ipertensione arteriosa

Presentazione sul tema: "ipertensione arteriosa"— Transcript della presentazione:

1 ipertensione arteriosa
Per ipertensione arteriosa si intende l’aumento della pressione arteriosa al di sopra di livelli, arbitrariamente stabiliti, oltre ai quali si ha un aumentato rischio di incidenti cardiovascolari

2 ipertensione arteriosa: diagnosi
“La diagnosi di ipertensione deve essere formulata sulla base della media di almeno due misurazioni effettuate in ciascuna delle due o più visite di controllo successive allo screening iniziale” Da: The Sixth Report of the Joint National Committee on Preventioin, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: Arch Int Med 1997; 157:2413

3 ipertensione arteriosa: caratteristiche generali
L’ipertensione arteriosa: - è frequente - non determina sintomi - è di facile diagnosi - viene solitamente controllata con semplici interventi terapeutici - se trascurata, provoca spesso complicanze mortali - rappresenta probabilmente il più importante problema di sanità pubblica nei Paesi industrializzati

4 prevalenza - la prevalenza della malattia ipertensiva nella popolazione generale corrisponde circa al 25% delle persone incluse nei programmi di screening - la prevalenza aumenta con l’età; le donne hanno un aumento significativa di prevalenza dopo i 50 anni, con un rapporto di frequenza donne / uomini che va dallo 0,6-0,7% a 30 anni all’ 1,1-1,2% a 65 anni: la prevalenza complessiva tende ad essere comunque maggiore nel sesso maschile - la razza nera è colpita con una frequenza all’incirca doppia rispetto a quella bianca, ed è apparentemente più vulnerabile alla complicanze

5 ipertensione e aterosclerosi
L’ipertensione costituisce il principale fattore di rischio per l’aterosclerosi in qualunque età e, dopo i 45 anni, diviene molto più significativa dell’iperlipidemia, considerata il secondo fattore di rischio per importanza I soggetti con età compresa tra 45 e 62 anni con pressione sanguigna superiore a 169/95 mmHg hanno un rischio di malattia cardiaca ischemica 5 volte maggiore rispetto a quello dei soggetti con pressione inferiore o uguale a 140/90 mmHg

6 regolazione della pressione arteriosa
FEGATO ENDOTELIO POLMONARE SISTEMA DELLE CHININE attivazione  adrinergica vasodilatazione deplezione sodica ipovolemia  mineralcorticoidi angiotensinogeno renina angiotensina I ACE bradichinina (vasodilatazione) angiotensina II vasocostrizione CORTICO SURRENE attivazione  adrinergica vasocostrizione ipernatriemia ipervolemia  mineralcorticoidi APPARATO IUXTAGLOMERULARE (cellule iuxtaglomerulari e macula densa) ANP aldosterone ipernatriemia iperosmolarità ipervolemia attivazione ADH NEUROIPOFISI inibizione

7 classificazione Nel % dei pazienti che presentano ipertensione arteriosa non è possibile identificare una eziologia definita: si parla in questo caso di ipertensione primitiva, o idiopatica, o essenziale; in questi pazienti è anche estremamente difficile individuare i meccanismi responsabili dell’ipertensione, a causa della complessità dei sistemi coinvolti nella sua regolazione (sistema nervoso centrale e periferico, reni, ormoni, apparato vascolare) Solo in una piccola percentuale di pazienti si può individuare una anomalia organica specifica responsabile dell’ipertensione: si parla in questo caso di ipertensione secondaria; nella maggioranza dei casi l’ipertensione secondaria è correlata alla presenza di alterazioni renali e/o alterazioni endocrine, e viene pertanto classificata in ipertensione renale, ipertensione endocrina e ipertensione renale ed endocrina

8 ipertensione renale L’ipertensione determinata da una nefropatia può essere il risultato di: una funzione renale alterata, incapace di mantenere un equilibrio idrosalino adeguato con conseguente espansione del volume plasmatico (ipervolemia) un’alterata secrezione renale di sostanze vasoattive che provocano una modificazione del tono arteriolare sistemico o locale Nell’ipertensione renale sono comprese: l’ipertensione nefrovascolare l’ipertensione nefroparenchimale

9 ipertensione nefrovascolare
L’ipertensione nefrovascolare è caratterizzata dalla riduzione della perfusione del tessuto renale provocata dalla stenosi di una arteria renale o di uno dei suoi rami principali, con conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina; affinché la stenosi risulti emodinamicamente significativa, l’area di sezione del lume deve essere ridotta almeno del 70% La causa più frequente di stenosi dell’arteria renale è, nei pazienti di età media o negli anziani, la presenza di una placca ateromatosa formatasi all’origine dell’arteria renale: nelle giovani donne la stenosi è invece solitamente dovuta ad anomalie strutturali intrinseche della parete arteriosa (“displasia fibromuscolare”); cause più rare di ostruzione dell’arteria renale sono emboli, traumi, legatura involontaria in corso di intervento chirurgico e compressione estrinseca del peduncolo renale da parte di una neoplasia

