CEFALOMETRICA ANALISI J.A. McNAMARA jr

CEFALOMETRICA ANALISI J.A. McNAMARA jr
© A . C . & L. G. L. Versione

INDICE - Tracciato anatomico - Punti cefalometrici
- Piani cefalometrici - Analisi secondo McNamara - Sovrapposizioni - Bibliografia

TRACCIATO ANATOMICO

1) Tracciare il PROFILO CUTANEO
2) Tracciare la REGIONE FRONTALE e l’osso NASALE 3) Tracciare la REGIONE SFENOIDEA 4) Tracciare la REGIONE OCCIPITALE 5) Tracciare la REGIONE TEMPORALE 6) Tracciare l’ORBITA 7) Tracciare il MASCELLARE SUPERIORE 8) Tracciare il SENO MASCELLARE 9) Tracciare la FESSURA PTERIGO-MASCELLARE 10) Tracciare la MANDIBOLA 11) Disegnare i DENTI. Per gli incisivi si userà il più vestibolare. In caso di doppia immagine sul molare si calcola la media 12) Tracciare la PARETE FARINGEA POSTERIORE,PALATO MOLLE, BORDO POSTERIORE LINGUA ( per eseguire l’esame delle vie aeree) PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

FIG.01 TRACC I ATO ANATOMI CO

PUNTI CEFALOMETRICI

Punto più anteriore , sul piano sagitale, della sutura fronto nasale
A PUNTO SUBSPINALE PUNTI DI REPERE Punto più rientrante, sul piano sagittale, della regione anteriore del mascellare superiore N NASION Punto più anteriore , sul piano sagitale, della sutura fronto nasale O ORBITALE Si trova all’unione delle immagini radiografiche del margine orbitario esterno nella sua parte inferiore e del pavimento dell’orbita. Se l’immagine è sdoppiata si prende il punto medio PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

Punto più sporgente della sinfisi mentoniera
P PORION Punto più alto del margine superiore del condotto uditivo esterno. Quando il soggetto è correttamente sistemato nel cefalostato la parte superiore delle olive auricolari localizza il Porion Pg POGONION Punto più sporgente della sinfisi mentoniera Ba BASION Punto più postero-inferiore della piramide basale dell’occipitale. PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

Pt PUNTO PTEREGOIDEO Punto di giunzione del bordo inferiore del forame rotondo con il bordo posteriore della fessura pterigo-mascellare , corrisponde al punto più postero superiore del contorno della fessura pterigo mascellare. Gn GNATION Si distingue: Gnation geometrico punto di incontro del piano facciale e del piano mandibolare. Gnation anatomico punto di intersezione tra l’asse facciale e il contorno del mento PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

Punto più basso della sinfisi mentoniera
Go GONION Punto di incontro tra le linee tangenti al margine posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola Me MENTON Punto più basso della sinfisi mentoniera Co CONDILION Punto più postero superiore della testa del condilo PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

SNA SPINA NASALE ANTERIORE
Il punto più estremo della spina nasale anteriore SNA SPINA NASALE POSTERIORE Punto di incontro del palato duro con il velopendulo PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

- il punto più profondo sul contorno della proiezione alveolare, tra il punto spinale e il prosthion A. BJORK 1947 - il punto di mezzo più profondo sulla premaxilla tra la SNA e i prosthion W. B. DOWNS 1948 - il punto più profondo sulla curva dell’osso tra la SNA e l’alveolo dentale; anche chiamato SS o subspinale (sotto la spina) R.M.RICKETTS 1960 - il punto più profondo sul piano sagittale medio tra la SNA e il prosthion. Generalmente allo stesso livello e anteriore all’apice dell’incisivo centrale superiore V. SASSOUNI 1974 - fondamento della dentatura maxillare.Il punto A è 2 mm più labiale rispetto all’apice dell’incisivo centrale superiore. JARABACK, J.R. 1963 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- il punto più posteriore sulla premaxilla sopra il prosthion e immediatamente laterale al contorno della proiezione della SNA. Questa è la giunzione della porzione alveolare e basale del mascellare superiore. T.M. GRABER 1975 - usando una linea perpendicolare al piano di Francoforte, si localizza il punto più posteriore nella concavità tra SNA e il processo alveolare del mascellare. A. JACOBSON - P. W. CAUFIELD 1985 - il punto mediano più posteriore nella concavità fra la SNA e il prosthion ( il punto più inferiore dell’osso alveolare al di sopra dell’incisivo mascellare) A. JACOBSON - P. W. CAUFIELD 1985 - il punto più posteriore sulla curva tra la SNA e il prosthion. Il punto A generalmente si trova approssimativamente 2 mm al davanti dell’apice della radice dell’ incisivo centrale superiore.Il punto A non è naturalmente un punto anatomico. R. E. MOYERS 1988 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

-la sutura fra le ossa nasali e frontali W.B. DOWNS 1948 - la giunzione fra le ossa nasali e frontali che si vede sul profilo cefalometrico T.M. GRABER 1975 - il punto craniometrico dove il piano sagittale mediano interseca il punto più anteriore della sutura naso-frontale: la terminazione anteriore del piano di Bolton. B.H. BROADBENT 1975 - il Nasion è il punto sulla linea di mezzo della radice nasale e della sutura nasofrontale. L.G. FARKAS 1981 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- il punto più basso sul margine infraorbitale . Viene usato il punto di mezzo quando c’è una doppia proiezione che dia origine a due punti. A. BIJORK 1947 - il punto più basso sul margine infraorbitale sinistro. W.B.DOWNS 1948 - il punto più inferiore sul bordo più basso dell’ orbita sinistra. T.M. GRABER 1975 - il punto O è usato in unione con il Porion per orientare il cranio sul piano orizzontale di Francoforte. B. H. BROADBENT 1975 - il punto più basso sul margine più basso dell’orbita. Si identifica con la palpazione ed è identico all’osso orbitale. L.G. FARKAS 1981 - nella teleradiografia, il contorno del margine orbitale lo copre.Generalmente il punto più basso del contorno medio è usato per la costruzione del piano di Fh. R.E. MOYERS 1988 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- il punto più alto sul tetto del meato acustico esterno sinistro
- il punto di mezzo sul bordo superiore del forame acustico esterno, localizzato per mezzo delle olive metalliche nel cefalostato. Questo è il punto di riferimento cefalometrico. A. BJORK 1960 - il punto più alto sulla superficie superiore del tessuto molle del meato acustico esterno W.B. DOWNS 1948 - il punto più alto sul tetto del meato acustico esterno sinistro L.B.HIGLEY 1954 - il top dell’ombra delle olive auricolari nel meato acustico esterno. R.E.MOYERS 1973 - il punto sul margine superiore del meato acustico esterno; i due Porion e il l’orbitale sinistro definiscono il piano orizzontale di Francoforte. B.H.BROADBENT 1975 - il punto più alto sul margine superiore del meato acustico esterno L.G.FARKAS 1981 RITORNO

