Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali

Presentazione sul tema: "Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali"— Transcript della presentazione:

1 Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali
Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO) maggio 2006 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO Interventi farmacologici e non farmacologici Dott. Domenico Furiosi Responsabile U.S. Terapia Antalgica e Cure Palliative A.O. della Provincia di Lodi

2 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
GENERALITA’1 Rischio neoplasia 22%-33 % tra anni Nonostante gli efficaci trattamenti disponibili i pazienti oncologici anziani sono spesso inadeguatamente trattati Il 25%-40% sperimenta dolore moderato-intenso quotidianamente; il 26% di essi non assume analgesici e solo il 26% riceve morfina Viene sottostimata la sensibilità al dolore degli anziani mentre in realtà incidenza,fisiopatologia e percezione non risultano modificati Largamente diffusa la oppio-fobia Molti pazienti e loro curanti ritiene che il dolore faccia parte dell’età avanzata Mancano linee guida specifiche per il dolore da cancro nell’anziano (A.G.S. Panel on Chronic Pain in Older Persons 1988) Alterazioni della farmaco-cinetica e farmaco-dinamica

3 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO GENERALITA’2
Indipendentemente dalla patologia, le necessità terapeutiche ed assistenziali sono comuni in particolare la sintomatologia presente risulta comune a prescindere dalla età I pazienti geriatrici (oltre 75 anni) presentano sintomi aggiuntivi: confusione mentale,incontinenza sfinterica,alterazione di vista e udito,vertigini, tosse Ricevono meno supporti sanitari ed assistenziali Compresenza di altre patologie responsabili di sintomi disabilitanti Compliance ridotta Complessa la valutazione del dolore per alterazione stato cognitivo, deficit sensoriali,depressione, comorbilità

4 NON ESISTONO TERAPIE EFFICACI NEL PROLUNGARE LA VITA (EACP)
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MALATO TERMINALE NON ESISTONO TERAPIE EFFICACI NEL PROLUNGARE LA VITA (EACP) LA MORTE, COME CONSEGUENZA DELLA MALATTIA, E’ IMMINENTE

5 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO FASI CLINICHE DELLA MALATTIA INGUARIBILE
FASE OBBIETTIVO TOSSICITA’TERAPIE IDRATAZIONE NUTRIZIONE __________________________________________________________________ Curativa sopravvivenza anche elevata si se necessario Palliativa QdV bassa solo migliorare QdV Terminale QdV assente no

6 QUALITA’ DI VITA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
Meglio parlare di valutazione dell’impatto della malattia e delle terapie sulla qualità della vita piuttosto che di valutazione della qualità della vita Stato funzionale: capacità di lavorare,di gestire il tempo libero,self control Concomitanti effetti fisici Concomitanti effetti psicologici: ansia, depressione,aggressività,sessualità Interazione sociale: ruolo sociale, relazione con gli altri e lo staff di cura

7 PROGRESSIONE E LOCALIZZAZIONE MALATTIA PER…
LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO GESTIONE DEI PROBLEMI CLINICI PER SINTOMI PER QUADRI CLINICI PER PATTERN TEMPORALI PROGRESSIONE E LOCALIZZAZIONE MALATTIA PER…

8 Memorial Sloan - Kettering Cancer Center
IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E’ IL CARDINE DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO, VI SONO SUFFICIENTI CONOSCENZE ED ESPERIENZA CLINICA PER SOSTENERE LA SUA APPLICAZIONE A TUTTI I MALATI DI CANCRO AFFETTI DA DOLORE Il numero dei malati di cancro nel mondo è in aumento. Sono circa nove milioni i nuovi casi di cancro stimati ogni anno. Una buona parte di tali pazienti è inguaribile già’ al momento della diagnosi. La mortalità da cancro aumenterà in quasi tutte le regioni del mondo, soprattutto per l’invecchiamento della popolazione. I malati di cancro necessitano di trattamento del dolore a tutti i livelli(STADI) della malattia. Il dolore compare in circa un terzo dei pazienti sottoposti a terapie antineoplastiche. In questi pazienti, i trattamenti di controllo del dolore e le terapie antitumorali dovrebbero essere attuati contemporaneamente. Tra i pazienti con malattia in fase avanzata, più dei due terzi hanno dolore, ed il controllo del dolore e degli altri sintomi dovrebbe essere l’obiettivo principale del trattamento. Dr. K. M. Foley Memorial Sloan - Kettering Cancer Center New York - USA

9 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO
Mutazione degli enzimi metabolici: concentrazioni seriche Mutazione recettori oppioidi: efficacia clinica Polimorfismo gene della multi-resistenza farmacologica: efficacia clinica

10 IL DOLORE E’ UN SINTOMO Il sintomo è una manifestazione, avvertita soggettivamente, di un evento patologico dell’organismo. Il dolore è un sintomo.

11 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO DOLORE
Il trattamento deve essere personalizzato Scaletta analgesica OMS Dosaggi e schemi semplici: un farmaco alla volta e titolazione lenta Farmaci a breve emivita Oppioidi nel dolore moderato-severo Somministrazione ad orari fissi ed al bisogno Via orale, rettale, transdermica,sottocutanea, NO IM Monitoraggio degli effetti collaterali , trattamento di supporto, prevenzione, rotazione oppioide e via di somministrazione Approcci invasivi solo se necessari

12 OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
Alleviare il dolore a riposo Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività Aumentare le ore di sonno Migliorare la qualità di vita Questi sono gli obiettivi a cui deve tendere in maniera graduale ogni medico che abbia di fronte un paziente oncologico che soffra di dolore.

13 LA STRATEGIA TERAPEUTICA
Il dolore da cancro è controllabile nell’80-90% dei casi La terapia se iniziata precocemente è facile da gestire La terapia non sempre va prescritta o eseguita da un terapista del dolore Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando appena 4 o 5 analgesici Far condividere la validità di tale strategia prima di affrontare il discorso terapeutico.