10 ipertensione nefroparenchimale
L’ipertensione nefroparenchimale è sempre caratterizzata da una riduzione della perfusione del tessuto renale, dovuta però a modificazioni di tipo flogistico e fibrotico che interessano i piccoli vasi parenchimali; tutte le nefropatie croniche possono condurre allo sviluppo di ipertensione che, a sua volta, finisce per aggravare il danno renale In questo tipo di ipertensione, oltre all’ipotesi di attivazione del sistema renina - angiotensina, sono state avanzate altre ipotesi quali la produzione da parte del rene di una sostanza vasopressoria diversa dalla renina, la mancata produzione di sostanze vasodilatatrici (prostglandine, bradichinina), l’incapacità di inattivare sostanze vasopressorie circolanti o l’inappropriata eliminazione di sodio con conseguente ritenzione idrica

11 ipertensione renale da eccessiva secrezione di renina (neoplasie renino-secernenti)
Una rara forma di ipertensione renale (sono stati descritti solo poche dozzine di casi al mondo) è dovuta all’eccessiva secrezione di renina che si osserva nel caso di neoplasie delle cellule iuxtaglomerulari (emangiopericitomi) o nei nefroblastomi (tumori di Wilms) Il quadro clinico è caratterizzato da ipertensione, ipokaliemia, alcalosi metabolica e iperaldosteronismo secondario; a differenza dell'iperaldosteronismo primario, in cui l’attività reninica plasmatica è al di sotto della norma, in questa forma di ipertensione l’attività reninica plasmatica risulta aumentata

12 ipertensione endocrina
Ipertensione da aumento di estrogeni (contraccettivi orali) Ipertensione da aumento di mineralcorticodi (iperaldosteronismo) Ipertensione da aumento di cortisolo (sindrome di Cushing) Ipertensione da aumento di 11-deossi-corticosterone (DOC) (iperplasia surrenalica congenita da deficit di 11--idrossilasi) Ipertensione da aumento di catecolamine (tumori funzionanti del tessuto cromaffine) Ipertensione da aumento di GH (acromegalia) Ipertensione da aumento di PTH (ipercalcemia)

13 ipertensione da contraccettivi orali
Una causa importante di ipertensione endocrina è legata all’uso di contraccettivi orali a base di estrogeni Il meccanismo che induce ipertensione in queste pazienti è verosimilmente legato all’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone; infatti, la componente estrogenica dei contraccettivi orali stimola la biosintesi epatica dell’angotensinogeno, substrato della renina, favorendo l’aumentata produzione di angiotensina II e provocando un iperaldosteronismo secondario Negli anni passati i contraccettivi orali a base di estrogeni sono stati tra i maggiori responsabili di ipertensione secondaria; il basso contenuto estrogenico dei contraccettivi orali di più recente generazione sta già producendo una riduzione significativa della prevalenza di questa forma di ipertensione

14 schema dalla steroidogenesi corticosurrenalica
IPOFISI feed-back negativo ACTH attivazione SURRENE inibizione Colesterolo Pregnenolone Progesterone 17-Idrossipregnenolone Deidro epiandrosterone 11-Deossicorticosterone 17-Idrossiprogesterone Androstenedione Corticosterone 11-Idrossicortisolo Aldosterone Cortisolo Testosterone MINERALCORTICOIDI GLUCOCORTICOIDI STERODI SESSUALI

15 ipertensione da mineralcorticoidi (iperaldosteronismo)
L’iperaldosteronismo è una sindrome associata all’ipersecrezione di aldosterone L’iperaldosteronismo è classicamente distinto in: iperaldosteronismo primitivo: più spesso da adenoma surrenalico (sindrome di Conn), raramente da iperplasia bilaterale della zona glomerulare della corteccia surrenale (iperaldosteronismo idiopatico o nodulare) e solo eccezionalmente da carcinoma surrenalico - iperaldosteronismo secondario, da iperproduzione di renina che può essere sostenuta da tumori renino-secernenti oppure da una riduzione del flusso ematico renale o della pressione di perfusione (ipovolemia conseguente a sindrome nefrosica, cirrosi epatica, scompenso cardiaco, terapie con diuretici)

