La Sanità Raffaele Lagravinese.

Presentazione sul tema: "La Sanità Raffaele Lagravinese."— Transcript della presentazione:

1 La Sanità Raffaele Lagravinese

2 Argomenti della lezione
Aspetti demografici e Sanità Le Giustificazioni dell’intervento pubblico in Sanità Sistemi Sanitari a confronto La Spesa sanitaria nei Paesi OECD

3 Aspetti demografici e Sanità
Secondo gli ultimi dati OECD, In Europa la popolazione è aumentata del 30% negli ultimi 50 anni (In Italia del 20%). In Italia, la percentuale di anziani è passata dal 9.3% nel 1960 al 21.4% nel 2014. L’aspettativa di vita in Italia è passata da 72 anni (1970) a 82.8 anni (2013);

4 Popolazione in Europa 1960-2010
1970 1980 1990 2000 2010 2011 2012 2013 2014 Australia 12507 14695 17065 19028 22032 22340 22724 23132 23524 Austria 7467 7549 7678 8012 8363 8392 8430 8479 8503 Belgium 9656 9859 9967 10251 10896 11048 11128 11183 11284 Canada 21745 24518 27691 30687 34127 34484 34880 35317 35540 Chile 9570 11174 13179 15398 17094 17248 17403 17557 17819 Czech Republic 9858 10304 10333 10255 10474 10496 10511 10514 10527 Denmark 4929 5123 5141 5340 5548 5571 5592 5615 5597 Estonia 1360 1477 1569 1397 1331 1327 1323 1318 1316 Finland 4606 4780 4986 5176 5363 5388 5414 5439 5460 France 50772 53880 56709 59062 62918 63223 63514 63790 64360 Germany 1 61098 61549 63202 82212 81777 81798 80426 80646 80925 Greece 8793 9643 10157 10917 11153 11103 11037 10948 11381 Hungary 10338 10711 10374 10211 10000 9972 9920 9893 9843 Iceland 204 228 255 281 318 319 321 324 327 Ireland 2957 3413 3514 3805 4560 4577 4587 4598 4610 Israel 2958 3878 4660 6289 7624 7766 7910 8057 8186 Italy 53822 56434 56719 56942 59277 59379 59540 60234 60789 Japan 103721 117061 123613 126927 128058 127799 127515 127296 127083 Korea 32241 38124 42869 47008 49410 49779 50004 50220 50424 Luxembourg 339 364 382 436 507 518 531 543 556 Mexico 50628 66737 87065 100896 114256 115683 117054 118395 119713 Netherlands 13039 14150 14952 15926 16615 16693 16755 16804 16858 New Zealand 2828 3170 3390 3858 4366 4404 4433 4472 4388 Norway 3876 4086 4241 4491 4889 4953 5019 5080 5137 Poland 32664 35574 38111 38259 38043 38063 38040 38037 Portugal 8680 9766 9983 10290 10573 10558 10515 10457 10375 Slovak Republic 4538 4980 5299 5389 5391 5398 5408 5413 5416 Slovenia 1725 1901 1998 1989 2049 2053 2057 2060 2062 Spain 33815 37439 38850 40263 46577 46743 46773 46620 45943 Sweden 8043 8311 8559 8872 9378 9449 9519 9600 9699 Switzerland 6181 6319 6716 7184 7825 7912 7997 8089 8188 Turkey 35294 44522 56104 67393 73142 74224 75176 76148 76903 United Kingdom 55663 56314 57248 58893 62766 63259 63700 64107 64091 United States 205052 227225 249623 282162 309326 311583 313874 316129 318892 OECD (total) 870967 965259 OECD, 2015