14 Quando trattare il dolore da cancro?
tollerabile non tollerabile 0% % % no si Va sottolineata la necessità di un trattamento precoce nel paziente oncologico; partendo da un grado di dolore definito tollerabile, anticipando un prevedibile futuro incremento. Ciò è da considerarsi il primo fondamentale passo per affrontare il discorso terapeutico farmacologico in maniera corretta. In questo modo si interviene positivamente, sia sul meccanismo di memorizzazione del dolore ( in pazienti sottoposti a stress dolorosi inutili ), sia sui dosaggi di analgesici impiegabili in seguito per ottenerne il controllo. E’ necessario abbandonare per il paziente oncologico la diffusa pratica, specie in fase iniziale, di controllo al bisogno del dolore. in fase precoce

15 Valutazione del dolore
Credere al racconto del paziente Valutare l’intensità del dolore Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Valutare la situazione psicologica del paziente Eseguire un esame obiettivo Mettere a punto il trattamento Verificare quotidianamente i risultati La valutazione è il primo passo fondamentale nel trattamento del dolore da cancro. Essa richiede la comprensione non solo del problema fisico, ma anche delle componenti psicologica, sociale e spirituale della sofferenza del paziente. La responsabilità della valutazione del dolore è principalmente compito del medico, trascurarla porterebbe inevitabilmente a diagnosi errate e come conseguenza a trattamenti inappropriati.

16 Impariamo a misurare il dolore
Così come misuriamo la pressione Così come misuriamo il battito Così come misuriamo la temperatura E’ un dato di grosso impatto emotivo; In Italia quasi nessuno misura il dolore.

17 Come si misura il dolore?
Scala unidimensionale NRS impostata su un punteggio numerico da 0 a 10 , dove zero rappresenta assenza di dolore e dieci il massimo dolore immaginabile. Scale multidimensionali: Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory. Altre scale: Sono dei questionari formulati in considerazione del fatto che il dolore è un’esperienza multidimensionale. Utilizzando tali test, il medico può accertare nel tempo se il trattamento stia effettivamente controllando il dolore.

18 Metodi di trattamento Approccio psicologico
Supporto emotivo-relazionale Comprensione Compagnia

19 Metodi di trattamento Azione sul processo patologico
Radioterapia Terapia ormonale Chemioterapia Chirurgia

20 Metodi di trattamento I Farmaci
Analgesici Corticosteroidi Antidepressivi anticonvulsivanti In realtà le classi sono più numerose: Vengono utilizzati i Ca-antagonisti ( Classe: antiipertensivi, es. Nifedipina, Adalat; Bayer) come seconda scelta nel dolore neuropatico, gli Alfa-2 agonisti ( antiipertensivi ) come la Clonidina ( Catapresan; Boeringer-Ingelheim ) che riduce la velocità di depolarizzazione del neurone ed i Bifosfonati ( usati per prevenire l’osteoporosi, es. Pamidronato, Aredia; Novartis ) utilizzati nei dolori ossei ma molto lenti ad agire ( circa 60 giorni ).

21 Metodi di trattamento Blocco delle vie del dolore
Anestetici locali Alcolizzazione Cordotomia

22 LA VIA DEL DOLORE STIMOLO NOCICETTIVO
fibra delta paleospinotalamica fibra c neospinotalamica TRASMISSIONE dolore lento - cronico dolore veloce - acuto TALAMO PERCEZIONE Questa è una insolita ed esemplificata maniera di rappresentare la via del dolore. E’ utile soprattutto per far comprendere la differente attività degli analgesici. La VIA neospinotalamica ( evolutivamente più recente ) E’ QUELLA SU CUI AGISCONO I FANS, SU quella paleospinotalamica gli oppioidi. Dà un razionale all’impiego dei FANS al bisogno in dolori acuti per pazienti trattati con analgesici narcotici in maniera continuata. Le differenze come spesso accade non sono mai assolute.

23 USO DEGLI ANALGESICI 1) Utilizzo della via meno invasiva
Negli anni ottanta in diversi centri di paesi diversi fu concepito un metodo applicativo riassunto in 5 fasi: 1) Utilizzo della via meno invasiva 2) Somministrazione ad intervalli regolari 3) Somministrazione sequenziale 4) Trattamento personalizzato 5) Scrupolosità applicativa Vedi diapositiva n° 20.

24 “IL SISTEMA DI CESSIONE TRANSDERMICA (TTS), MESSO A PUNTO SOLO AGLI INIZI DEGLI ANNI NOVANTA, RISPECCHIA LE LINEE GUIDA”

25 L’OMS E IL DOLORE ONCOLOGICO

26 L’OMS è impegnata nella risoluzione di tale problema sostenendo una strategia basata sui seguenti punti chiave Politiche nazionali a favore del trattamento del dolore oncologico attraverso il supporto governativo all’educazione e alla disponibilità dei farmaci. Programmi educativi per il pubblico, il personale sanitario, i legislatori ecc. Modifiche delle leggi e delle regolamentazioni per migliorare la disponibilità dei farmaci, in particolar modo degli analgesici oppioidi. Diffusione e sviluppo (oggi anche rivisitazione) della scala analgesica a tre gradini. La relazione completa del Comitato di esperti è stata pubblicata dall’OMS nel 1990 con il titolo “ Controllo del dolore oncologico e cure palliative: relazione di un comitato di esperti OMS” ( WHO Technical Report Series, N° 804 ). L’Italia si è recentemente adeguata ai principi riportati in questo documento, con notevole ritardo rispetto ai paesi più industrializzati.

27 La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS
Oppiodi forti dolori moderati forti Oppioidi deboli dolori moderati Non oppioidi - FANS dolori lievi

28 La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS
1° Non oppioidi - FANS con o senza adiuvanti per dolori lievi 2° Oppioidi per dolori lievi o moderati con o senza adiuvanti 3° Oppioidi per dolori moderati o forti con o senza adiuvanti

29 I FANS il primo gradino Meccanismo d’azione: Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili della infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni. Es. Ac. Acetilsalicilico, Ibuprofene, Ketorolac, Diclofenac ecc. Vedi effetti collaterali di classe su scheda tecnica.