- il punto più anteriore della mandibola sul piano sagittale medio. W.B. DOWNS 1948 - il punto più anteriore sulla sinfisi della mandibola T. M. GRABER 1952 - il punto più anteriore della protuberanza mentale R.M. RICKETTS 1960 - il punto più anteriore della sinfisi della mandibola sul piano mediano quando la testa è osservata nella relazione di Francoforte. B.H.BROADBENT 1975 - il punto mediano più anteriore del mento, localizzato sulla superficie della cute al davanti dell’identico punto osseo della mandibola (Scott, 1967) L.G. FARKAS 1981 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- si traccia la linea perpendicolare al piano di Francoforte fin dove c’è il primo contatto col mento. A.JACOBSON - P.W.CAUFIELD 1985 - è la proiezione normale del piano orbitale di Simon. A BJORK 1947 - il punto più anteriore sul contorno del mento .E’ generalmente localizzato tracciando una linea tangente perpendicolare al piano mandibolare o con una linea tracciata dal mento al Nasion. R.E. MOYERS 1973 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- è la normale proiezione del bordo anteriore del forame occipitale sulla linea del forame occipitale A. BJORK 1960 - il punto più inferiore e posteriore nel piano sagittale sul margine anteriore del forme magno. R.E. MOYERS 1973 - il punto più inferiore sul margine anteriore del forame magno sul piano sagittale mediano. T.M. GRABER 1975 - il punto dove il piano sagittale mediano del cranio interseca il punto più basso del margine anteriore del forame magno. B.H. BROADBENT 1975 - il punto al centro del bordo anteriore del forame magno alla base dell’osso occipitale. R.M. RICKETTS 1989 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

Pt PUNTO PTERIGO-MASCELLARE
DEFINIZIONI RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- il punto più posteriore sul margine della fossa pterigo-palatina. R.M.RICKETTS il punto più superiore sulla media dei margini destro e sinistro della fessura pterigomascellare. M.L. RIOLO 1974 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- Il punto più esterno sul profilo curvo della sinfisi mandibolare. T.M.GRABER 19521 - Il punto più anteriore e inferiore nella proiezione laterale del mento. Gnathion è generalmente meglio localizzato cercando il punto di mezzo tra Pogonion e Mention sul contorno del mento. R.E.MOYERS 1973 - Il punto più anteriore e inferiore del mento. T.M.GRABER 1975 - Si localizza prendendo il punto tra l’anteriore (Pogonion) e l’inferiore (Menton) dell’osso del mento. A.JACOBSON - P.W. CAUFIELD 1985 - il punto più basso e più anteriore sulla sinfisi mandibolare. B.H.BROADBENT 1975 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- il punto sul mento determinato dalla bisettrice dell’angolo formato dal piano mandibolare e dal piano facciale. W.B. DOWNS 1948 - il punto di mezzo tra Pogonion e Mention che si localizza all’intersezione fra la linea facciale (Na-Pog) e il piano mandibolare. V.SASSOUNI 1974 - il punto più verso il basso e in avanti dove la sinfisi incrocia l’asse y. Noi abbiamo usato l’intersezione del piano mandibolare e facciale per scegliere questo piano. R.M. RICKETTS 1960 - il punto sul contorno dell’osso del mento determinato dalla bisettrice dell’angolo tra la linea mandibolare e la linea del mento. A. BJORK 1960 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- intersezione tra la linea mandibolare e la linea del ramo. A.BJORK 1960 - il punto postero-inferiore del ramo.Il punto cefalometrico è l’intersezione del piano mandibolare e il piano del ramo. R.M.RICKETTS 1989 - il punto più esterno sull’angolo formato dalla giunzione del ramo e del corpo della mandibola. T.M. GRABER 1952 - il punto sul contorno dell’osso dell’angolo goniaco determinato dalla bisecante l’angolo tangente. - localizzato dalla bisettrice dell’angolo fra il piano posteriore del ramo e il piano della mandibola. V. SASSOUNI 1971 © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- sull’angolo esterno della mandibola, localizzato nella radiografia laterale dalla bisettrice dell’angolo formato dalla tangente al bordo posteriore del ramo e al bordo inferiore della mandibola. B.H.BROADBENT 1975 - il punto più laterale sull’angolo mandibolare.E’ identificato con la palpazione. Quando l’angolo è piatto o c’è una ricca copertura di tessuto molle, la determinazione del punto è estremamente difficile. L.G. FARKAS 1981 - il punto sulla curvatura dell’angolo della mandibola identificato dalla bisettrice dell’angolo formato dalla linea tangente al ramo posteriore e il bordo inferiore della mandibola. A. JACOBSON - P.W.CAUFIELD 1985 - il punto più postero-inferiore all’angolo della mandibola.Può essere determinato con l’ispezione o ricavato dalla bisettrice dell’angolo formato dalla giunzione del piano mandibolare e del ramo. M.L. RIOLO 1974 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- il punto più basso del contorno della sinfisi mandibolare. V.SASSOUNI 1971 - il punto più inferiore sulla sinfisi della mandibola , visibile nella proiezione laterale della mandibola. T.M. GRABER 1975 - il punto più inferiore sulla sinfisi della mandibola sul piano mediano.B.H. BROADBENT 1975 - il punto più inferiore sulla sinfisi della mandibola visibile nella teleradiografia. A. JACOBSON - P.W.CAUFIELD 1985 - usando una linea parallela a Fh fino a portarla ad avere il primo contato con il bordo inferiore della sinfisi mandibolare. Questo punto è il Menton. A.JACOBSON - P.W.CAUFIELD 1985 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

- top della testa condilare. A.BJORK 1960 - il punto più superiore e posteriore sul condilo della mandibola. R.E. MOYERS 1988 - il punto più superiore sulla curvatura media fra il margine destro e sinistro della testa condilare.Il punto è determinato dalla tangente alla linea perpendicolare al bordo anteriore e posteriore della testa condilare.Il Co è delle volte localizzato al punto assiale più superiore della testa condilare piuttosto che al punto più superiore della testa condilare. M.L. RIOLO 1974 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

SNA SPINA NASALE ANTERIORE

- l’apice della spina nasale anteriore. A. BJORK 1947 - il punto più anteriore del piano nasale; punta della premaxilla sul piano sagittale mediano. V. SASSOUNI 1971 - il processo mediano affilato formato dal prolungamento anteriore dell’apertura anteriore del naso. B.H. BROADBENT 1975 - la punta della spina nasale anteriore visibile nella radiografia in normolaterale. T.M. GRABER 1975 - il punto più anteriore della maxilla a livello del palato. La spina nasale anteriore è usata di rado per analisi nella proiezione postero-anteriore, è di difficile identificazione e la sua localizzazione varia considerevolmente a secnda dell’esposizione radiografica. R.E. MOYERS 1988 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

