla presenza di specifiche comorbidità… … e tale sembra effettivamente il caso del paziente HIV con epatopatia a carattere evolutivo.

52 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR

53 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR COME CONTINUARE: SEMPLIFICAZIONE Per semplificazione terapeutica si intende ogni modifica di almeno un farmaco del regime atta a migliorare la qualità della vita agendo sulla tollerabilità, il numero di compresse/somministrazioni, le interazioni farmacologiche. La semplificazione, migliorando laderenza, è finalizzata anche a ridurre il rischio di fallimento della terapia. La riduzione della tossicità a medio-lungo termine rappresenta una delle possibili indicazioni alla semplificazione del regime terapeutico. In questa sezione sarà presa in considerazione solo la semplificazione in condizioni di soppressione virologica (HIV-RNA <50 copie/mL).

54 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR Indicazioni alla semplificazione - Documentata tossicità. - Presenza di effetti collaterali. - Pianificazione di gravidanza. - Desiderio di semplificare la terapia. - Regime in atto non più raccomandato. - Prevenzione di tossicità a lungo termine (pre-emptive switch). - Terapia in atto che possa peggiorare comorbidità presenti o manifestazioni cliniche legate allinvecchiamento. - Interazioni con altri farmaci. - Necessità di cura di altre infezioni (TB, HBV, HCV, ecc.).

55 M.Tavio (Ancona) Roma 16 Dicembre 2010 HAART graftVIR

56 Journal of Hepatology 42 (2005) 341–349 Duclos-Vallée et al.

57 Journal of Hepatology 42 (2005) 341–349 Duclos-Vallée et al.

58 J Hepatol 42 (2005) 341–349 Duclos- Vallée et al.

59 Bickel et al. J Antimicrob Chemother 2010

60 Bickel et al. J Antimicrob Chemother 2010 Graphs show tacrolimus trough levels from three patients after orthotopic liver transplant, treated with: (a)0.06 mg of tacrolimus once daily (unless otherwise indicated) with ritonavir, lopinavir and saquinavir; (b)(b) 0.08 mg of tacrolimus once daily with ritonavir and fosamprenavir; or (c)(c) 0.03 mg of tacrolimus daily with ritonavir and darunavir. The horizontal lines show the lower and upper limits of the therapeutic range of tacrolimus blood concentrations, from 5 to 10 ng/mL..

61 COINFEZIONE HIV-HCV: nuovi farmaci e nuove prospettive. M. Tavio - Malattie Infettive - Ancona Pesaro 12 novembre 2010 Grazie dell attenzione Il trapianto di fegato nel paziente HIV Roma 16 Dicembre 2010 M.Tavio (Ancona)