30 Analgesici non oppioidi il primo gradino il paracetamolo
Meccanismo d’azione: Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle prostaglandine. Il P. possiede una potenza analgesica paragonabile all’acido acetilsalicilico e risulta essere un efficace analgesico quando utilizzato per dolore di origine non infiammatoria. Il Paracetamolo o Acetaminofene è il metabolita attivo di un famoso farmaco analgesico molto utilizzato nei decenni passati, la Fenacetina, che per i suoi effetti collaterali epatici e renali ( anche fatali ) non è più in commercio. Il Paracetamolo in percentuale molto minore mantiene tale tossicità.

31 KETOROLAC Dosaggio Farmacocinetica Effetti collaterali Antidoto
IV/IM 30mg (0.5 mg/Kg) ogni 6 ore, dose max 120 mg/die ( 30mg IM di Ketorolac = 9 mg di morfina ) PO 10-20mg poi 10mg ogni 4-6 ore Farmacocinetica Inizio dell’azione: IV, < 1 min. IM, < 10 min. PO, < 1 ora Picco d’effetto analgesico : IV, IM, PO, 1-3 ore Durata d’azione analgesica: IV, IM , PO, 3-7 ore Effetti collaterali Soffocamento, cefalea, dispepsia, nausea, edema, Ulcere gastrointestinali, acidosi metabolica, palpitazioni Antidoto Nessuno

32 PARACETAMOLO Dosaggio Farmacocinetica Effetti collaterali Antidoto
PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 6 ore, dose max 4g die Farmacocinetica Inizio dell’azione analgesica: PO, 5-30 min. Picco d’effetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore Durata d’azione analgesica: PO, 3-7 ore Effetti collaterali Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc. Antidoto N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi

33 Analgesici oppioidi minori il secondo gradino
Meccanismo d’azione: Sono dotati di debole azione agonista sui recettori degli oppioidi ( Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ). esempio Tramadolo: Inibisce anche (come gli antidepressivi) il re-uptake della serotonina: azione combinata. Codeina: Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose), è di solito associata al Paracetamolo. Evidenziare il medesimo meccanismo d’azione rispetto agli oppioidi maggiori ( Il Tramadolo ne ha due di meccanismi d’azione ) sottolineando il coinvolgimento di un numero più elevato di recettori per gli alti dosaggi impiegati al fine di ottenere analgesia. Di frequente la comparsa di effetti collaterali pregiudica il controllo del dolore.

34 TRAMADOLO Dosaggio Farmacocinetica Effetti collaterali Antidoto:
PO, mg ogni 4-6 ore, dose max 400 mg ( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina ) Farmacocinetica Inizio dell’azione: PO, < 1 ora Picco d’effetto: PO, 2-3 ore Durata d’azione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali Convulsioni, depressione respiratoria, apnea, morte Antidoto: Naloxone Trattare le convulsioni con barbiturici o benzodiazepine. Il rischio di convulsioni è accresciuto con il naloxone

35 CODEINA Dosaggio Farmacocinetica Effetti collaterali Antidoto
PO, IM, IV, SC, mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore, dose max 240 mg/die Farmacocinetica Inizio dell’azione: PO, min Picco d’effetto: PO, min Durata d’azione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto Naloxone IV, IM, SC, 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di mg

36 Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino
Meccanismo d’azione: Sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ). esempio Fentanyl: Azione selettiva sui recettori mu-(delta) Morfina: Azione sui recettori mu1-mu2-k1-k3-delta Metadone: Azione sugli stessi recettori della morfina Antagonista: Naloxone Diversi studi hanno dimostrato che la morfina ed alcuni altri farmaci oppioidi come il Fentanyl non presentano un “effetto tetto” in quanto è ipotizzabile per tali farmaci una riserva recettoriale infinita. La morfina e simili, può essere tranquillamente somministrata in dosi crescenti fino al controllo del dolore senza che si verifichi sovradosaggio, compatibilmente con la gestione degli effetti collaterali ( che a volte insorgono prima di ottenere l’effetto analgesico, a tutto vantaggio del Fentanyl ). Non esiste una dose standard per gli oppioidi maggiori; La dose giusta è quella che controlla il dolore. Tale dose può variare da paziente a paziente.

37 FENTANYL Dosaggio e Farmacocinetica Effetti collaterali Antidoto
TTS mcg/h. Iniziale mcg/h. Ogni applicazione transdermica fornisce 72 ore di distribuzione analgesica sicura. Le concentrazioni terapeutiche non sono raggiunte fino a ore dopo l’applicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo’ essere accresciuto dopo 3 giorni Effetti collaterali Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto Naloxone IV, IM, SC 0,4-2,0 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di mg

38 Oppiode di prima scelta nel dolore moderato/severo
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 1 Oppiode di prima scelta nel dolore moderato/severo Via orale: pronta per titolazione, retard per mantenimento Titolazione Se dolore anticipa, aumentare la singola dose Modifica dosaggio dopo 48 ore se necessario Se dose ogni 4 ore raddoppiare quella serale Via sottocutanea se non praticabile la via orale Rapporto dose sc-ev versus os è 1:2-3 Se richiesta somministrazione continua usare via sc

39 La via buccale, sublinguale, nebulizzazione, non offrono vantaggi
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 2 Infusione ev se: già presente accesso venoso,edema generalizzato,eritema ascesso sterile piaghe,disordini della coagulazione,scarsa circolazione periferica La via buccale, sublinguale, nebulizzazione, non offrono vantaggi Fentanil trans-mucoso (Actiq) efficace per il breakthrough pain Adeguata analgesia senza eccessivi effetti collaterali Se effetti collaterali prima della analgesia: rotazione oppioidi e/o cambio via somministrazione Idromorfone/ossicodone sono efficaci alternative orali alla morfina Metadone efficace alternativa ma riservato a specialisti Fentanil transdermico efficace alternativa alla morfina orale o alla infusione sottocutanea Somministrazione intraspinale con AL e/o clonidina se effetti avversi intollerabili nonostante uso ottimale per via sistemica

