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PubblicatoLucrezia Mazzoni Modificato 11 anni fa
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In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006
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A cura di: Giovanni Passalacqua, M.Beatrice Bilò, Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Megon Bresciani, G.Walter Canonica, Nunzio Crimi, Alessandro Fiocchi, Gianna Moscato, Gianenerico Senna. AGGIORNAMENTO 2006
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ISSUE Pharmacotherapy (including anti-IgE) - Classification - Environemental contr. - Alternative medicines - Role of IgE - Immunotherapy WHO ARIA: International Board Ongoing updates RESPONSIBLE Intl Board J.Mullol A.Custovic G.Passalacqua J Bousquet Durham/ Passalacqua STATUS Submitted Allergy Final draft Allergy 2005 In press JACI 2006 In press Allergy 2006 First draft
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come uno stato dellarte per gli specialisti, i medicidi medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare limpatto che la rinite ha sullasma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare limpatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida Liniziativa ARIA è stata sviluppata:
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Programma ARIA Prima fase: preparazione del documento evidence- based nel corso di un workshop tenutosi presso lOMS nel Dicembre 1999. Tale documento è stato approvato da diverse società scientifiche di allergologia, pneumologia, pediatria e otorinolaringoiatria. Seconda fase: produzione di materiale divulgativo per migliorare la gestione dei pazienti rinitici, in particolare una guida tascabile di facile uso e lettura.
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ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma
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Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50% della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative. I costi socio sanitari sono rilevanti. È stato dimostrato che la divulgazione e lapplicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.
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Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia Galassi C..Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42 Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi 1994-95*2001-02*Variazione %* Bambini di 6-7 anni13.8%18.9%+5.2 (4.0-6.4) Adolescenti di 13-14 anni 31.6%35.1%+4.1 (1.9-6.3) * % (95% CI)
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ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma
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ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"
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Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Classificazione ARIA Nei pazienti non trattati
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Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne 133 151 60 67 SAR (193) PAR (208) INTERMITTENTPERSISTENT Durham & Bauchau, Allergy 2005
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ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma
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asmarinite
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Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Mucosa bronchiale Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Mucosa nasale
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ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma
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Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Allontanamento dellallergene indicato quando possibile Educazione del paziente Sempre indicata costi
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Ia Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati Ib Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato II Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato IIIRisultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo IVPareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports Categorie di prova sperimentale Shekelle et al, BMJ 1999
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ABasata su dati di categoria I BBasata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I CBasata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II DBasata direttamente su dati di categoria IV Shekelle et al, BMJ 1999 Grado di forza della prova sperimentale
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Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C). Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è lutilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B) Lutilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali. Custovic & Gerth van Wiyck, Allergy 2005
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Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito, meno sullostruzione. Tuttavia, è stato osservato che desloratadina e levocetirizina migliorano anche lostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002 Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003 I corticosteroidi nasali sono efficaci anche sull ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000 Denkewicz, JACI 2003
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Sicurezza degli anti-H1 In gravidanza Blaiss M. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 : 16
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Metaanalisi degli Antileucotrienici nella rinite Wilson, AJM 2003
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Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici (A). Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (B). Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale. Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. ANTILEUCOTRIENICI
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SCIT Rhinitis: Evidence IA Asthma: Evidence IA SLIT Rhinitis: Evidence IA Asthma: Evidence IB META ANALYSIS
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Forza della prova sperimentale per i trattamenti della rinite - ARIA Trattamento STAGIONALE PERENNE adulto bambinoadulto bambino anti-H1 p.os A A A A anti-H1 nasale A A A A CS nasale A A A A Cromone nasale A A A A Antileucotriene A A IT iniettiva A A A A IT sublinguale A A A Allont.allergene D D D D
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starnutirinorrea ostruzione prurito s.oculari Antiistaminici orali +++ +++ 0 + +++ ++ intranasali ++ +++ + ++ 0 oculari 0 0 0 0 +++ Corticosteroidi +++ +++ ++ ++ + Cromoni intranasal + + + + 0 oculari 0 0 0 0 ++ Decongestionanti intranasali 0 0 ++ 0 0 orali 0 0 + 0 0 Anticolinergici 0 +++ 0 0 0 Antileucotrienici 0 + ++ 0 ++ Farmaci per la rinite allergica: effetto sui sintomi
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Medicine complementari/alternative: Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentono di raccomandare luso di questi approcci nel trattamento della rinite. Passalacqua G et al. JACI 2006
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Rinite lieve intermittente ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine) - antistaminici nasali o orali - decongestionanti nasali (max 10 giorni) - decongestionanti orali (solo negli adulti)
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ARIA Optioni (non necessariamente nellordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - (cromoni) - (aggiungere antileucotrienici) Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve
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Rinite persistente moderata-grave ARIA Approccio per gradi - steroide nasale come trattamento di prima line - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - antileucotrienico - ipratropio
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Congiuntivite associata alla rinite ARIA Opzioni (non necessariamente nellordine) - antistaminici orali o oculari - cromoni oculari - lavaggi con soluzione fisiologica I corticosteroidi topici oculari possono avere importanti effetti collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione medica.
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Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Immunoterapia Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale) Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Cromoni Antileucotrienico (in aggiunta)
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ARIA 1- Perchè ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dellinfiammazione nasale 4 - Trattamento basato sullevidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma
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La rinite e lasma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dellapparato respiratorio. La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dallatopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica. Leynaert B et al, JACI 1999 Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003 Guerra S t al, JACI 2002 Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
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1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere studiati dal punto di vista asma 2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza Raccomandazioni
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