5 Percentuale di Anziani (over 65 anni)
1970 1980 1990 2000 2010 2011 2012 2013 2014 Australia 8.3 9.6 11.1 12.4 13.6 13.8 14.2 14.4 14.7 Austria 14.0 15.5 14.8 15.4 17.6 17.8 18.0 18.3 Belgium 13.3 14.3 16.7 17.1 17.0 17.3 17.5 17.7 Canada 7.9 9.4 11.3 12.6 14.5 14.9 15.2 15.6 Chile 5.0 5.5 6.1 7.2 9.0 9.3 9.5 9.8 10.0 Czech Republic 12.0 12.5 15.3 16.2 16.8 Denmark 12.1 16.3 Estonia 11.6 18.1 18.4 Finland 11.9 18.7 19.3 France 12.8 13.9 16.0 16.9 .. Germany 13.0 20.7 20.6 21.0 21.1 20.8 Greece 16.4 19.0 19.8 20.2 19.7 Hungary 11.5 13.5 13.2 15.0 16.6 17.2 Iceland 8.7 10.5 12.3 12.9 13.1 Ireland 10.7 11.4 11.2 12.2 Israel 6.7 8.6 9.1 9.9 10.3 10.9 Italy 20.4 20.5 21.4 Japan 7.1 17.4 23.0 23.3 24.1 25.1 26.0 Korea 3.1 3.8 5.1 11.0 11.8 12.7 Luxembourg 13.7 14.1 Mexico 4.6 4.3 5.2 6.2 6.3 6.4 6.5 Netherlands 10.1 New Zealand 8.4 9.7 Norway 14.6 15.8 Poland 8.2 Portugal 9.2 19.1 19.4 Slovak Republic 10.2 Slovenia 10.6 16.5 Spain 10.8 13.4 Sweden Switzerland Turkey 4.7 4.2 5.3 7.0 7.3 7.5 7.7 United Kingdom 15.7 United States OECD34 15.9 OECD, 2015

6 Aspettativa di Vita Media (Anno 2010)
Fonte: Lagravinese e Moscone 2013

7 Le giustificazioni nell’intervento pubblico in sanità
L’intervento pubblico in sanità è giustificato da ragioni di efficienza e da ragioni distributive. Gli obiettivi di efficienza impongono interventi volti a ridurre le cause di fallimento di mercato. Gli obiettivi distributivi richiedono il superamento dei vincoli di reddito che ostacolano l’accesso alle prestazioni sanitarie ai non abbienti.

8 Fallimento del Mercato e intervento Pubblico
Spesso nella realtà i sistemi economici presentano malfunzionamenti e imperfezioni (spesso definiti fallimenti del mercato). Fra le cause più frequenti del malfunzionamento del marcato assumono particolare rilevanza: la presenza di esternalità; l’esistenza di posizioni monopolistiche; l’esigenza di beni pubblici puri; la presenza di informazione imperfetta.

9 Il settore Sanitario ed il fallimento del mercato (1)
1) Mentre nei mercati in concorrenza perfetta richiedono la presenza di molti produttori, nel settore sanitario vi sono limiti obiettivi al numero di strutture che operano sul territorio; esistono inoltre barriere all’ingresso alle professioni sanitarie e comportamenti di tipo monopolistico dal lato dell’offerta di prestazioni professionali. 2) La concorrenza perfetta richiede che il bene scambiato sia omogeneo, mentre nel settore sanitario le prestazioni sono estremamente eterogenee (ogni prestazione è personalizzata).

10 Il settore Sanitario ed il fallimento del mercato (2)
3) Nei mercati concorrenziali i consumatori sono perfettamente informati sui prezzi e sulla qualità dei beni scambiati; nel settore sanitario spesso invece, i consumatori non sono in grado di valutare la qualità (spesso altamente specialistica) delle prestazioni offerte. 4) A volte l’insufficiente concorrenza è legata a quelle che gli economisti chiamano “economie di scala”: quando i costi medi di produzione diminuiscono all’aumentare della scala di produzione può non esserci concorrenza(es. è meno costoso servire con un’unica grande apparecchiatura diagnostica un’intera regione, piuttosto che averne una in ogni ASL).

11 Il settore Sanitario ed il fallimento del mercato (3)
5) La concorrenza perfetta richiede l’assenza di esternalità. In presenza di esternalità, l’allocazione delle risorse fornita dal mercato può non essere efficiente. Molte malattie, soprattutto quelle contagiose, producono molte esternalità. 6) Alcuni beni come i beni “pubblici puri” non sono forniti in maniera adeguata dai mercati privati. Si pensi la finanziamento delle politiche pubbliche volte al controllo degli alimenti, la ricerca scientifica in campo medico ecc…

12 Beveridge vs Bismarck Un modello organizzativo della sanità ispirato al “modello Bismarck”, è quello dove il finanziamento dell’assistenza sanitaria avviene mediante contributi obbligatori dei cittadini lavoratori e/o mediante assicurazione: tra questi paesi, Germania, Austria e Ungheria. Un modello organizzativo della sanità ispirato al “modello Beveridge”, è quello dove il finanziamento dell’assistenza sanitaria avviene mediante la tassazione generale, basato sulla capacità contributiva, tra questi paesi: Regno Unito, Italia, Spagna, Paesi Scandinavi.

13 Sistemi Sanitari a confronto
Servizio Sanitario Nazionale Sistema mutualistico Sistema con le assicurazioni private

14 Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)
Il SSN riconosce a tutti i cittadini senza alcuna discriminazione il diritto alla tutela della salute (in Italia diritto sancito dall’art.32 della Costituzione). Esso è finanziato attraverso la fiscalità generale ed eroga in forma gratuita o semigratuita tutte le prestazioni sanitarie ritenute fondamentali. Il diritto alle prestazioni prescinde dalla disponibilità a pagare dei singoli cittadini. Tale sistema si rifà al sistema pubblico universalistico, istituito in UK, nel secondo dopoguerra e che si è diffuso con diverse varianti in alcuni paesi del nord d’Europa e dal 1979 anche in Italia.

15 Il sistema mutualistico
Definito anche delle assicurazioni sociali, si avvale di fondi e di casse di malattia organizzati in genere per settori produttivi e finanziati prevalentemente attraverso contributi di malattia. La solidarietà è garantita all’interno delle singole casse o mutue sanitarie, ma non fra le stesse. Le diverse mutue sono infatti caratterizzate da aliquote contributive, livelli di copertura, modalità di erogazione delle prestazioni anche molto differenziati. Questo sistema è presente nei paesi dell’Europa centrale: (Francia, Germania, Austria, Olanda ecc..)

16 Il modello delle Assicurazioni Private
E’ finanziato attraverso i premi pagati da coloro che scelgono liberamente di sottoscrivere una polizza assicurativa. I premi sono commisurati al rischio al quale è esposto ogni singolo individuo e variano sensibilmente con l’età e con lo stato di salute dell’assicurato. Il sistema garantisce protezione solo a coloro che sono in grado di pagare in base alla loro esposizione al rischio, escludendo tutti gli altri. Il Sistema non realizza alcuna forma di solidarietà, salvo quella che si verifica a posteriori a favore dei sinistrati e a carico degli Indenni Modello diffuso negli USA

17 Modelli Misti La maggior parte dei paesi europei adatta modelli misti, con una certa prevalenza dei caratteri propri del modello pubblico. Gli attori rilevanti sono: lo Stato, le strutture che forniscono beni e servizi di cura (strutture ospedaliere, imprese farmaceutiche) e il medico di base. Quando si valuta un modello misto è importante considerare: Come viene assegnato il medico di base e con quali criteri il medico di base viene pagato; Chi effettua la scelta della struttura presso la quale ottenere servizi di cura: diagnostici, specialistici, ospedalieri. Come è finanziata l'offerta di servizi diagnostici, specialistici, ospedalieri forniti da strutture pubbliche o private convenzionate. Come sono fissati i prezzi e l'offerta dei farmaci e in quale misura l'utente partecipa al loro pagamento. Le possibili soluzioni in questi aspetti si legano a due ordini di problemi: - Grado di libertà assegnato all'utente nella scelta delle forme di servizi; -Definizione di forme organizzative e di finanziamento orientate al contenimento della spesa a parità di efficacia.

18 Organizzazione dei Sistemi Ospedalieri
Limitando l'attenzione agli aspetti riguardanti l'offerta di servizi ospedalieri si possono individuare tre sottomodelli: Modello a Rimborso. Modello Integrato. Modello Contrattuale.