40 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI AVVERSI DELLA MORFINA Rotazione oppioidi Cambio via di somministrazione sistemica Riduzione della dose Distinguere tra effetti avversi, comorbilità,interazione farmacologica Nausea e vomito: metoclopramide, haloperidolo, proclorperazina, dimenhydrinato, phenothiazine, scopolamina transdermica, cisapride, ondasetron, desametazone Stipsi: senna,naloxone orale,docusate,bisacodyl. Phenophthaleina, lattulosio Sedazione: amphetamine psicostimolanti(Destroanfetamina, Metilfenidrato, Pemolina) Alterazioni cognitive: Aloperidolo, Benzodiazepine Mioclonie: baclofen, diazepam, clonazepam,midazolam, acido valproico, dantrolene sodico Prurito: antistaminici, paroxetina,naloxone Se uso di FANS associati al morfinico: Gastroprotezione: misoprostolo ( Cytotec), uso Cox-2 inibitori

41 MORFINA Dosaggio Farmacocinetica
PO, mg ogni 4 ore. Somministrare regolarmente, non al bisogno con incrementi del 25-50% ogni 8-24 ore fino ad ottenere un’analgesia adeguata. PO-ritardo, mg ogni 8-12 ore. IV lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti. IM/SC 2,5-20 mg ogni 4 ore Farmacocinetica Inizio d’azione: PO, min ; PO ( ritardo ), min ; IV, < 1 min ; IM, 1-5 min ; SC, min Picco d’effetto: PO, min ; PO ( ritardo ), 1-4 ore ; IV, 5-20 min ; IM, min ; SC min Durata d’azione: PO ( ritardo ), 6-12 ore ; IV/IM/SC, 2-7 ore

42 MORFINA Effetti collaterali Antidoto
Sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata metabolica e respiratoria, collasso circolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto Naloxone IV, IM, SC 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di mg

43 GLI AGONISTI PARZIALI BUPRENORFINA
Meccanismo d’azione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dell’attività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali; tale fenomeno prende il nome di “Effetto tetto”. L’utilizzo degli agonisti parziali è limitato, infatti non compaiono nell’elenco dei farmaci consigliati, ( per il trattamento del dolore da cancro ), dalle linee guida di pratica clinica nella terapia del dolore dell’ Agency of Health Care Policy and Research ( AHCPR ). E’ consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.

44 GLI ADIUVANTI Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono:
CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc. ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc. ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina ecc. Betametasone : BENTELAN ( Glaxo SK ) Prednisone : DELTACORTENE ( Aventis ) Carbamazepina : TEGRETOL ( Novartis ) Gabapentina : NEURONTIN ( Pfizer ) Lamotrigina : LAMICTAL ( Glaxo SK ) Amitriptilina : LAROXIL ( Roche )

45 FARMACI PER LA GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI
Tali farmaci essenzialmente sono: ANTIEMETICI Metoclopramide, aloperidolo GASTROPROTETTORI Misoprostol, PPI LASSATIVI Senna, Bisacodile Metoclopramide : PLASIL ( Aventis ) Aloperidolo : HALDOL ( Janssen-Cilag ) Misoprostol : CYTOTEC ( Searle ) Rabeprazolo : PARIET ( Janssen-Cilag ) Senna : CONFETTI GIULIANI ( Giuliani ) Bisacodile : CONFETTO FALQUI ( Falqui )

46 CORTICOSTEROIDI Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l’appetito e per migliorare il tono dell’umore. Vengono particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto antiedemigeno. Betametasone : PO, 0,5 mg 3 volte/die Prednisone : PO, 5 mg 3 volte/die

47 ANTICONVULSIVANTI I farmaci anticonvulsivanti, sono dotati di azione stabilizzante sulla membrana neuronale e di attività anti GABA; sono generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia ( dolore lancinante ) ed alcune sindromi di dolore centrale o di dolore postamputazione Carbamazepina : PO, 100 mg 2 volte al giorno Gabapentina : PO, mg 3 volte al giorno Lamotrigina : PO, 25 mg al mattino ( La dose puo’ essere aumentata dopo due settimane a 50 mg ) PREGABALIN – LYRICA Mg die in 2 somministrazioni

48 ANTIDEPRESSIVI Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede delle scariche ectopiche. Hanno dimostrato di possedere proprietà analgesiche, questi sono generalmente utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e nel dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E’ prudente iniziare la somministrazione solo dopo aver aggiustato la posologia di un oppioide. L’analgesia è generalmente evidente entro una settimana Amitriptilina : PO, mg/die alla sera

49 Gli adiuvanti nel dolore neurogeno da cancro
Triciclici : Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante Antiepilettci : Nel dolore neuropatico periferico lancinante Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno centrale, sindrome da arto fantasma Lamotrigina : Dolore da deafferentazione centrale ( intermittente e continuo ) Steroidi : Dolore da compressione nervosa periferica e da compressione peridurale del midollo spinale E’ questo un riepilogo delle attività degli adiuvanti più adoperati. Viene evidenziato il differente utilizzo a seconda della sintomatologia riferita dal paziente.

50 Principi per la somministrazione di analgesici
Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita breve Prescrivere un farmaco alla volta Iniziare con dosi basse Somministrare ad intervalli regolari Essere consapevoli della possibilità di effetti collaterali Perseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo L’emivita ( t 1/2 ) è un parametro farmacocinetico, esprime il tempo richiesto a che la concentrazione plasmatica ( come pure la quantità di farmaco nell’organismo ) si riduca della metà attraverso i processi di eliminazione. Bassa emivita significa minore possibilità per il farmaco di accumularsi.

51 Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 1° step
Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette-dieci giorni. Possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.

52 Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 2°step
Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.

53 Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 3° step
Quando gli oppioidi minori sono vicini ai massimi dosaggi risultando insufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS ( al bisogno per dolori incidenti improvvisi ) e/o agli adiuvanti.

54 COME PASSARE DAL SECONDO GRADINO A DUROGESIC
1a giornata 2a e 3° giornata 72a ora Applicare un cerotto di Durogesic 25 mantenendo invariata la precedente terapia. Scalare gradualmente con interventi al bisogno dello stesso analgesico fino alla sostituzione del primo cerotto. Valutare l’effetto analgesico ottenuto quindi confermare o incrementare il dosaggio di Durogesic.

