Gestione del paziente critico respiratorio

Presentazione sul tema: "Gestione del paziente critico respiratorio"— Transcript della presentazione:

1 Gestione del paziente critico respiratorio

2 PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO
ACCETTAZIONE PRONTO SOCCORSO DOMICILIO PNEUMOLOGIA UTSIR RIANIMAZIONE

3 DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE
PNEUMOLOGIA UTSIR UTI

4 vigile (grado1) soporoso (grado 2-4) coma (grado 5-6)
Ipossiemico ipossiemico refrattario arresto cardiorespiratorio Responsivo alla (PaO2/FiO2<200) instabilità emodinamica farmacoterapia non collaborante Normocapnico ipercapnico PaCO2>55mmHg acidosi pH < 7.30 UTSIR UTI pneumologia

5 CRITERI PER IL PASSAGGIO DI UN PAZIENTE
TRA LE DIFFERENTI UOC

6 PNEUMOLOGIA Aumento della PaCO2 di mmHg durante O2 terapia Ipercapnia con acidosi ( pH < 7.30 ) Alterazioni del sensorio (stato soporoso, 2-4 scala di Kelly) Ipossiemia refrattaria alla O2 ( PaO2/FiO2 <200 ) UTSIR Cattiva gestione delle vie aeree Stato comatoso Non collaborante alla NIVM Instabilità emodinamica Arresto cardiorespiratorio UTI

7 UTI Dopo estubazione necessita di un programma di svezzamento con NIVM Tracheostomizzato in VM assistita-controllata Necessità di un programma riabilitativo e di ospedalizzazione domiciliare UTSIR Non segni clinici di fatica muscolare Capnia stabile pH>7.35 Ipossiemia responsiva alla O2 Vigile (grado 1 scala di Kelly) PNEUMOLOGIA

8 UTSIR . . .area di monitoraggio e di trattamento dei
pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta, da causa primitivamente respiratoria e/o da insufficienza respiratoria cronica riacutizzata dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio e di ventilazione non invasiva

9 Marzo 2003 Tre posti letto Novembre 2003 Otto posti letto 148 ricoveri provenienti da : 58 dalla Rianimazione 46 dall’Accettazione Pneumologica 34 dai Reparti di Pneumologia 4 dalla Rianimazione Cardiochirurgica 6 dalla UTIC

10 Caratteristiche cliniche dei 148 pazienti :
BPCO riacutizzati (38%) Alterazioni gabbia toracica (6%) Sequele tubercolari associate ad ostruzione (4%) Neuromuscolari (8%) Complicanze post cardiochirurgiche (10%) Cardiopatie dilatattive e valvolari (6%) Fibrosi polmonare (8%) Neoplasie polmonari (12%) Polmoniti (4%) ARDS ( 3%) Versamento pleurico (2%)

11 148 pazienti : 32 trasferiti in UTI 22 trasferiti nei Reparti di Pneumologia 58 dimessi in NIVD 12 dimessi con programma di OD 9 dimessi 2 trasferiti in UTIC 13 exitus

12 DIMISSIONI PROTETTE OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE DAY HOSPITAL
AMBULATORIO

13 PAZIENTI DIMESSI IN VM A LUNGO TERMINE
CARATTERISTICHE CLINICHE 40 COPD CIFOSCOLIOSI ESITI TBC POLMONARE 5 OBESI CON IPOVENTILAZIONE 2 NEUROMUSCOLARI

14 PAZIENTI DIMESSI IN OSPEDALIZZAZIONE
DOMICILIARE 12 PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI ED IN VM 4 EXITUS ( DUE MESI ) 3 IN ADI ( DOPO SEI MESI DI OD) 5 IN OD ( CINQUE MESI)

15 Perché parlare oggi di assistenza a domicilio
Elevata morbosità e mortalità Contenimento delle spese in sanità Migliorare la dignità e qualità di vita Elevata tecnologia

16 Dimensioni del problema COPD
Terza causa di mortalità Patologia con elevata degenza media (11.3gg) Ridotta autonomia personale Necessità di frequenti e prolungati ricoveri

17 DISTRIBUZIONE MCD Anno 2001 A.O. MONALDI Cardiologia ac % Pneumologia ac % Totali accessi

18 DISTRIBUZIONE GIORNATE TOTALI
PER MCD Cardiologia % Pneumologia %

19 RICOVERI > 2 / ANNO PER BPCO
ANNO 1999 E 2000 A.O.MONALDI

20 PROGETTO RIDUZIONE Durata Ripetuti RICOVERO OSPEDALIERO UTSIR (20 GG) RICOVERO OSPEDALIERO OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE TELEMONITORAGGIO CONTINUO DAY HOSPITAL AMBULATORIO

21 DIAGNOSI E TRATTAMENTO RICOVERO OSPEDALIERO VALUTAZIONE INFORMAZIONE FORMAZIONE VMD GRUPPO OPERATIVO DI O.D.P. CONSENSO INFORMATO