19 Modello a Rimborso Tipico del programma MEDICARE negli USA.
Medicare è il nome dato ad un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su o che incontrano altri criteri particolari. La relativa legge è stata firmata, assieme a quella del programma Medicaid, il 30 luglio 1965 dal presidente Lyndon B. Johnson come emendamento al Social Security Act. Il provvedimento è finanziato a livello federale grazie ai contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro. I principali benefici della legge sono l'assicurazione ospedaliera e l'assicurazione medica gratuita. Assicurazione obbligatoria, finanziata con contributi sociali (non premi, bensì commisurati al reddito, ciò consente redistribuzione) a favore di organismi senza finalità di lucro, che stipulano convenzioni con strutture pubbliche o private che offrono i servizi. Larga possibilità di scelta da parte del cittadino, che paga i servizi e viene rimborsato dall'assicurazione sulla base di tariffe standard.

20 Modello Integrato E' quello che maggiormente si avvicina al modello pubblico puro. Il cittadino usufruisce di prestazioni gratuite offerte da strutture principalmente pubbliche e private convenzionate. Possibilità di scelta limitata tra le strutture accreditate. Tipico del sistema italiano

21 Modello Contrattuale Offerta di servizi da parte di istituti pubblici e privati convenzionati sulla base di una serie di requisiti tecnici e qualitativi. Il pagamento dei servizi è regolato da contratti con assicurazioni o con il settore pubblico. Aspetti rilevanti nella contrattazione sono prezzo, quantità e qualità. I cittadini hanno diritto a prestazioni uniformi con margini di scelta delle strutture. Tipico del sistema Inglese

22 La Spesa Sanitaria nello scenario internazionale internazionale

23 La crescita costante della spesa sanitaria (OECD 2012)

24 LA SPESA SANITARIA NEI PAESI OECD (% sul PIL)
La spesa in Sanità a partire dagli anni ’60 cresce in modo esponenziale in tutti i Paesi dell’area OECD. Dopo gli anni ‘90 la spesa continua a crescere ovunque ma in modo meno sostenuto. Per L’Italia si passa dal 7.0 negli anni 90 al 8.8 nel 2013

25 Spesa Sanitaria pro capite 1995-2011
Fonte: Lagravinese e Moscone 2013

26 Tasso di Crescita Spesa sanitaria (1995-2011)
Fonte: Lagravinese e Moscone 2013

27 Quota di spesa sanitaria pubblica sul totale della spesa pubblica, paesi OCSE; valori %
Incremento nel tempo dell’incidenza della spesa sanitaria sul totale della spesa pubblica in tutti i Paesi OECD. Gli Stati Uniti si collocano al secondo posto, dietro la Svizzera . I paesi che allocano la quota minore di risorse pubbliche per la sanità sono Ungheria (10,5%), Corea (12,2%) e Finlandia (12,6%). In Italia, negli ultimi 24 anni, questo incremento è stato di quasi 3 punti.

28 Percentuale spesa Pubblico-Privata
Gli USA hanno una significativa componente di spesa privata. In particolare la spesa farmaceutica privata è maggiore di quella pubblica. (I dati non tengono conto della recente riforma Obama sul servizio sanitario). Negli altri Paesi la Spesa Pubblica è nettamente più alta della spesa privata. In Italia la spesa sanitaria sul PIL si compone del 7% di spesa Pubblica e circa del 2% di spesa privata.

29 Il peso della sanità nelle economie avanzate
Secondo i dati OCSE, in Italia, nel 2011, la spesa sanitaria complessiva si è attestata a un livello di poco inferiore a 142 miliardi di euro, equivalenti a un’incidenza sul PIL di oltre 9 punti percentuali. In termini occupazionali, sempre nel 2011, la sanità ha impiegato unità lavorative, pari al 7,16% del totale degli occupati