55 COME PASSARE DA MORFINA A DUROGESIC: il dosaggio
Morfina fino a 60 mg/die. Morfina fra 61 e 90 mg/die. Morfina fra 91 e 120 mg/die Morfina fra 121 e 180 mg/die Durogesic 25 Durogesic 50 Durogesic 75 Durogesic 100 FANS al bisogno per dolori incidenti improvvisi. per dosaggi superiori vd. tabelle di conversione

56 COME PASSARE DA MORFINA A DUROGESIC: lo shift
1a giornata 2a giornata 3a giornata 72a ora Applicare un cerotto di Durogesic avendo cura di mantenere invariato il dosaggio di morfina Scalare gradualmente fino al dimezzamento del dosaggio di morfina Interventi al bisogno fino alla sostituzione del primo cerotto. Valutare l’effetto analgesico ottenuto quindi confermare o incrementare il dosaggio di Durogesic.

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59 DUROGESIC - Dosaggi disponibili
FENTANYL Dimensioni del cerotto Contenuto Dose (cm2 ) (mg) rilasciata in mcg/h 10 2.5 25 50 75 100 20 5.0 7.5 30 Durogesic è presente in 4 differenti dosaggi caratterizzati da una diversa dose rilasciata. La quantità di principio attivo rilasciata per unità di superficie è sempre la stessa 10.0 40

60 Fentanyl Oppioide sintetizzato nel 1960 Agonista dei recettori 
Azione analgesica volte maggiore della morfina Indice terapeutico 4 volte più elevato della morfina Breve durata d’azione Queste sono le caratteristiche del fentanyl, un oppioide maggiore ampiamente utilizzato anche in sala operatoria, conosciuto con il nome di Fentanest

61 DUROGESIC (Fentanyl TTS)
TTS (Therapeutic Transdermal System): Sistema transdermico (cerotto) a rilascio sistemico continuo nell’arco delle 72 ore successive all’applicazione

62 Farmacologia Dopo l’applicazione del cerotto, fentanyl si concentra nell’epidermide; nella circolazione sistemica si ritrova circa il 92% della dose; le concentrazioni plasmatiche di fentanyl risultano proporzionali alla dimensione del cerotto. Applicato il cerotto, nella cute sottostante si forma un “serbatoio sottocutaneo” di principio attivo, che permette di mantenere concentrazioni ematiche costanti. Quindi diffonde facilmente in circolo

63 Meccanismo di rilascio transdermico
Il principio attivo attraversa la cute per diffondere nel circolo ematico. Da qui diffonde per via sistemica

64 Assorbimento Condizioni normali
Né la temperatura della cute né il flusso sanguigno influenzano l’assorbimento di fentanyl dal cerotto. Gupta et al., J Pain Symptom Manage 1992; 7 (Suppl): 17-26 Rung et al., Anesth Analg 1993; 76 (Suppl): 363 Ipertermia Un aumento della temperatura corporea superiore a 40°C aumenta l’assorbimento di circa un terzo. Southam, Anticancer Drugs 1995; 6 (Suppl 3): 29-34 La cute particolarmente disidratata comunque può far variare l’assorbimento del principio attivo

65 Età e farmacocinetica Assorbimento
L’età aumenta significativamente il tempo d’inizio del plateau plasmatico di fentanyl (9.2 vs 16.3 ore; p=0.001) Thompson et al., Proceed British Pain Soc Meet, 1996

66 Metabolismo di fentanyl
Nessun metabolismo cutaneo Epatico, con produzione di tre metaboliti non attivi: Norfentanyl per N-dealchilazione Idrossipropionil fentanyl per idrossilazione Idrossipropionil norfentanyl per idrossilazione

67 Eliminazione Dopo la rimozione del cerotto, t1/2 è di 13-25 ore
Bell et al., Can J Anaesth 1989; 36: Questi valori sono 2-3 volte maggiori di quelli ottenuti dopo somministrazione e.v. Valvel et al., Anesthesiology 1989; 70: L’abbassamento della concentrazione di fentanyl in circolo è data dalla presenza del principio attivo nel serbatoio sottocutaneo. Questo è il motivo per cui questi valori sono decisamente superiori a quelli ottenuti dopo somministrazione E.V.

68 Età e farmacocinetica Eliminazione
L’emivita di fentanyl dopo rimozione del cerotto è significativamente maggiore negli anziani (43.1 vs 20.0 ore; p<0.05) Estéve et al., Anesthesiology 1991; 75 (Suppl): A 705

69 Somministrazione convenzionale vs rilascio controllato (Fentanyl TTS)
sovradosaggio sedazione e altri effetti collaterali concentrazione intervallo terapeutico Ovviamente la somministrazione per via transdermica permette una concentrazione serica di principio attivo molto più costante all’interno dell’intervallo terapeutico rispetto a somministrazioni per os, IM o EV, evitando quindi sia sotto che sovra dosaggi sottodosaggio dolore tempo C onvenzionale Rilascio controllato

70 VANTAGGI del TTS vs la via ORALE
Effetto di primo passaggio nel tratto gastrointestinale Uso possibile in caso di nausea e/o difficoltà alla deglutizione Intervallo delle somministrazioni: 72 ore

71 VANTAGGI del TTS vs la via PARENTERALE
Metodo non invasivo Nessun rischio di infezione Nessuna apparecchiatura necessaria

72 VANTAGGI del TTS dal punto di vista del MEDICO
Metodo non invasivo Senza effetto picco-valle Proprio perché la somministrazione transdermica mantiene concentrazioni costanti all'interno dell’intervallo terapeutico

73 VANTAGGI del TTS dal punto di vista dell’INFERMIERE
Monitoraggio del paziente meno stressante Interventi meno frequenti 72 ore di controllo continuo del dolore

74 VANTAGGI del TTS dal punto di vista del PAZIENTE
Facile da usare Eliminazione dell’ansia da somministrazioni frequenti Sonno ininterrotto Libertà di movimento Né iniezioni, né catetere fisso

75 Tollerabilità Effetti respiratori
Rischio di ipoventilazione analogo alla morfina • Aumenta a concentrazioni >2 ng/ml • In pazienti con deficit respiratori funzionali • In corso di terapie attive sul S.N.C. Effetti cardiovascolari Incidenza di bradicardia < 1%