22 INFORMAZIONE – FORMAZIONE INCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO
STRATEGIA PARTECIPATIVA PAZIENTE NUCLEO FAMILIARE INFORMAZIONE – FORMAZIONE INCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO VERIFICHE SUCCESSIVE

23 CONSENSO INFORMATO IL PAZIENTE ACCETTA DI:
ESSERE SEGUITO A CASA CON SUFFICIENTE EFFICACIA E SICUREZZA DAL GRUPPO DI OSPEDALIZZAIONE DOMICILIARE IL RESPONSABILEDELLE MIE CURE E’ IL DR. ……CHE DECIDERA’ LA FREQUENZA ED IL TIPO DI INTERVENTI NON MI VIENE ASSICURATA LA PRESENZA FISSA DI UNA PERSONA ED E’ QUINDI NECESSARIO CHE DAL…AL…SIA PRESENTE COSTANTEMENTE UNA PERSONA DI MIA FIDUCIA IL MIO MEDICO DI FAMIGLIA E’ STATO INFORMATO…. ..AL TERMINE DELLA O.D. LA RESPONSABILITA’ COMPLESSIVA DELLA MIA SALUTE TORNERA’ AL MEDICO DI FAMIGLIA TRANNE CHE PER CONTROLLI PROGRAMMATI PRESSO L’A.O. E I SERVIZI DISTRETTUALI DELLA A.S.L. DATA DEL CONSENSO…… FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA O.D…………. FIRMA DELPERSONA DI FIDUCIA….. FIRMA DEL PAZIENTE……………

24 APPENA LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE IN VM A
LUNGO TERMINE SI STABILIZZANO VIENE STABILITO IL PIANO DI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE INDIVIDUALIZZATO : VALUTAZIONE MEDICA : NECESSITA’ TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE DI ASSISTENZA RESPIRATORIA ( OLT E VM ) OBIETTIVI RIABILITATIVI VALUTAZIONE INFERMIERISTICA LIVELLI DI AUTONOMIA IGIENE, PULIZIA CUTANEA E CAVO ORALE ASPIRAZIONI TRACHEALI, CURA TRACHEOSTOMIA NECESSITA’ EDUCAZIONALI DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE VALUTAZIONE AMBIENTALE (SICUREZZA, IDONEITA’, BARRIERE ARCHITETTONICHE)

25 Si invia relazione clinica con piano di assistenza al Responsabile di
Distretto in cui si chiede : Presidi : tracheostomizzato : due ventilatori polmonari, due aspiratori chirurgicici, un umidificatore, pallone Ambu, batteria esterna di supporto, letto ortopedico con materaso antidecubito (se allettato), ossigeno liquido con stroller, bombola di O2 gassoso, pulsossimetro NIV : un ventilatore polmonare, Ossigeno liquido con stroller, b) Materiale di consumo ( mensile) tracheostomizzato : 10 circuiti ventilatore, 30 filtri antibatterici 12 catere mounth, 2 cannule tracheostomiche, 120 sondini per aspirazione monouso, 30 nasi artificiali, guanti, garze NIV : un circuito ventilatore, 30 filtri antibatterici, due filtri antipolvere, due maschere e quattro cuffie (anno)

26 c) Assistenza Sanitaria
medico intensivista respiratorio due volte/settimana per la gestione cartella clinica, ventilatore polmonare, controllo cannula tracheale infermiere con due accessi quotidiani per rilevazione parametri vitali, igiene personale, medicazioni, applicazione terapia, bilancio alimentare ed idrico fisioterapista per controllo ventilatore, mobilizzazione, controllo secrezioni d) Si invia relazione sanitaria al Medico di Medicina Generale e) si programma il Day Hospital in cui il paziente pratica : controllo radiografico del Torace, EGA, ECG, Esame microbiologico su espettorato o tracheoaspirato, esami ematochimici, controllo Ventilatore polmonare e/o altre eventuali indagini specifiche.

27 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
Efficace Sicura Vantaggiosa : per il paziente (qualità di vita) per la comunità (economica)

28 OBIETTIVI A LUNGO TERMINE Uso prolungato nella fase di stabilizzazione
DELLA VM Uso prolungato nella fase di stabilizzazione Migliorare la durata e la qualità del sonno Migliorare la qualità della vita Migliora lo stato funzionale Prolungare la sopravvivenza

29 PATOLOGIA RESTRITTIVA
NPPV Migliora gli scambi gassosi Riduce i sintomi di : affaticamento sonnolenza diurna cefalea al mattino

30 Razionale della NPPV nella Patologia Restrittiva
Migliora la contrattilità muscolare ( ridotta ipossiemia ed acidosi ) Qualità del sonno ( resetting del Drive respiratorio alla CO2 ) Aumenta il Volume Polmonare Migliora la Compliance Polmonare Riduce lo spazio morto ( reclutamento di zone atelectasiche )