30 Spesa sanitaria per funzione

31 La Spesa farmaceutica pro-capite Pubblica-Privata
La Spesa Farmaceutica pro capite della media OECD è stata di 440$. La parte finanziata dal settore pubblico è preponderante in quasi tutti i Paesi tranne USA, Canada, Messico, Polonia. In Grecia è quasi totalmente a carico dello Stato in Italia la spesa farmaceutica pro capite è stata nel 2008 pari a 524$ equamente divisa tra Pubblico e Privato

32 Le proiezioni di lungo periodo
Dal 1960 a oggi l’incidenza della spesa sanitaria complessiva (pubblica e privata) sul PIL è aumentata in tutti i paesi a economia e welfare sviluppati Negli Stati Uniti il rapporto si è triplicato, mentre nei principali partner UE, Italia inclusa, si è più che raddoppiato. Questa crescita, che ha coinvolto sia sistemi à la Bismarck che à la Beveridge, sia sistemi ad alto che a basso coverage pubblico, è avvenuta mentre la vita attesa aumentava ovunque, di pari passo con la qualità della vita e lo stato di salute Sulla base di questi dati storici, è necessario domandarsi per tempo quali proiezioni di medio lungo termine siano possibili

33 La spesa sanitaria è influenzata da cinque aggregati di variabili, interrelati tra loro:
Demografia, epidemiologia, morbidità; Andamento dei costi di produzione (inflazione settoriale); Progresso scientifico e tecnologico (che aumenta i costi e sollecita la domanda di prestazioni); Crescita economica e sociale, con ampliamento della nozione di salute e della domanda di prestazioni; Assetto istituzionale e regolamentare.

34 Le tre “E” dei servizi sanitari
Secondo il Rapporto della Banca Mondiale (1993) “Investing in Health”, i problemi dei sistemi sanitari possono essere sintetizzati nelle 3 “E”: Efficacia, Equità, Efficienza

35 Efficacia: Le risorse sono troppo spesso utilizzate per la produzione di prestazioni poco efficaci e ad alto costo; Le prestazioni sono spesso impiegate in modo improprio; il contributo marginale della spesa sanitaria al miglioramento delle condizioni di salute della collettività è sempre più modesto. Gli interventi a più alto livello di efficacia sono spesso finanziati con risorse insufficienti.

36 Equità: I sistemi non sono in grado di garantire in modo soddisfacente l’accesso alle prestazioni di base ai cittadini meno abbienti. I sistemi sanitari producono benefici che favoriscono in modo sproporzionato le classi medio-alte.

37 Efficienza: Le risorse sono spesso utilizzate in modo inefficiente. Le risorse ospedaliere sono sotto-utilizzate. La dotazione di tecnologia non è utilizzata al meglio. La struttura del personale è spesso squilibrata.

38 Riforme e Sanità JP Poullier (OECD, 1996) Sintetizza i dieci comandamenti delle riforme sanitarie da applicare nei paesi OCSE. Separazione tra finanziamento ed erogazione degli interventi a tutela della salute, allo scopo di assicurare ai detentori di fondi maggiore autonomia nell’utilizzo delle risorse; Remunerazione dei soggetti erogatori attraverso meccanismi non indipendenti dalla qualità e dalla tipologia delle attività svolte; Sviluppo della contrattazione fra acquirenti e produttori di prestazioni sanitarie;

39 Riforme e sanità……. 4) Introduzione di elementi di mercato (pro-concorrenziali) nel settore sanitario attraverso lo sviluppo della concorrenza amministrata; 5)Rafforzamento del ruolo del medico di base in quanto regolatore della domanda di prestazioni; 6) Rafforzamento della capacità decisionale dei pazienti, in relazione con gli altri attori del sistema;

40 Riforme e sanità……. 7) Impiego crescente a garanzia della qualità nell’erogazione delle prestazioni sanitarie; 8)Enfasi sulla valutazione dei risultati in termini di salute come indicatore del rapporto costo-efficacia e della soddisfazione del paziente; 9)Integrazione, all’interno delle politiche di tutela della salute, delle priorità sociale e ambientali, e accentuazione del ruolo della prevenzione e della promozione della salute; 10) Responsabilizzazione dei decisori attraverso la definizione di obiettivi di salute, di traguardi da raggiungere e di scadenze da rispettare.