76 Tollerabilità: effetti respiratori
Fentanyl TTS è potenzialmente pericoloso nel trattamento del dolore post-operatorio in pazienti naive agli oppioidi. Sandler et al., Can J Anesth 1991; 38: A 114 Questo non è vero per il trattamento del dolore nei pazienti oncologici. Miser et al., Pain 1989; 37: 15-21

77 Effetti collaterali dermatologici
Eritema Prurito Eruzioni papulari di modesta entità e reversibili entro 24 ore dalla rimozione del cerotto

78 Precauzioni In pazienti con concomitante somministrazione di farmaci attivi sul SNC Broncopneumopatia cronica Dipendenza cronica Pazienti con aumento della pressione intracranica Insufficienza cardiaca, epatica, renale, pazienti anziani Guida di veicoli ed uso di macchinari

79 Precauzioni In pazienti anziani, dializzati, con insufficienza
epatica, cachettici o debilitati è preferibile iniziare con dosaggi bassi ed è necessario il monitoraggio della tollerabilità : il metabolismo può essere rallentato; l’emivita può essere più lunga; il volume di distribuzione può essere alterato; l’eliminazione può essere più lenta .

80 Modalità di somministrazione
Applicazione su cute non irritata e glabra, non usare rasoi Non usare agenti irritanti (creme, oli, lozioni) Il sistema va pressato per 30" Il nuovo cerotto va applicato su un’area diversa da quella della precedente applicazione

81 Indicazioni pratiche Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore; I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia; In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici di DUROGESIC TTS).

82 Selezione della dose iniziale
In pazienti naive agli oppioidi si consiglia di partire con la dose più bassa: DUROGESIC 25g/h

83 Selezione della dose iniziale
In pazienti in trattamento con oppioidi deboli: convertire la dose di tramadolo o codeina ad 1/3 della dose di morfina p.o.: 300 mg/die tramadolo=100 mg/die morfina=DUROGESIC 50g/h

84 Selezione della dose iniziale
Ricordare che: Dose massima giornaliera di tramadolo=400 mg Dose massima giornaliera di codeina=340 mg In questi casi iniziare con: DUROGESIC 50 g/h

85 Conversione diretta dalla morfina orale a fentanyl TTS: studio multicentrico in pazienti con dolore oncologico. Donner et al., Pain 1996; 64: Il rapporto di conversione ”medio” tra morfina orale/fentanyl TTS è considerato 100:1, molti studi clinici portano a considerare più realistico un rapporto di 70:1. Burza et al., Clin Ter 149, 1998

86 Rapporto di conversione
morfina orale DUROGESIC 30-60mg/die ,6 mg/die (25 g/h) 61-90mg/die ,2 mg/die (50 g/h) 91-120mg/die ,8 mg/die (75 g/h) mg/die ,4 mg/die (100 g/h)

87 Titolazione della dose
Aumento del dosaggio 25 µg/ora Aggiustamento posologico ogni 72 ore (ogni ore solo in casi selezionati!) Mantenere per le prime 24 ore il dosaggio pieno di morfina, quindi nelle seconde 24 ore dimezzare la morfina per poi eliminarla completamente. Prescrivere comunque un FANS al bisogno da associare a Durogesic. Durogesic non sostituisce eventuali terapie adiuvanti

88 Durogesic Modalità di “shift”
Morfina*a dosaggio pieno Morfina* a dosaggio dimezzato Interventi al bisogno t 1a giornata 2a giornata 3a giornata * O altro analgesico

89 Interruzione del trattamento
Sono necessarie, in media, 17 ore per la riduzione sierica del 50% di Fentanyl sostituzione con altri oppioidi graduale

90 Sovradosaggio DEPRESSIONE RESPIRATORIA Rimozione del cerotto
Stimolazione verbale del paziente Antagonista degli oppioidi NALOXONE Mantenimento di una adeguata ventilazione Controllo della temperatura e dei liquidi Controllo della volemia

91 Il dolore è il 5° Parametro vitale

92 Il dolore è una esperienza soggettiva

93 Scale di valutazione (validità e attendibilità)
Linguaggio comune Scale di valutazione (validità e attendibilità) Autosomministrazione Somministrazione tramite un operatore Somministrazione guidata

94 I vantaggi Migliora il rapporto personale-paziente
Supporta le decisioni terapeutiche Le decisioni risultano omogenee o consensuali Valutazione oggettiva

95 Regione Lombardia Ospedale senza dolore Scala numerica da 0 a 10
per il monitoraggio del dolore 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

96 Le vie di somministrazione della terapia antalgica
Orale Rettale Sottocutanea Intramuscolare Sublinguale Transdermica Endovenosa Peridurale Spinale Midollare

97 Via sottocutanea Somministrazione del farmaco, attraverso un ago, nel tessuto sottocutaneo

98 Via Sottocutanea Accorgimenti
Zone di somministrazione Segni di infiammazione Esiti di cicatrici Edema Tempi d’assorbimento Flusso ematico Condizioni del tessuto

99 Via sottocutanea Complicanze Effetti Collaterali (Terapia)
Reazioni locali Lipodistrofia Cicatrici tissutali Effetti Collaterali (Terapia) nausea vomito sedazione confusione

100 Via Sottocutanea Gestione
Medicazione in asepsi Sostituzione agocannula (2gg) Rinnovo quotidiano dei farmaci e della linea infusiva

101 Via Transdermica La somministrazione del farmaco avviene con il passaggio passivo dal cerotto attraverso la cute.

102 Via Transdermica Controindicazioni Indicazioni edema generalizzato
frequente cambio di dosaggio breakthrough-pain Indicazioni Vomito disfagia Deficit cognitivo Diarrea immunodepressione severa

103 Via Transdermica Vantaggi Somministrazione non invasiva
Via diretta in circolo Semplice Rilascio continuo Trattamento confortevole Non alterata da nausea e vomito Accettazione del paziente Meno personale Infermieristico