31 NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA
LINEE GUIDA PER LA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA Sintomi : affaticamento, dispnea, cefalea al mattino, sonnolenza diurna Segni : cuore polmonare Gas ematici : PaCO2 > 45 mmHg Sa < 90% per > 5 minuti Indici funzionali respiratori : FVC < 50% PiMax < 60 cm H2O Altre indicazioni : ricoveri ripetuti per insufficienza respiratoria acuta

32 CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA NPPV NELLA
PATOLOGIA RESTRITTIVA Mancata protezione delle vie aeree Eccessive secrezioni Necessità di una ventilazione continua Alterazioni anatomiche che non per mettono l’impiego delle maschere

33 Incremento del drive respiratorio alla CO2
IL RAZIONE PER LA NPPV NELLA COPD Previene gli episodi di disordini respiratori notturni Riduce i risvegli Migliora la qualità del sonno Incremento del drive respiratorio alla CO2

34 LA NIVM A LUNGO TERMINE NELLA COPD
Risultati contrastanti Non modifica la sopravvivenza Riduce i giorni di degenza/anno In un programma di riabilitazione respiratoria riduce la dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico NON TROVA INDICAZIONE CERTA E RICHIEDE ATTENTA SELEZIONE DEI PAZIENTI

35 SELEZIONE DEI PAZIENTI CON BPCO PER LA NIVM
A LUNGO TERMINE 1) SINTOMI - affaticamento, sonnolenza, dispnea 2) ALTERAZIONI DEI GAS EMATICI - PaCO2 >55 mmHg - PaCO e desaturazione notturna (Sat <88% > 5 min con 2l/O2) - PaCO con ripetuti ricoveri ospedalieri ( > 2 /anno) 3) MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA - farmacologica e di O2 - mancata risposta alla CPAP per sleep apnea - aumento della ipercapnia durante O2 4) VALUTARE DOPO DUE MESI - proseguire se la compliance è > 4h/die e la risposta clinica è favorevole

36 LA NIVM A LUNGO TERMINE Riduce la fatica cronica dei muscoli respiratori Migliora la compliance polmonare riducendo le microatelettasie Riduce la ipoventilazione notturna e resetta il drive respiratorio ad un valore di PaCO2 più basso

37 LA CASA È VERAMENTE UNA DOLCE CASA ?

38 La famiglia come risorsa
Con la urbanizzazione e l’industrializzazione Notevoli cambiamenti Nuclei sempre più piccoli Piccoli appartamenti SOLITUDINE

39 CONFORTO DELLA RITUALITA’
PIU’ CONTROLLO SULLE DECISIONI PRESE LUOGO DI SICUREZZA CASA CONFORTO DELLA RITUALITA’ QUOTIDIANA PRESENZA Familiari, amici DISTRAZIONI

40 CASA riorganizzata Piano di cura flessibile Interpretazione delle richieste Bisogni del paziente e dei suoi familiari CASA

41 LA MALATTIA GRAVE COLPISCE SOLO IL PAZIENTE ?

42 MALATTIA DELLA FAMIGLIA MUTANO LE RELAZIONI E LA VITA
HANDICAP RESPIRATORIO MALATTIA DELLA FAMIGLIA PARENTI SOGGETTO Paura di non gestire con efficacia Paura di non essere controllato MUTANO LE RELAZIONI E LA VITA FAMILIARE

43 L’interlocutore privilegiato è il paziente che deve scegliere
La qualità e la quantità delle cure che desidera Salvaguardare l’equilibrio familiare Interpretare le sue richieste Alleanza terapeutica Individuare la persona che possa fungere da “supporter” Costruire una sorta di “impalcatura”

44 RETE DEI SERVIZI PAZIENTE COMPLESSO ED IL SUO NUCLEO FAMILIARE

45 Guardia medica INPS 118 parenti ambulanza Medico di MG Poliambulatorio ASL Ufficio Invalidi civili Specialista privato Paziente E nucleo familiare Terapista Protesi e ausili religiosi ADI ospedale volontariato Assistente sociale RSA Cooperative sociali farmacista CUP

46 PAZIENTE RETE DEI SERVIZI CASE MANAGER Migliora le modalità di comunicazione Migliora gli esiti del processo Riduce i ricoveri ospedalieri Riduce le visite specialistiche

47 UTSIR Servizio interno Servizio esterno Degenze brevi Assistenza domiciliare Paziente E familiari D.H volontariato ambulatorio Assistente sociale psicologo

48 LA NIV A LUNGO TERMINE SI E’ MOSTRATA
EFFICACE RIDUCE I COSTI RIDUCE LA MORTALITA’ MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA

49 GESTIONE UNICA MALATTIA MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA
Obiettivo fondamentale dell’intervento domiciliare CONTROLLO DEI SINTOMI Respirazione alimentazione autonomia RIDURRE RICOVERI riabilitazione GESTIONE UNICA MALATTIA infezioni MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA