V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia

Presentazione sul tema: "V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia"— Transcript della presentazione:

1 V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Congresso Internazionale di Medicina dello Sport – Napoli Città della Scienza Sala Averroè Via Coroglio, Novembre 2003 Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

2 L’AUTOTRAPIANTO NELLE LESIONI DELLA CARTILAGINE DEGLI SPORTIVI
Roberto Magri

3 Gli anni che stiamo vivendo rappresentano un periodo di transizione tra il vecchio e il nuovo…

4 Innovazioni tecnologiche
Aspettative di vita aumentate Innovazioni tecnologiche Problemi che dobbiamo affrontare con una nuova prospettiva

5 Il secolo che è iniziato apre un periodo importante per l’umanità

6 Le conoscenze acquisite nel campo genetico hanno permesso di intervenire direttamente sugli organismi viventi

7 Alla fine del secolo scorso è stato avviato il Progetto Genoma Umano che verrà completato in questo secolo

8 Il Progetto prevede tre fasi iniziali di attuazione

9 Un primo stadio ormai completato ha definito le mappe del genoma umano e la localizzazione dei geni

10 Un secondo stadio non ancora completato prevede di riconoscere i diversi geni

11 In un terzo stadio saranno studiate le attività dei singoli geni

12 Queste ricerche sono effettuate in numerosi laboratori del mondo e con impegno di molti studiosi

13 L’ultima fase è quella più importante per la ricaduta sulla nostra vita perché ci farà capire il funzionamento dei singoli geni

14 e cio è importante non solo per la possibilità di curare le 5000 malattie genetiche oggi conosciute ma anche per migliorare la nostra salute

15 Nei prossimi decenni dovremo sempre più abituarci a usare questo linguaggio

16 Il nostro modo di approcciare le cose per molti aspetti della medicina certamente cambierà

17 Ho voluto farvi queste premesse per introdurre l’argomento della mia relazione

18 Perché ciò di cui vi parlerò è un argomento che ha a che fare con il Progetto Genoma Umano e cioè con i Geni

19 Sentirete molto spesso parole come Bioingegneria Ingegneria genetica Ingegneria tessutale ma oggi non stiamo davvero iniziando a costruire il corpo umano?

20 Tra i 10 interventi più frequenti in Ortopedia la meniscectomia figura al 1° posto, la toilette della cartilagine al 2°, la ricostruzione del LCA al 7°, la Protesi di ginocchio al 9°. Per tutti questi interventi però il denominatore comune è la CARTILAGINE (G. Puddu. Isokinetic, 2003)

21 Bendele e Hullman nel 1988 effettuarono importanti studi sul danno cartilagineo. Da allora molte informazioni sono state acquisite sulla costituzione della cartilagine Introduzione pag 1

22 Inserire DIA della cartilagine vetrini istologici

23 Lars Petersen nel 1995 pubblicò un lavoro nel quale dimostrava la possibilità di coltivare cellule di cartilagine umana (condrociti) Introduzione pag 1

24 Egli negli anni successivi dimostrò la possibilità di trapiantare su un difetto cartilagineo del ginocchio condrociti prelevati dal paziente e coltivati in vitro Introduzione pag 1

25 Tecnica di Lars Introduzione pag 1

26 Abrasione subcondrale Perforazioni subcondrali Innesti osteocondrali
In passato le lesioni cartilaginee sono state trattate con diverse tecniche: Débridement Lavaggi artroscopici Abrasione subcondrale Perforazioni subcondrali Innesti osteocondrali Forse eliminare per il tempo

27 QUESTI TRATTAMENTI HANNO SPESSO DISATTESO LE ASPETTATIVE E A VOLTE HANNO DATO RISULTATI DISASTROSI
Forse eliminare per il tempo

28 PENSIAMO PERTANTO CHE L’AUTOTRAPIANTO DI CARTILAGINE PUR ESSENDO UNA METODICA COMPLESSA POSSA APRIRE UNA NUOVA STRADA

29 CHE DARA’ RISULTATI MIGLIORI NON SOLO QUANDO SARANNO RISOLTI ALCUNI PROBLEMI TECNOLOGICI MA, SOPRATTUTTO, SE SI ASSOCIANO METODOLOGIE COMPLEMENTARI (farmacologiche, meccaniche, CEMP, etc.)

30 I problemi attuali non sono tanto legati alla via di accesso (invasiva o non ) quanto alle possibilità di migliorare le probabilità di un buon attecchimento e proliferazione delle cellule trapiantate

31 Il fine inoltre è quello di poter riparare ogni articolazione del corpo umano

32 Queste riunioni hanno lo scopo di ratificare evidenze medico-chirurgiche e indurre ad andare avanti nella ricerca

33 …a reperire fondi e investimenti a trovare consensi

34 Pensiamo che la metodica vada perfezionata, ma che soprattutto debba essere utilizzata non soltanto per il ginocchio

35 a b c d e a) Cartilagine normale b) Rammollimento c) Fissurazione d) Erosione e) Esposizione osso subcondrale

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37 Una condropatia può assumere l’aspetto di una lesione del tutto superficiale ma può arrivare anche alla scomparsa totale della cartilagine con esposizione completa dell’osso subcondrale (artrosi)

38 Classificazione di Outerbridge(1962) 1) Condromalacia 2) Fibrillazione 3) Erosione 4) Lesione osteocondrale

39 Classificazione ICRS Grado 0: normale Grado 1: les
Classificazione ICRS Grado 0: normale Grado 1: les. superficiale Grado 2: lesione < 50% Grado 3: lesione > 50% Grado 4: lesione osteocondrale

40 IMAGING Esame radiografico TAC Ecografia RNM

41 importante per la sua elevata risoluzione di contrasto
IMAGING La RNM riveste un ruolo importante per la sua elevata risoluzione di contrasto tessutale

42 Attendibilità della RNM
Les. 1° 30% Les. 2° 70% Les. 3° 90% Può permettere il riconoscimento di un danno cartilagineo anche prima della visione artroscopica

43 Le ragioni della notevole sensibilità della RNM è dovuta al fatto che già nelle fasi iniziali della lesione si ha una perdita di proteoglicani e degradazione del collagene con incremento idrico e alterata mobilità dei protoni dell’acqua apprezzabili nelle sequenze T2 pesate e nelle immagini di diffusione

44 Gli sport a rischio per una lesione della cartilagine sono:
Calcio Rugby Basket Sci Tennis

45 Il ginocchio e la caviglia sono le articolazioni più colpite in assoluto
Il trauma è singolo diretto o indiretto (distorsione) ovvero microtrumi ripetuti per overuse o per lassità non trattate che generano zone di sovraccarico statico e dinamico

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47 metodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati
Dal 1999 utilizziamo una metodica diversa da quella che prevede condrociti coltivati liberi in soluzione. La Fidia Advanced Biopolimers ha messo a punto una tecnica di Ingegneria tessutale che prevede la produzione di condrociti autologhi su una membrana (scaffold) costituita da derivati dell’acido ialuronico (Hyalograft C). La membrana con i condrociti di dimensioni variabili è applicata direttamente sulla zona erosa. Hyalograft C: derivati esterificati dell’acido ialuronico. M

48 La tecnica prevede ovviamente due interventi: 1) In un primo tempo si effettua il prelievo di cartilagine che viene inviato presso il laboratorio per la moltiplicazione cellulare 2) Dopo 25 giorni è possibile eseguire l’intervento di trapianto

49 TECNICA CHIRURGICA ARTROSCOPICA 1. Attraverso una cannula si valuta
l’estensione della lesione Attraverso il mappatore si introduce il filo guida per l’allineamento 3. Con una fresa a bassa velocità si rimuovono i frammenti di cartilagine 4. Con il mappatore si ritaglia l’innesto uguale al difetto preparato 5. Si posiziona aderendo sulla lesione il trapianto Hyalograft C 6. Movimenti di flesso-estensione fanno valutare la stabilità dell’innesto

50 Sono in corso studi per produrre cartilagine da cellule staminali prelevate dallo stesso paziente (midollo)

51 Gli sviluppi delle conoscenze genetiche e la possibilità di fabbricare tessuti utili per i trapianti apre nuove frontiere alla terapia delle malattie degenerative

52 La nostra casistica inizia nel 1999 allorchè ci trovammo di fronte a un caso di lesione limitata condiloidea in un soggetto giovane al quale non volevamo impiantare una protesi anche se parziale

53 Di cristo Antonio

54 Tecnica chirurgica mosaicoplastica Di Cristo Antonio

55 Di Cristo Antonio

56 40 gg 6 mesi 3 mesi Di Cristo Antonio 12 mesi 12 mesi

57 Da allora abbiamo trattato oltre 20 pazienti di età compresa fra i 20 e i 60 anni, affetti da lesioni osteocondrali localizzate al ginocchio, tibio-tarsica, rotula

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59 Pone Claudio Controllo a distanza

60 Giudice Gianluca

61 Giudice Gianluca Dopo 12 mesi

62 Amitrano Pasqualina Nel corso del secondo trapianto abbiamo prelevato un campione di cartilagine nella sede del vecchio impianto e abbiamo fatto esame istologico

63 Rosso scuro: osso Rosa: tessuto fibroso (buchetti sono i vasi)
Rosa: cartilagine giovane con condrociti neoformati Rosa periferico: cartilagine Rosa a dx: cartilagine in necrosi Zona nera: deposito Sali di calcio A maggiore ingrandimento: aree rarefatte con zone di necrosi e deposito di Sali di calcio

64 5) A forte ingrandimento: cartilagine neoformata
6) In periferia in alto: cartilagine immatura Rosa chiaro: cartilagine Zone bianche: lamelle ossee 7) e 8) condrociti immaturi a più forte ingrandimento

65 Questi interventi sono ormai in costante aumento

66 SCORE soggettivo dello stato di salute
Miglior stato di salute immaginabile SCORE soggettivo dello stato di salute Peggior stato di salute immaginabile

67 Lesione limitata (2cmq)
+ risultati OTTIMI Età giovanile (<60 anni) Lesione limitata (2cmq) + risultati BUONI Età maggiore di 60 anni Lesione estesa (>2cmq) + risultati MEDIOCRI Età giovanile (<60 anni) Lesione estesa (>2cmq) + risultati SCADENTI Età maggiore di 60 anni

68 Pereasole Carmine C. P. maschio > 65 a.

69 A.G. donna > 65 a. Ambrsonino Giuseppina: trap. Cartilagine e dopo fallimento protesi Rotaglidfe Non sempre le cose son andate bene come in questo caso.

70 Ambrosino Giuseppina: trap cartilagine e protesi

71 I risultati allo stato ottenibili possono essere migliorati.
CONCLUSIONI Alla luce della nostra esperienza e di quanto descritto in letteratura possiamo affermare che si tratta di una metodica molto selettiva. I risultati allo stato ottenibili possono essere migliorati. L’autotrapianto di cartilagine trova indicazione nei pazienti giovani con lesioni limitate e buone aspettative di vita.

72 Riteniamo comunque che una vita sana ricca di Vit D e di alimentazione varia, possa prevenire la degenerazione articolare

73 A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia Primario: Dott. R. Magri Grazie