SNA SPINA NASALE POSTERIORE

- il punto di intersezione fra palato duro, palato molle e la fossa pterigopalatina. A. BJORK 1947 - il punto più posteriore sul piano sagittale dell’osso duro del palato. M.L. RIOLO 1974 - la proiezione ossea posteriore della porzione orizzontale dell’osso palatino sulla linea mediana. T.M. GRABER 1975 - il punto più posteriore sul margine dell’osso del palato. V. SASSOUNI 1974 - usando una linea perpendicolare a Fh si localizza la SNP sul bordo più posteriore dell’osso palatino. A. JACOBSON - P.W.CAUFIELD 1985 - il punto di mezzo dell’osso palatino sul margine posteriore dell’osso palatino. R.M. RICKETTS 1989 RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

INTERPRETAZIONE DEGLI SDOPPIAMENTI
La distanza focale molto breve 1,52 m causa inevitabilmente degli sdoppiamenti dell’immagine. E’ molto importante riuscire a distinguere sdoppiamenti anatomici da sdoppiamenti dovuti alla proiezione radiografica. Il miglior metodo è di paragonare gli sdoppiamenti dell’occhio sia a quelli della fessura pterigo-mascellare, sia a quelli del bordo mandibolare. Se constatiamo uno sdoppiamento proporzionale vuol dire che il paziente è simmetrico : - grandi sdoppiamenti a livello dell’occhio - piccoli sdoppiamenti a livello della fessura pterigo-mascellare - medi a livello del bordo mandibolare

SDOPPIAMENTO GRANDI SDOPPIAMENTI PICCOLI SDOPPIAMENTO MEDI

CE FALOMETR I C I PUNTI Na Co Pt Po O Snp Sna Ba A Go Me Gn Po

PIANI CEFALOMETRICI

2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh).
1) PIANO di FRANCOFORTE (Fh) Piano passante per i punti “porion” e “orbitale” 2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh). Piano perpendicolare al piano di Francoforte tracciato dal Nasion 3) PIANO DELLA BASE CRANICA (Ba-Na). Piano passante per i punti basion e nasion 4) PIANO FACCIALE (N-Pg). Piano passante per i punti nasion e pogonion 5) PIANO MANDIBOLARE (Go-Me). Piano passante per i punti menton e gonion geometrico PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

6) ASSE FACCIALE (Pt-Gn). Piano passante per i punti pterigomascellare
e gnation geometrico 7) Distanza Co-A . Lunghezza del terzo medio della faccia misurata dal condilion al punto A 8) Distanza Co-Gn . Lunghezza della mandibola misurata dal condilion al gnation anatomico 9) Distanza SnA-Me. Altezza facciale inferiore anteriore misurata dalla spina nasale anteriore al menton PER APPROFONDIMENTO CLICCARE

PERPENDICOLARE SU PIANO DI FRANCOFORTE DAL NASION
Po O RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

PIANO DELLA BASE CRANICA
Na PIANO DELLA BASE CRANICA Po O Ba RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

DISTANZA FRA CONDILION E PUNTO A
Na Po Pt Co Ba A Go Pg Me Gn geo RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

DISTANZA FRA CONDILION E GNATION ANATOMICO
Po Pt Co Ba A Go Pg Gn anat Me Gn geo RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

DISTANZA FRA SPINA NASALE ANTERIORE E MENTION
Pt Po Co Sna Ba A Go Pg Gn anat Me Gn geo RITORNO © 1999 by Dott. Giovanni Luigi Lieta

Po Na Ba Pg Go Me Pt Co A Gn geo Gn anat Sna TRACCIATO CEFALOMETRICO

ANALISI DI Mc NAMARA

VERRANNO DESCRITTE LE SEGUENTI MISURE
A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DEL MASCELLARE SUP. B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUP. E MASCELLARE SUP B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE B2) IN SENSO VERTICALE C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DELLA MANDIBOLA D) RELAZIONE TRA INCISIVO INF. E MANDIBOLA D1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE D2) INSENSO VERTICALE E) ANGOLO FACCIALE F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO - MANDIBOLA - ALTEZZA FACCIALE INF G1) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E MANDIBOLA G2) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E ALTEZZA FACCIALE INF. H) ANALISI DELLE VIE AEREE

Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh
A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MASCELLARE SUP. Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh ( Norma 0 mm in dentatura mista , +1mm nell’adulto) 1 mm ADULTO DENTATURA MISTA 0 mm FIG.04a FIG.04A FIG.04B

Questa misura serve a definire la posizione del mascellare
superiore rispetto alla base cranica. Il valore fornito dall’esame cefalometrico deve essere correlato con il profilo dei tessuti molli: - angolo naso-labiale inclinazione del labbro superiore Se esiste discrepanza tra il rilievo clinico/estetico e la misura cefalometrica bisogna dare preminenza all’osservazione clinica. Bisogna assolutamente evitare di trattare un paziente in base solo alla norme cefalometriche.

Inclinazione del labbro superiore.
102°+-8° 14°+-8° FIG.05A FIG.05B Angolo naso-labiale. Si costruisce tracciando la tangente alla base del naso e al contorno del labbro superiore. Inclinazione del labbro superiore. Si calcola l’angolo formato dalla intersezione tra la tangente al labbro superiore e la perpendicolare da Na su Fh.

La linea Na/Fh è influenzata dalla lunghezza della base
cranica anteriore per cui può verificarsi che il il punto A risulti più anteriore rispetto alla linea di riferimento mentre l’esame clinico mostra marcata retrusione del mascellare superiore + 4 FIG.06

ETA’ MASCHI D.S. FEMMINE D.S. 6 72.7 2.8 70.3 2.7 7 73.9 3.1 70.6 2.6
Per valutare la posizione del Nasion è possibile far riferimento ai valori medi della lunghezza S-Na riportati nella tabella, tratta da “Michigan University Growth Study” (14). ETA’ MASCHI D.S FEMMINE D.S.

Un altro problema può sorgere quando il punto A risulta più
avanzato per la posizione alterata degli incisivi (es.classe II,2) In questi casi bisogna calcolare una correzione di 1 o 2 mm per avere una più accurata posizione del mascellare superiore. - 2 FIG.07

Concludendo: la valutazione della posizione del mascellare
superiore non deve basarsi solo sui valori cefalometrici (A rispetto a perpendicolare Na/Fh ) ma deve essere correlata con gli angoli NASO-LABIALE e angolo del LABBRO SUPERIORE con perpendicolare Na/Fh nonchè con l’esame del profilo nel suo insieme. PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE
B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE Si misura la distanza tra la superficie vestibolare dell’incisivo superiore e il punto A (ideale da 4 a 6mm, non varia con l’età) 1 2 punto A Si traccia la parallela per il punto A (2) alla perpendicolare Nasion/ Fh (1),si traccia la parallela (3) per la superficie vestibolare dell’incisivo superiore alle rette 1 e 2 e si misura la distanza tra le rette 2 e 3 . 3 SUPERFICIE VESTIBOLARE INCISIVO perpendicolare da N a Fh 4-6 mm FIG.08

Se però è presente un errato rapporto tra i mascellari
Si può valutare la posizione dell’incisivo superiore ricorrendo ad altri parametri che interessano anche la mandibola. Se però è presente un errato rapporto tra i mascellari possono derivare gravi errori nel definire la posizione dell’incisivo superiore utilizzando la mandibola come riferimento. Se - per esempio- il mento è retruso rispetto al terzo superiore e medio della faccia ne risulterà un incisivo più protruso di quello che realmente è rispetto al suo vero rapporto con il mascellare.

effettua tra la linea A-Pg e il margine incisale (valore medio 5,7mm)
Utilizzando la linea A-Pg come riferimento per l’incisivo superiore avremo valori validi solo se i mascellari sono in buona posizione e non subiranno modifiche nel corso del trattamento. Questa linea è stata proposta da Downs 1948,1956 (1-2) e successivamente da Ricketts 1964 (3-4) , Hopkin-Murphy 1971 (5), A La misurazione si effettua tra la linea A-Pg e il margine incisale (valore medio 5,7mm) Pg FIG.09

La misurazione si effettua
Anche usando, come riferimento, linee che utilizzano la base cranica (per es. linea Na-A) si avrà il reale rapporto dell’incisivo superiore rispetto al mascellare solo se questo è in una posizione neutra rispetto alla base cranica Lo stesso discorso vale per il punto Na (vedi tabella della Michigan University ) Na A La misurazione si effettua tra la linea e il margine incisale (valore medio 4 mm ) FIG.11

Dato che è molto importante poter determinare se la dentatura è
4-6 mm perpendicolare da Na a Fh SUPERFICIE VESTIBOLARE INCISIVO 3 punto A 2 1 FIG.08 Dato che è molto importante poter determinare se la dentatura è retrusa - neutra - protrusa rispetto alle basi ossee si utilizzano riferimenti che mettono in rapporto direttamente l’incisivo superiore con le strutture del mascellare superiore FIG.12 Si potranno avere varie combinazioni

-il punto A è a +1 rispetto alla linea da Na perp. a Fh
1° Esempio ( m 19 a.) : -il punto A è a +1 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -l’incisivo superiore è a rispetto al punto A. +1 +10 FIG.13 4-6mm 1 mm ADULTO Si conclude che: - il mascellare è in buona posizione - l’incisivo superiore è avanzato di circa 5 mm rispetto alla norma

2° Esempio ( m 15 a.): -il punto A è a +4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -l’incisivo superiore è a +7 rispetto al punto A. 1 mm ADULTO 4-6mm +4 +7 Si conclude che: - il mascellare è protruso - l’incisivo superiore è protruso FIG.14

3° Esempio ( m 15 a.): -il punto A è a +3 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -l’incisivo superiore è a +1 rispetto al punto A. 4-6mm 1 mm ADULTO +3 +1 Si conclude che: - il mascellare sembra protruso, ma nel caso di incisivo con corona lingualizzata si calcola un compenso l’incisivo superiore è retruso FIG.15

4° Esempio ( m 9 a.): -il punto A è a +5 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -l’incisivo superiore è a +6 rispetto al punto A. DENTATURA MISTA 0 mm 4-6mm +5 +6 Si conclude che: - il mascellare è protruso - l’incisivo superiore è ai limiti della norma FIG.16

-il punto A è a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh
5° Esempio ( m 12 a.): -il punto A è a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -l’incisivo superiore è a 0 rispetto al punto A. 4-6mm 1 mm ADULTO -4 Si conclude che: - il mascellare è retruso - l’incisivo superiore è retruso FIG.17

PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
6° Esempio ( m 14 a.): -il punto A è a -4 rispetto alla linea da Na perp. a Fh -l’incisivo superiore è a -1 rispetto al punto A. 4-6mm 1 mm ADULTO -4 -1 Si conclude che: - il mascellare è retruso - l’incisivo superiore è retruso FIG.18 PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

Sul tracciato cefalometrico Stomion e margine incisale
B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE B2) IN SENSO VERTICALE Nell’analisi di McNamara questa è una valutazione clinica: - il margine incisale deve trovarsi 2-3 mm sotto il labbro superiore a riposo - sorridendo il labbro dovrebbe arrivare al margine gengivale 2-3 mm Sul tracciato cefalometrico si farà riferimento alla distanza tra Stomion e margine incisale FIG.19 PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

( Norma –8 /-9 mm in dentatura mista , -2/+4 nell’adulto)
C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MANDIBOLA Distanza tra Pg e perpendicolare Na/Fh ( Norma –8 /-9 mm in dentatura mista , -2/+4 nell’adulto) dentatura mista = -8 /-9 mm adulto = -2 / +4 mm adulto = -2/+4mm -8/-9 Pg -2/+4 FIG20A FIG.20B Pg N.B. : Questa misurazione dovrà essere integrata con altre misurazioni relative altezza facciale , lunghezza mandibola ecc.

La mandibola in dentatura mista si trova di regola
più arretrata rispetto alla perpendicolare Na/Fh e avanzerà con la crescita successiva. VALORI NORMALI: In dentatura mista = -8/-9 mm In una femmina adulta = -4/0mm In un maschio adulto = -2/+4 mm Si osserva un range di variazione più ampio nei maschi adulti rispetto alle femmine adulte PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA
D1: IN SENSO ANTERO - POSTERIORE. Si misura la distanza tra la superficie vestibolare dell’incisivo inferiore e la linea A- Pg A Il margine incisale è considerato in buona posizione quando si trova avanzato di 1-3 mm rispetto alla linea A-Pg. La misura si esprime in valori positivi quando il margine incisale è più avanzato rispetto alla linea di riferimento . Pg FIG.21

Bisogna saper distinguere situazioni in cui l’incisivo è in buon rapporto con la mandibola che tuttavia risulta retrusa, ovvero situazioni in cui l’incisivo è retruso rispetto alla mandibola normalmente posta

molto retrusa. -il margine incisale inferiore
1°caso (m. 13a.) : -il Pg è a -12 mm quindi la mandibola è molto retrusa il margine incisale inferiore è a +1 mm quindi attualmente sembra in buona posizione rispetto alla linea A/Pg. +1 In questa situazione l’obiettivo sarà quello di ottenere un avanzamento della mandibola (salvo una valutazione più accurata della reale posizione dell’incisivo) -12 FIG.22

quindi la mandibola -data l’età del paziente- è in buona posizione
2°caso (m. 11a.) : -il Pg è a -6 mm quindi la mandibola -data l’età del paziente- è in buona posizione -il margine incisale inferiore è a -8 mm rispetto alla linea A/Pg quindi è molto lingualizzato. -8 In questo caso si ricercherà una vestibolarizzazione degli incisivi. -6 FIG.23 Ovviamente le combinazioni possibili tra incisivi e mandibola non sono solo queste e di conseguenza diversi saranno gli obiettivi del trattamento.

La linea A/Pg,per valutare la posizione dell’incisivo
inferiore è stata proposta da Downs 1948,1956 (1-2) e successivamente da Ricketts 1964 (3-4) , Hopkin-Murphy 1971 (5), FIG.24

per definire la posizione dell’incisivo inf.(6)
Ellis e McNamara in un lavoro del 1986 hanno e criticato l’uso di questa linea per definire la posizione dell’incisivo inf.(6) FIG.25A FIG.25B A) In caso di dislocazione anteriore del mascellare la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg aumenta B) In caso di dislocazione anteriore della mandibola la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg “diminuisce” (cambia segno)

della posizione degli incisivi inferiori.
Nel tracciato di MCNAMARA, nel caso esista una retrusione della mandibola, è prevista la “correzione “del tracciato per effettuare una corretta valutazione della posizione degli incisivi inferiori. Quindi,se consideriamo il caso illustrato in dia n°94, in cui si concludeva che l’incisivo inferiore è in buona posizione mentre la mandibola risulta retrusa,è necessario misurare la reale posizione dell’incisivo dopo l’avanzamento della mandibola richiesto dal trattamento.

Se supponiamo che l’incisivo passi da +1 a (cioè fino al limite superiore della norma), la mandibola risulta sempre troppo arretrata (-6) Quindi per ottenere un maggiore avanzamento della mandibola sarà necessario ridurre l’inclinazione dell’incisivo. -12 +1 FIG.26A +4 -6 FIG.26B IN PRATICA SI PROCEDE NEL MODO SEGUENTE:

Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.)
-4 -9 Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.) la mandibola è retroposta (Pg da Na/Fh -9), l’incisivo rispetto alla lineaA/Pg è -4 Fig. 27b A Pg costruito +1 -3 Fig. 27a FIG.27B Si esegue un nuovo tracciato posizionando la mandibola dove vorremmo che fosse alla fine del trattamento (-3) , in giusto rapporto con il mascellare superiore. Si traccia la nuova linea A/Pg e si misura la posizione dell’incisivo che risulta essere a +1

per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm)
Un secondo sistema prevede il calcolo di quanti mm deve avanzare la mandibola per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm) quindi si arretra il punto A della stessa distanza , identificando un secondo punto A che serve per tracciare la nuova linea A/Pg e poter fare la corretta misurazione A -4 -9 FIG.28A A A’ +1 FIG.28B 6

Nonostante questa correzione, MCNAMARA considera
la valutazione numerica della posizione dell’incisivo inferiore il punto debole dell’analisi. Raccomanda quindi la valutazione clinica dell’incisivo inferiore rispetto alla sinfisi mandibolare e non ritiene valido il criterio di determinare la posizione dell’incisivo inferiore in base a valori prestabiliti (p.e. 90°- 95°) in quanto la posizione dell’incisivo inferiore è correlata alla situazione funzionale del singolo paziente, in particolare al rapporto esistente tra le labbra e alla posizione del mascellare. Ovviamente altri AA sono di parere nettamente opposto e considerano non solo valida la misura effettuata rispetto alla linea A/Pg ma considerano come chiave del successo il giusto posizionamento dell’incisivo inferiore rispetto a questa (10-11) PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA
D2: POSIZIONE VERTICALE DELL’INCISIVO INFERIORE PIANO OCCLUSALE FUNZIONALE Linea che unisce l’intercuspidazione dei primi molari e dei primi premolari inferiori ( decidui o permanenti ).

FIG.29B +1+2 PERMANENTI DECIDUI Il margine incisale si trova normalmente a 1mm o 2 mm sopra il piano occlusale. FIG.29A

Se c’è una curva di Spee accentuata bisogna decidere se:
- intrudere gli incisivi inferiori permettere una estrusione dei molari inferiori. La scelta va fatta valutando: la posizione dell’incisivo rispetto al piano occlusale va valutata l’altezza facciale anteriore inferiore: se questa è normale o aumentata si intrude l’incisivo inferiore, se è diminuita si estrude il molare. PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

E) ANGOLO FACCIALE: Ba / PTM- Gn (base cranica – asse facciale)
L’angolo FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn: si ottiene sottraendo da questo angolo 90°. Valori negativi crescita facciale verticale Valori positivi crescita facciale orizzontale Questo valore e il successivo (angolo del piano mandibolare) servono per le misure verticali

1° esempio : maschio 8 a. angolo facciale positivo +4°
PTM CRESCITA ORIZZONTALE Ba Go Pg Me Gn geometrico FIG.30 CRESCITA PROGNATICA

angolo facciale negativo -9°
FIG.31 2° esempio : femmina 9 a. angolo facciale negativo -9° N PTM CRESCITA VERTICALE Ba Go CRESCITA RETROGNATICA Pg Me Gn geometrico PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE piano mandibolare FIG.32 Questo angolo è formato dal piano di Francoforte con il piano mandibolare Go-Me indica la dimensione verticale: 25° in dentatura mista 22° nell’adulto variazione: -1° ogni 3-4 anni PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

Valori più bassi rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare indicano una crescita orizzontale cioè prognatica

Valori più alti rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare indicano una crescita verticale cioè retrognatica

1) lunghezza del terzo medio della faccia Co-A
G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO DELLA FACCIA - MANDIBOLA - DIMENSIONE DELL’ALTEZZA FACCIALE INFERIORE Si prendono in considerazione tre misure lineari: 1) lunghezza del terzo medio della faccia Co-A Co SnA 2) lunghezza mandibola Co-Gn anatomico A 3) altezza facciale inferiore SnA-Me Me Gn anatomico FIG.33

Si esaminerà prima la lunghezza
del terzo medio della faccia e della mandibola, poi l’altezza facciale inferiore. Co A Gn anatomico FIG.33

G1) LUNGHEZZA DEL TERZO MEDIO DELLA FACCIA CONDILION –PUNTO A E LUNGHEZZA MANDIBOLARE
Si è visto che esiste una relazione lineare tra la lunghezza del terzo medio e quella della mandibola Per ogni lunghezza del mascellare superiore si ha un valore corrispondente di lunghezza mandibolare (compreso in un range di valori) Questa relazione è indipendente dall’età e dal sesso del soggetto in esame. FIG.34 Co A Gn anatomico

La scelta del condilion – anche se non semplice da rilevare- consente di mascherare eventuali errori in quanto si usa lo stesso punto sia per la misurazione del terzo medio che della mandibola. Quindi, definita la posizione del punto A, si misura la lunghezza del terzo medio (Co-A) e in base a questa misura si ricava - secondo la tabella -(vedi DIA seguente) la corrispondente lunghezza della mandibola ( Co-Gn).

85 1°esempio : maschio 8a (dentatura mista, faccia piccola).
In un soggetto normale, in dentatura mista, con mascellare in giusta posizione,(punto A a 0 su perpendicolare Na-Fh) si rileva una lunghezza Co-A di 85mm. In base alla tabella si ricava la lunghezza della mandibola corrispondente a 85mm, cioè mm. Si misura la lunghezza Co-Gn che risulta 105 quindi nella norma. Si può calcolare anche il differenziale maxillo-mandibolare che risulta di 20-23mm Co 85 A 105 Gn anatomico FIG.35

si rileva un Co-A di 94 mm, si prevede una lunghezza mandibolare
2° esempio : soggetto femmina adulto ( faccia media ) ben equilibrato (punto A = +1) si rileva un Co-A di mm, si prevede una lunghezza mandibolare Co-Gn anatomico di mm. La misura di Co-Gn risulta di 120 mm Quindi una mandibola ai limiti inferiori dei valori corretti. Co 94 A +1 120 Gn anatomico FIG.36

3° esempio : soggetto adulto maschio ( faccia grande) normale (punto A +1) con un Co-A di 100 mm si dovrebbe avere un Co-Gn di mm in questo caso è 130mm La mandibola e il terzo medio della faccia sono normalmente correlati fra loro. Co 100 A +1 130 Gn anatomico FIG.37

lunghezza terzo medio in mm
E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente. La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura” del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola ( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto) maschio adulto (faccia grande) femmina adulta (faccia media) dentatura mista (faccia piccola) 100 95 90 -- 85 80 -- l 110 altezza facciale anteriore inferiore lunghezza mandibola in mm lunghezza terzo medio in mm

Ad esemplificare possibili variazioni nel rapporto tra le effettive lunghezze del terzo medio e della mandibola, verranno di seguito illustrati tre casi.

1° esempio : maschio di 22 anni di età che presenta una malocclusione di Classe 2,1.
L’effettiva lunghezza della sua faccia media è di 96 mm.; la lunghezza della mandibola dovrebbe pertanto essere circa mm. In effetti, tuttavia, la lunghezza effettiva della mandibola è 112 mm: più corta di 12 mm. La discrepanza è quindi localizzata principalmente nella misura della mandibola, dal momento che il mascellare superiore è posizionato normalmente rispetto alla perpendicolare dal Nasion.(A= 0) Co 96 A 112 Gn anatomico FIG.38

2° esempio : femmina di 26 anni con una lunghezza di Co-A di 93 mm.
La lunghezza mandibolare presunta si aggira sui mm. Dato che il punto A è in posizione corretta rispetto alla perpendicolare dal Nasion, la posizione antero- posteriore del mascellare superiore è corretta. Pertanto la mandibola, che risulta essere di 129 mm. È di circa 10 mm. troppo lunga. Co 93 A 129 Gn anatomico FIG.39

L’attuale misura Co-A è 91mm che viene corretta a 95mm.
3° esempio : maschio di 25 anni con malocclusione di Classe III caratterizzata da una retrusione del mascellare superiore (-3 mm dal punto A alla perpendicolare dal Nasion) quindi 4 mm meno della norma, ed un prognatismo mandibolare. L’attuale misura Co-A è 91mm che viene corretta a 95mm. Con questa misura ci si aspetta un valore di Co-Gn di mm, mentre la reale misura è 133 mm : abbiamo quindi un differenziale maxillo-mandibolare di circa 11 mm. In questo caso la discrepanza scheletrica è dovuta ad una combinazione tra la retroposizione del mascellare superiore e l’antero posizione dell’inferiore. FIG.40 Co 91 A -3 133 Gn anatomico

G2) DIMENSIONE VERTICALE INFERIORE: LUNGHEZZA SnA - Me
(NOTA:l’altezza facciale superiore anteriore non viene qui presa in considerazione a meno che non sia palesemente anormale). In questo metodo analitico, l’altezza facciale inferiore anteriore viene misurata dalla Spina Nasale Anteriore (Sna) al Menton (Me). Questa distanza lineare aumenta con l’età ed è correlata all’effettiva lunghezza del terzo medio . FIG.41 SnA Me

FIG.42 Un soggetto ideale, in dentatura mista, con una effettiva lunghezza facciale media di 85 mm avrà un’altezza facciale inferiore anteriore di mm. Co 85 SnA A 60-62 Me

FIG.43 Un individuo di taglia media con una effettiva lunghezza facciale media di mm avrà un’altezza facciale anteriore inferiore di mm.. Co 94 SnA A 66-68 Me

FIG.44 Un individuo di taglia grande con 100 mm. di effettiva lunghezza medio-facciale, avrà un’altezza facciale inferiore approssimativamente di mm. Co 100 SnA A 70-74 Me

Un incremento od una diminuzione dell’altezza facciale anteriore inferiore può avere un
profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola. N

Ad esempio, in concomitanza con un incremento di 15 mm dell’altezza facciale antero inferiore la mandibola ruota in basso ed all’indietro La punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si muove in direzione posteriore ( postrotazione o crescita verticale) di 13 mm. in seguito all’aumento dell’altezza facciale antero inferiore. N Co 100 SnA A 70 85 130 A Me Gn anatomico -13

Se all’opposto si accorcia l’altezza facciale antero inferiore di 15 mm., la mandibola ruota in alto ed in avanti La punta del mento si “avvicina” alla perpendicolare del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema B, la punta del mento si muove in direzione anteriore ( anterorotazione o crescita orizzontale) di 15 mm. in seguito alla diminuzione dell’altezza facciale antero inferiore. B Co 100 SnA A 55 70 Gn anatomico 130 Me +15 Gn anatomico Me

Se si aumenta l’altezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica Se si riduce l’altezza facciale antero inferiore, la mandibola sembrerà più prognatica. In un individuo in crescita, un incremento dell’altezza facciale anteriore inferiore maschererà un simile incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato l’impressione che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base cranica.

ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE
1° esempio: soggetto femminile di 15 a con malocclusione di Classe II,2. L’effettiva lunghezza del terzo medio è di 99 mm. però si deve correggere questa lunghezza di circa 2 mm. a causa della anteposizione delle radici degli incisivi centrali. Quindi se l’effettiva lunghezza medio-facciale è 97 mm. dopo la correzione, allora ci si dovrebbe attendere una effettiva lunghezza mandibolare di circa mm. FIG.45 Pur se l’effettiva lunghezza mandibolare (121) è di 5-6 mm. minore del valore atteso, il Pogonion si trova comunque sulla perpendicolare del Nasion La spiegazione di questo sta nel fatto che il paziente ha una deficienza di 9-10 mm nell’altezza facciale antero inferiore, ( 59 mentre dovrebbe essere di ) il che permette un’automatica rotazione della mandibola verso una posizione più avanzata, mascherando in tal modo la severità del deficit mandibolare. Se l’altezza facciale antero inferiore fosse quella corretta, il Pogonion sarebbe a 6-7 mm. indietro rispetto alla perpendicolare +5°ANGOLO FACCIALE 99 121 59 21° ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE dal Na.