104 Via Transdermica Svantaggi Tempo di assorbimento Irrorazione sanguigna
Liposolubilità farmaco Condizione cute edemi

105 Via transdermica Utilizzo in oncologia
in Italia per ora disponibili FENTANIL – DUROGESIC (disponibile in 4 dosaggi) BUPRENORFINA – TRANSTEC (disponibile in 3 dosaggi) rilascio costante del farmaco 72h ACTIQ (Pastiglie per la mucosa orale)

106 Somministrazione di farmaco direttamente in circolo
Via venosa Somministrazione di farmaco direttamente in circolo

107 Venosa Periferica CVC Tunnellizzati (Groshong; Hickman)
Non tunnellizzati (Honh, Drums, Arrow) Totalmente impiantati (Porth)

108

109

110

111 Peridurale La somministrazione di farmaco attraverso gli spazi vertebrali nel canale peridurale con l’utilizzo di cateteri

112

113 Gestione Catetere Peridurale
Medicazione in asepsi del punto di inserzione del catetere ogni 3-4 gg Fissare con ampio cerotto anche filtro antibatterico, inserendo tra quest’ultimo e la cute una garza per evitare decubiti Rimozione punti di sutura dopo 7gg

114 Gestione Catetere Peridurale
Sostituzione del filtro antibatterico una volta alla settimana Aspirare SEMPRE prima di iniettare per valutare il corretto posizionamento o sposizionamento del catetere Iniezione lenta del farmaco nel canale peridurale

115 Cosa abbiamo a disposizione
Pompe elastomeriche Pompe elettroniche

116 Pompe Elastomeriche Sono sistemi dotati di un serbatoio di materiale elastico, protetti da una struttura esterna più o meno rigida con una prolunga anti-inginocchiamento ed una valvola regolaflusso

117 Pompe Elastomeriche

118 Pompe Elastomeriche Vantaggi
peso e dimensioni contenuti facili da usare non richiedono alimentazione nessun costo di gestione chiusi privi di allarmi

119 Pompe Elastomeriche Svantaggi
flusso non modificabile minor precisione assenza di allarmi costi

120 Pompe Elettroniche Sono apparecchiature elettromedicali di precisione per l’erogazione di soluzione e farmaci

121 Pompe Elettroniche Vantaggi
flusso modificabile in qualunque momento presenza di allarmi precisione display per seguire il trattamento

122 Pompe Elettroniche Svantaggi
investimento iniziale considerevole peso e dimensioni a volte elevati richiedono alimentazione (rete o batteria) (allarmi) programmazione più complessa frequenti ricariche

123 Analgesia Controllata dal Paziente (P.C.A.)
il paziente può autosomministrarsi una dose di farmaco premendo un pulsante collegato alla pompa

124 Analgesia Controllata dal Paziente (P.C.A.)
bolo intervallo di chiusura (lock out) dose di carico dose massima di farmaco (per ora o 4 ore)

125 Spinale Introduzione del farmaco nel liquor, passando attraverso lo spazio peridurale

126

127 Pompe Spinali Totalmente Impiantabili
MECCANICHE Flusso costante ELETTRONICHE Flusso Programmabile

128 Pompe Spinali Totalmente Impiantabili
Dolore ONCOLOGICO Dolore BENIGNO CRONICO Dolore da SPASTICITA’ Sono costituite da Catetere Spinale (liquor) Prolunga (sottocute) Pompa (ipocondrio)

129 Pompe Spinali: Gestione
ricovero ordinario (2 gg) impianto in unica seduta sala operatoria amplificatore brillanza anestesia locale compilazione scheda follow-up attuazione del programma terapeutico (rifornimento pompa kit refill)

130 Pompa spinale

131 TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO EMERGENZE
Distinguere l’emergenza dalla urgenza Deve essere chiara la aspettativa di vita, la consapevolezza del paziente e famigliari circa diagnosi e prognosi Volontà del malato circa il luogo dell’exitus e disposizioni eventuali Valutare indicazione alla sedazione terminale Scomporre la situazione in una serie di obbiettivi raggiungibili Chiedersi l’utilità e fattibilità di un ipotetico trattamento

132 Compressione midollare e/o della Cauda Equina Sindrome mediastinica
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO LE EMERGENGE CLINICHE IN CURE PALLIATIVE Compressione/ostruzione/infiltrazione di organi cavi: bronchi,esofago,vie genito-urinarie Compressione midollare e/o della Cauda Equina Sindrome mediastinica Dispnea, insufficienza respiratoria Edema polmonare acuto Trombosi venosa profonda vs embolia polmonare Ostruzione vie urinarie Ipertensione endocranica Emorragie Fratture Patologiche

133 Aspirazione con SNG o meglio gastrostomico Idratazione Stent?
TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO OCCLUSIONE INTESTINALE Sintomi possibili: vomito, dolore addominale acuto, stipsi, nausea, distensione addominale maggiore, febbre con brividi, diarrea Aspirazione con SNG o meglio gastrostomico Idratazione Stent? Non sospendere l’alimentazione (spuntini frequenti) Buscopan Longastatina mcg die infusione sc Soldesam 16 mg die Plasil mg /die sc in dosi frazionate Serenase 2-5 mg /die sc in dosi frazionate Largactil mg/die sc in dosi frazionate

134 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO DISPNEA
E’ UNO DEI SINTOMI PIU’ COMUNI IN FASE END-STAGE: 70% NPL POLMONE; 21%-78% SEC. VARI AA MULTIPLI MECCANISMI TRATTAMENTO CENTRATO SUL MECCANISMO SPECIFICO EBM: SOLO OSSIGENO ED OPPIACEO EFFICACI CHRONIC RESPIRATORY QUESTIONNARIE MORFINA OS SOLO SE DA SFORZO 2MG EV BOLO OGNI MINUTI INFUSIONE CONTINUA DOSE /ORA META’ DOSE STARTER BRONCODILATATORI; SEDATIVI; CANNABIS; CORTISONICI SEDAZIONE TERMINALE POSTURA;ATTIVITA’; AMBIENTE; RIDURRE L’ANSIA

135 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO TOSSE
OPPIODE: codeina, diidrocodeina, morfina, metadone DESTRO-METORFANO: bronchenolo ANESTETICI LOCALI NEBULIZZATI: lidocaina 2% 5 ml 4 volte die bupivacaina 0.25% 5 ml 4 volte die

