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PubblicatoJemma Ricci Modificato 10 anni fa
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IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA DELL’ AORTA ADDOMINALE
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA DIRETTORE PROF. GIOVANNI D’AMBROSIO AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA ADDOMINALE E VASCOLARE IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA DELL’ AORTA ADDOMINALE Dr. GIORGIO ROSA Sestri Levante
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AAA INCIDENZA 2% DELLA POPOLAZIONE
> NELLA POPOLAZIONE BIANCA 2,9% VS 1,5% > UOMINI 3,4% VS DONNE 1,3 % > SOGGETTI IPERTESI > AUMENTO DELL’ ETA’
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ETIOPATOGENESI Aorta: tonaca media
fibre elastiche disposte in strati paralleli che diminuiscono in senso cranio caudale (aorta ascendente 56 f.e aorta addominale 28 f. e.) fibrocellule muscolari lisce fibre collagene sostanza fondamentale
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Eta’ > Età > % di fibre collagene e sostanza fondamentale
< % di fibre elastiche e muscolari lisce
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TRATTO AORTICO ADDOMINALE
+ favorevole per il flusso relativamente basso rispetto agli altri segmenti aortici e per le turbolenze che si verificano a causa degli osti delle arterie lombari
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DEGENERAZIONE ANEURISMATICA
Alterazioni parietali : fibrosi Condizioni emodinamiche endoluminali: la tensione tangenziale imposta alla parete è in funzione del raggio e della pressione
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ACCRESCIMENTO MEDIO ANNUO
cm 0,4 in pazienti non trattati e sottoposti a controlli eco Velocità di accrescimento non sempre graduale
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INCREMENTO VOLUMETRICO
CAUSA PRINCIPALE ROTTURA AAA ROTTURA DI AAA CAUSA FREQUENTE DI DECESSO
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MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM
DIAMETRO > 6 CM Alto rischio di rottura MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM (Mortalità riportata varie casistiche 25% e 52% rispettivamente ad 1 anno e a 5 anni dalla diagnosi)
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NECESSARIO Estendere l’indicazione chirurgica anche agli aneurismi di piccolo calibro
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spesso preceduta da una fase di
ROTTURA DI AAA spesso preceduta da una fase di FISSURAZIONE ( durata ore o giorni ) in cui l’emorragia viene tamponata in sede intraparietale o periaortica
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QUADRO CLINICO FISSURAZIONE:
Dolore addominale irradiato alle regioni lombari Crisi lipotimica Frequente assenza di shock emorragico
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ESAME OBIETTIVO Massa pulsante addominale
Dolore alla palpazione profonda
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FISSURAZIONE ROTTURA EMORRAGIA MASSIVA
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SEDE DI EMORRAGIA Spazio retroperitoneale 85% Ansa intestinale 1.7%
(IV porz. duodenale, I porz.digiuno) Formaz. venosa periaortica % (V. cava inf.,V. renale sin.,V. iliaca sin.) Cavità addominale 8%
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QUADRO CLINICO ROTTURA
(IN RAPPORTO ALL’IMPORTANZA DELL’EMORRAGIA) Dolore addominale irradiato alla schiena ed a volte all’inguine Shock emorragico: ipotensione,tachicardia,sudorazione,alterazione dello stato di coscienza,anuria
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Altre emergenze addominali (ulcera peptica, calcolosi ureterale, colecistite acuta,pancreatite acuta) Infarto del miocardio Embolia polmonare Processi patologici del rachide (osteoartrite L-S, ernia del disco etc.)
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DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TAC
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INTERVENTO CHIRURGICO IN URGENZA
TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO IN URGENZA
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AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
FATTORI DI RISCHIO: Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Malattia ATS
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AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
SCREENING Malattia Coronarica ECG da sforzo Ventricolografia con radionuclide Ecocardiografia con stress da dobutamina Scintigrafia miocardica con Tallio-Dipiridamolo Coronarografia
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AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
SCREENING : Controllo glicemia terapia insulinica Controllo valori pressori E G A , P F R Clearances urinarie Ecocolordoppler TSA e Arti Inferiori
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INTERVENTO CHIRURGICO IN ELEZIONE
TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO IN ELEZIONE
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CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA CLAMPAGGIO DISTALE: A. ILIACHE COMUNI
TECNICA CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA CLAMPAGGIO DISTALE: A. ILIACHE COMUNI
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TECNICA SOSTITUZIONE DELL’ANEURISMA CON INTERPOSIZIONE DI PROTESI (T-T) BY-PASS AORTO BISILIACO BY-PASS AORTO BIFEMORALE
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EMORRAGIA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA ETA’
MORTALITA’ IN URGENZA EMORRAGIA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA ETA’
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75% >11 lt emotrasfusione
MORTALITA’ IN URGENZA EMORRAGIA 17% in emorragia lieve 43% in emorragia elevata 75% >11 lt emotrasfusione
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MORTALITA’ IN URGENZA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE-POST OPERATORIA
3 volte > con ipotensione preop. 68% N° unità emotrasf. >17 88% con P postop. < 100mmHg 100% se clampaggio aortico> 400min
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ETA’ > 70 aa FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO
MORTALITA’ IN URGENZA ETA’ > 70 aa FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO
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MORTALITA’ IN ELEZIONE
IN MEDIA DEL 4%
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MORBILITA’ COMPLICANZE INTRA E POSTOPERATORIE Cardiache (IMA,Aritmie)
Renali (IRA) Ischemia colica Insufficienza respiratoria Ischemia acuta Arti Inferiori Ischemia midollare
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VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA
MONITORAGGIO ECG P.A. - P.V.C. E.G.A. – SAT. O2 DIURESI ORARIA BILANCIO IDROELETTR. CRASI EMATICA – COAGULAZ. PERFUSIONE AA II DEFICIT FORZA DRENAGGI ALVO
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