L’eccesso di dimensione verticale (anche l’angolo
2° esempio: paziente con grave discrepanza scheletrica. Questo maschio di 8 anni presenta una leggera retrusione del mascellare superiore (-2 mm). Il terzo medio è 91 mm, mentre la mandibola è 101 mm ( dovrebbe essere 115 mm); quindi con una deficienza mandibolare di 14 mm. L’altezza facciale anteriore inferiore è 69 mm dovrebbe essere mm. L’eccesso di dimensione verticale (anche l’angolo facciale è -12° e l’angolo mandibolare 38°) aggrava il rilievo clinico di retrusione mandibolare. FIG.46 -12° ANGOLO FACCIALE 91 -2 101 69 38° ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE

3° esempio : maschio di 25 anni con una lunghezza del mascellare superiore di 90 mm. Questa misura va però corretta perché il punto A si trova a –2. Quindi il valore effettivo del mascellare superiore è di 93 mm. La corrispondente lunghezza mandibolare dovrebbe essere all’incirca di 119 mm., ma la effettiva lunghezza mandibolare del paziente è in realtà di 128 mm Ciò sta ad indicare una eccessiva lunghezza mandibolare. FIG.47 Tuttavia, dal momento che l’altezza facciale anteriore è di 82 mm.(circa 18 mm di più di quanto ci si attendesse), l’effetto netto della eccessiva lunghezza mandibolare è mascherato dalla retrusione generata dall’altezza facciale antero inferiore. Si genera un aspetto di viso lungo con apparente retrusione mandibolare ( Pg = -9). -7° ANGOLO FACCIALE 90 -2 128 82 28° ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE -9

CONCLUSIONE Il valore dell’altezza facciale antero inferiore altera l’aspetto del rapporto antero-posteriore tra mascellare superiore e mandibola. E’ chiaro che l’altezza facciale antero inferiore va stabilita prima di classificare una data malocclusione Questo per il fatto che l’altezza facciale anteriore inferiore e la posizione antero-posteriore del Pogonion sono indissolubilmente interconnesse PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

H) ANALISI DELLE VIE AEREE
Il rapporto tra l’ostruzione delle vie aeree e la crescita craniofacciale è un argomento molto dibattuto nella diagnosi e nel trattamento ortodontico. In questa analisi si prendono in considerazione due misure per valutare la possibile ostruzione delle vie aeree: rinofaringe e orofaringe

Sono di interesse valori inferiori a 2mm.
RINOFARINGE : il diametro rinofaringeo si misura da un punto sul contorno posteriore del palato molle al punto più vicino sulla parete posteriore del faringe. Questa misura si prende sulla metà anteriore del contorno del palato molle perchè l’area immediatamente adiancente all’apertura nasale posteriore è critica nel determinare la pervietà respiratoria delle alte vie. Sono di interesse valori inferiori a 2mm. FIG.48

Il contorno del rinofaringe sulla teleradiografia è una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale. Quindi la radiografia non può essere usata come sussidio primario nella valutazione della pervietà delle vie aeree. Un’apparente ostruzione del lume aereo, indicata da un’apertura di 5 mm. o meno, viene usata solo come indicatore di una possibile riduzione del lume aereo. Una diagnosi più accurata può essere posta solo dall’otorinolaringoiatra durante l’esame clinico.

Se quando si effettua la radiografia il paziente deglutisce, il palato molle prende l’aspetto di una V rovesciata, poichè il tensore e l’elevatore del velopendulo tirano il palato in alto ed indietro durante la deglutizione. Questa configurazione del palato molle suggerisce che le misure del faringe superiore hanno un valore solo limitato.

OROFARINGE: Il diametro orofaringeo si misura dall’intersezione tra il bordo posteriore della lingua e il bordo inferiore della mandibola (vicino all’angolo goniaco) e il punto più vicino sulla parete posteriore del faringe. Il valore medio di questa misura è sui mm e non cambia con l’età in modo apprezzabile FIG.49

sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare.
Contrariamente a quanto accade per il faringe superiore, un valore più piccolo della media per il faringe inferiore non ha molta importanza. E’ raro vedere un’ostruzione dell’area orofaringea dovuta alla posizione della lingua contro il faringe Tuttavia, un diametro orofaringeo maggiore di 15 mm. suggerisce un posizionamento anteriore della lingua, sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare. Una determinazione della posizione linguale è importante per la diagnosi di certe condizioni cliniche, come il progenismo, il morso crociato dentoalveolare anteriore o la biprotrusione dentale-alveolare. Queste condizioni cliniche possono associarsi con un posizionamento della lingua in avanti e/o un’ipertrofia tonsillare.

di 2 mm; mentre la via aerea inferiore è nella norma: 12mm.
1° esempio: paziente maschio di 9 a. con possibile ostruzione delle vie aeree per presenza di ampia massa adenoidea. La distanza tra la parete posteriore del palato molle e il punto più vicino della parete faringea posteriore è di 2 mm; mentre la via aerea inferiore è nella norma: 12mm. Notare che questo paziente mostra un angolo del piano mandibolare aumentato: 37°, anche l’angolo dell’asse facciale è negativo: -9° Il paziente ha una crescita mandibolare verticale o in retrognazia FIG.50 - 9° 2 -3 12 37°

2° esempio : paziente femmina di 8 a. In questo caso si rilevano tonsille ingrossate con posizione avanzata della mandibola. La distanza compresa tra il punto di intersezione del dorso della lingua e il bordo inferiore della mandibola, e il punto più vicino della parete faringea posteriore è di 22 mm. Le vie aeree superiori sono nella norma ( 12 mm). In questo caso è associato un angolo del piano mandibolare normale (23°) e un angolo dell’asse facciale positivo (+4°). Il paziente presenta una crescita mandibolare leggermente orizzontale cioè in prognazia. FIG.51 +4° 12 22 23° PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA

Valori compositi ideali
0° Femmina adulta 94 17 +1 4 120 1 66 12 - 2 23°

Valori compositi ideali
1° 100 Maschio adulto 20 +1 4 13 130 1 70 22°

Tutti i dati raccolti vanno riportati in una tabella riassuntiva

SOVRAPPOSIZIONI

ANALISI DI RADIOGRAFIE SERIALI
In ortodonzia non è solo importante stabilire la diagnosi e il piano di trattamento ma è di analoga importanza determinare gli effetti del trattamento . Gli effetti del trattamento potranno essere dentali e/o scheletrici e saranno valutati su radiografie successive all’iniziale basandosi sui normali parametri di crescita.

Per stabilire i cambiamenti eventualmente derivanti dalla terapia bisogna prima conoscere i normali valori di crescita.