136 In acuto: ondasetron (Zofran) 8 mg ev< oltre 50% in 2 ore
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO PRURITO DA COLESTASI In acuto: ondasetron (Zofran) 8 mg ev< oltre 50% in 2 ore Mantenimento:ondasetron (Zofran) 8 mg x 2 die per os granisetron (kytril) 1 mg x 2 die per os Colestiramina (Questran) 4 mg x 4 die per os Antagonisti oppioidi: Naloxone (Narcan) fiale 0.4 mg Naltrexone (Antaxone) cpr 10 o 50 mg Se prurito da oppioidi: switching oppioidi

137 Prognosi: giorni o settimane
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO SEDAZIONE TERMINALE 1 Uso di alte dosi di sedativi per alleviare un distress fisico di grado estremo non altrimenti trattabile; non per mettere fine intenzionalmente alla vita Prognosi: giorni o settimane Partecipazione dei familiari alla decisione Per pazienti “incompetenti” decisione presa da un esperto in cure palliative con la partecipazione dello staff medico

138 Midazolam 0.5-1.5 mg ora dopo bolo di 0.5 mg
TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO SEDAZIONE TERMINALE 2 Midazolam mg ora dopo bolo di 0.5 mg Lorazepam 1-4 mg ogni 4-6 ore per os; ev infusione mg ora Propofol infusione di 5-10 mg ora dopo dose bolo di mg ev Thiopentale 5-7 mg/kg ev poi mg/ora in infusione continua Pentobarbital 2-3 mg/kg ev poi 1 mg ora infusione continua Phenobarbital 200 mg ogni 15 minuti sino a perdita di coscienza poi 50 mg/ora ev o sc

139 La valutazione dei bisogni
Quali e quanti malati hanno bisogno di Cure Palliative?

140 La valutazione dei bisogni
N. Pz. assistiti in C.P / N. morti per cancro nell’area di intervento del Servizio di C.P. Cataluna: 60-65% Italy: 39-67% Robbins 1996: 48% U.S.A (N.H.O.): 50% Higginson 1995: 25-65% South Australia 1990: 56%

141 La valutazione dei bisogni
N. Pz. che richiedono cure in hospice / N. morti per cancro o altre malattie progressive Higginson 1995: % (cancro) 3-10% (altro) Addington-Hall 1993: % (cancro)

142 La valutazione dei bisogni
N. Pz. che richiedono C.P. / N. Pz. ricoverati in ospedale 5%-10% - James 1995 13% - Morize V. 1999

143 Qualità delle Cure Palliative
Fattori legati al malato Struttura Processo Risultato Da Stewart A.L., J.P.S.M.1999;17:93-108

144 Fattori legati al malato
Stato clinico del malato: “Case Mix” Supporto sociale per il malato Supporto sociale per la famiglia

145 Fattori legati al malato
E’ importante valutare sia il supporto sociale individuale che la situazione sociale dell’area di riferimento (U.P.A. Score di Jarman)

146 Struttura Possibilità di accedere alle Cure Palliative
Livelli di organizzazione Disponibilità di supporti organizzati Caratteristiche dei luoghi di cura

147 Processo Appropriato uso di trattamenti Appropriatezza dell’intervento
Continuità e coordinamento Informazione al paziente e familiari Comunicazione con il malato Comunicazione con la famiglia

148 Indicatori di processo Mediana gg. di assistenza
Appropriatezza dell’intervento Media gg. di assistenza Mediana gg. di assistenza U.S.A (N.H.O.): 25gg. Costantini 1999: 37.9gg. U.K.: 15-30gg. U.S.A (N.H.O.): 51gg. Cataluna: 15-60gg. Emilia-Romagna 1998: 59gg.

149 Indicatori di processo Sopravvivenza >8gg. e <90gg.
Appropriatezza dell’intervento Sopravvivenza <8gg. Costantini 1999: 14.3% Christakis 1996: 15.6% Sopravvivenza >8gg. e <90gg. Costantini 1999: 58.7% Sopravvivenza >90gg. Costantini 1999: 27% Sopravvivenza >180gg. Costantini 1999: 15.3%

150 Indicatori di processo
% di giorni di ricovero / totale giorni di assistenza in C.P. a domicilio Smeenk F.W. 1998: 6.8%-15% Italy: 4%-9%

151 Indicatori di processo
N. di accessi in Pronto Soccorso durante l’ultimo periodo di vita Solomon M. 1999: riduzione significativa in pz. cardiopatici gravissimi

152 Risultato Soddisfazione del malato Soddisfazione dei familiari
Qualità di vita del malato Qualità di vita dei familiari Qualità di morte

153 Alcuni elementi di qualità misurati dagli indicatori
Grado di organizzazione dei servizi Risposta ai bisogni di c.p. nell’area geografica di attività del servizio Continuità ed appropriatezza delle cure Integrazione fra ospedale, home care e hospice Integrazione fra servizi di cure palliative e GPs Qualità della vita dei malati Soddisfazione dei familiari

154 Merate Home palliative care service Raccolta continua di indicatori
C.Q.I. Program Merate Home palliative care service “Narrative analysis” malati familiari equipe C.P. G.P. Risultati STAS Risultati TIQ Dati Satisfaction Questionnnaires familiari malati Raccolta continua di indicatori struttura processo risultato

155 Come migliorare la Qualità delle Cure alla fine della vita?
20 cambiamenti nelle cure alla fine della vita che i medici possono fare dalla prossima settimana! 1. Quando visiti un malato, domandati: “saresti sorpreso se morisse entro pochi mesi?” Per i tuoi pazienti “sufficientemente malati per morire” dai la precedenza alle loro preoccupazioni - spesso il controllo dei sintomi, l’aiuto della famiglia, la continuità delle cure, le direttive anticipate, il supporto spirituale. 2. Per eliminare paure ed ansie, i malati cronici devono capire cosa sta accadendo. Quando vedi un paziente “sufficientemente malato per morire”, parlagli, aiutalo e discuti con lui di questa possibilità. Don Berwick