Soggetto ideale 9 anni In figura è riportato il tracciato
cefalometrico di un soggetto ideale di 9 anni. L’effettiva lunghezza medio-facciale è di 85 mm., l’effettiva lunghezza mandibolare è di 105 mm. ed il differenziale maxillo-mandibolare è di 20 mm. L’altezza facciale anteriore inferiore è di 60 mm. Il mascellare si trova in un rapporto corretto con la base cranica (0 mm. dalla perpendicolare del Nasion), l’incisivo superiore è in posizione corretta rispetto al mascellare superiore (4 mm. dalla verticale per il punto A) e l’incisivo inferiore è posizionato ideale rispetto alla mandibola (1 mm.dalla linea A-Pg). Il Pg è a -8 mm dalla perpendicolare dal Nasion. Si vedono anche l’angolo del piano mandibolare ( 25°) e l’angolo dell’asse facciale( 0°) nella norma. Soggetto ideale 9 anni 85 105 60 4 1 0° 25° -8 FIG52

Stesso paziente 2 anni dopo
In figura è riportato il tracciato di questo paziente 2 anni dopo. Si calcola che l’effettiva lunghezza del terzo medio cresce circa 1-2 mm. all’anno, la mandibola di 2-3 mm. all’anno, l’altezza facciale anteriore inferiore circa 1 mm all’anno. I rapporti del mascellare superiore con la base cranica, dell’incisivo superiore con il mascellare superiore, dell’incisivo inferiore con la mandibola non cambiano durante il periodo di 2 anni esaminato. La distanza tra Pg e la perpendicolare dal Nasion di solito diminuisce circa di 0,5 mm all’anno. L’angolo dell’asse facciale rimane relativamente costante mentre l’angolo del piano mandibolare diminuisce leggermente. Stesso paziente 2 anni dopo 0° 4 1 61 (60) -6 (-8) 89 (85) 111 (105) 24° (25°) FIG53

I due tracciati a confronto
FIG 54B B FIG54A A 0° 0° 89 85 4 4 60 61 1 1 105 111 25° 24° -8 -6 9 ANNI 11 ANNI

Analisi dell’incremento di crescita ( secondo gli standard del campione di Bolton )
Questa analisi indica evidenti differenze legate al sesso e all’età Nelle ragazze le lunghezze del terzo medio della mandibola aumentano regolarmente fino a 14 anni circa, quando il tasso di crescita cala bruscamente I maschi mostrano incrementi di crescita fino ai 18 anni con il massimo di crescita tra i 12 e i 16 anni. INCREMENTO DI CRESCITA MASCHIO FEMMINA 10 12 14 16 18 ETA’

TECNICA DI SOVRAPPOSIZIONE
Verrà illustrato il metodo di sovrapposizione su 4 punti proposto da Ricketts ( ) Questo metodo viene usato non solo per analizzare i cambiamenti dovuti alla crescita, ma anche per controllare gli effetti ortodontici e/o ortopedici del trattamento.

1) SOVRAPPOSIZIONE SULLA BASE DEL CRANIO
La prima sovrapposizione è quella lungo la linea Basio-Nasion in corrispondenza di Ptm. Mostra il movimento in basso e in avanti della struttura facciale. Il mento si muove in basso ed in avanti, e cosi’ i denti mascellari e mandibolari. Si osserva anche un avanzamento relativamente parallelo del profilo verso il basso e in avanti. Questa sovrapposizione fornisce i cambiamenti generali e non permette di valutare eventuali variazioni nei singoli distretti della faccia. 9 anni 11 anni Ba FIG 55

2) SOVRAPPOSIZIONE MANDIBOLARE
La sovrapposizione della mandibola, usando strutture interne come il contorno del canale mandibolare inferiore e la superficie linguale della sinfisi, dimostra l’entità di eruzione e di movimento orizzontale dei denti inferiori Si possono anche misurare l’entità e la direzione di crescita condilare. FIG 56

3) SOVRAPPOSIZIONE MASCELLARE
La sovrapposizione del mascellare superiore su strutture interne mostra il movimento della dentatura superiore e l’entità del rimodellamento locale occorso nelle varie regioni del mascellare FIG 57

4)TRASLAZIONE MASCELLARE
La sovrapposizione lungo la linea Ba-N sul Nasion consente una valutazione della posizione del complesso mascellare rispetto alla parte superiore del viso. Come detto prima, il Nasion ed il punto A si muovono in avanti più o meno alla stessa velocità durante la crescita. Usando questo tipo di sovrapposizione, nell’individuo in crescita si osserva un movimento verso il basso, si ha invece poco movimento in avanti o indietro. Quando si usa questo metodo di sovrapposizione, si può anche misurare l’effetto del trattamento sul mascellare superiore. Ad esempio, il punto A può venir mosso in avanti con l’uso di un apparecchio ortopedico come una maschera facciale . Viceversa, se si è usata una trazione extra orale ortopedica per muovere il mascellare superiore all’indietro, il punto A nel secondo tracciato apparirà traslato posteriormente. Il molare superiore si abbassa e avanza, sarà quindi possibile con la sovrapposizione risalire anche al movimento ortodontico effettuato. N FIG 58

BIBLIOGRAFIA

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Their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod 34 : , 1948 2)DOWNS W.B. : Analysis of dentofacial profile. Angle Orthod 26 : , 1956 3) RICKETTS R.M.: The keystone triad. 1. Anatomy, phylogenetics and clinical references. Am J Orthod 50: ,1964 4)RICKETTS R.M.: The keystone triad. 2. Growth, treatment and clinical significance. Am J Orthod 50: ,1964 5) HOPKINS J.B., MURPHY J.: Variations in good occlusions. Angle Orthod 41: 55-65, 1971

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ARTICOLI DA CUI E’ TRATTO IL TRACCIATO
1) ELLIS E. , MCNAMARA J.A. jr: Components of adult class III open bite malocclusion. Am J Orthod 86: , 1984 2) ELLIS E., MCNAMARA J.A. jr: A cephalometric evaluation of incisor position. Angle Orthod 56: , 1986 3) GUYER E.C., ELLIS E., MCNAMARA J.A.jr, BEHRENTS RG.: Sckeletal and dental morphological variability in juveniles and adoleschents with class III malocclusions. Angle Orthod 56: 7-30, 1986 4) LONG R.E., MCNAMARA J.A.jr: Facial growth following pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial lateral cephalometric radiographs. Am J Orthod 87: , 1985

5) MCNAMARA J.A.jr: Components of class II malocclusion
in children 8-10 years of age. Angle Orthod 51: , 1981 6) MCNAMARA J.A.jr: Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod 51: , 1981 7)MCNAMARA J.A.jr: An orthopedic approach to the treatment of class III malocclusion in growing children. J Clin Orthod 21: , 1987 8) MCNAMARA J.A.jr, BOOKSTEIN F.L., SHAUGHNESSY T.G.: Skeletal and dental adaptations following functional regulator therapy. Am J Orthod 88: , 1985 9) MCNAMARA J.A.jr, HOWE R.P., DISCHINGER T.G.: A comparison of Herbst and Frankel treatment in class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 98: , 1990

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