16 iperaldosteronismo segni e sintomi:
ipertensione dovuta all’aumentato riassorbimento di sodio e all’espansione del volume extracellulare debolezza e affaticamento muscolare dovuti agli effetti sulla membrana muscolare della deplezione di potassio frequente riscontro dei segni elettrocardiografici della deplezione di potassio, quali la presenza di onde U molto evidenti, aritmie cardiache ed extrasistoli quadro di laboratorio: ipokaliemia ipernatriemia alcalosi metabolica livelli plasmatici di renina elevati nell’iperaldosteronismo secondario e soppressi nell’iperaldosteronismo primario

17 sindrome di Cushing La sindrome di Cushing deriva da un eccesso di glucocorticoidi circolanti; si distinguono: - una forma primitiva, dovuta alla presenza nella zona fascicolata corticosurrenale di una adenoma o di un carcinoma, o più raramente o di una iperplasia nodulare - una forma secondaria, caratterizzata da una iperplasia surrenalica bilaterale secondaria ad una stimolazione di ACTH che può a sua volta essere prodotta da: - un adenoma dell’ipofisi (morbo di Cushing) - iperplasia dell’ipofisi per stimolazione ipotalamica (CRH) - tumori non endocrini secernenti ACTH o CRH (microcitomi polmonari, tumori timici, pancreatici e ovarici, carcinoma midollare della tiroide, adenomi bronchiali: sindrome di Cushing paraneoplastica) - una forma iatrogenica, conseguente alla prolungata somministrazione di steroidi per altre patologie

18 sindrome di Cushing primitiva e secondaria
SURRENE adenoma carcinoma iperplasia nodulare Sindrome primitiva: aumento di cortisolo e diminuzione di ACTH adenoma dell’ipofisi alterata regolazione del CRH ipotalamico Sindrome secondaria: aumento di cortisolo e di ACTH SURRENE iperplasia bilaterale tumori non endocrini secernenti ACTH o CRH

19 ipertensione nella sindrome di Cushing
L’ipertensione che si osserva circa nell'80% dei pazienti con sindrome di Cushing è conseguente a due principali effetti del cortisolo: - induzione della sintesi di vari componenti preposti alla formazione dell'angiotensina II (angiotensinogeno e ACE), con conseguente effetto vasocostrittore; - inibizione della sintesi di sostanze vasodilatatrici quali prostglandine e chinine Altre fonti attribuiscono alle alte concentrazioni di cortisolo un effetto simile a quello dei mineralcorticoidi Va anche ricordato che i pazienti con ipercortisolismo hanno una aumentata resistenza periferica all'insulina e quindi un iperinsulinismo che, di per se, causa ipertensione

20 iperplasia surrenalica congenita
L’iperplasia surrenalica congenita è una rara condizione, a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzate dal deficit o dalla totale assenza di enzimi chiave nella sintesi degli steroidi surrenalici L’elemento caratteristico delle sindromi associate a questa condizione è la difettosa sintesi di cortisolo; poiché il cortisolo è il principale steroide surrenalico che regola l’elaborazione dell’ACTH, un blocco della sintesi di cortisolo può causare una eccessiva produzione di androgeni e/o di mineralcorticoidi surrenali, a seconda della sede del blocco enzimatico

21 enzimi coinvolti nella iperplasia surrenalica congenita
La condizione più comune di iperplasia surrenalica congenita è il deficit di 21-idrossilasi, che comporta una carenza di cortisolo con ridotta secrezione di aldosterone (in 2/3 circa dei casi) ed aumentata secrezione di androgeni; clinicamente si presenta con pseudoermafroditismo e virilismo nella donna e precoce sviluppo sessuale nell’uomo (sindrome adreno genitale), associate a perdita di sali nei pazienti con deficit di aldosterone La carenza dell’enzima 11--idrossilasi determina una variante “ipertensiva” dell’iperplasia surrenalica congenita caratterizzata da un accumulo di 11-deossi-corticosterone (DOC), che ha una potente attività mineralcorticoide La carenza dell’enzima 17--idrossilasi determina una ridotta produzione di cortisolo e di androgeni, ed uno spostamento dei processi biosintetici a favore dei precursori dei mineralcoticoidi con conseguente ipertensione, alcalosi ipokaliemica e immaturità sessuale

22 deficit di 21-idrossilasi (CYP21A2)
IPOFISI attivazione sblocco inibizione ACTH inibizione SURRENE IPERPLASTICO Colesterolo Pregnenolone Progesterone 17-Idrossipregnenolone Deidro epiandrosterone CYP21A2 11-Deossicorticosterone 17-Idrossiprogesterone CYP21A2 Androstenedione Corticosterone 11-Idrossicortisolo Aldosterone Cortisolo Testosterone MINERALCORTICOIDI GLUCOCORTICOIDI STERODI SESSUALI

23 deficit di 11--idrossilasi (CYP11B1)
IPOFISI attivazione sblocco inibizione ACTH inibizione SURRENE IPERPLASTICO Colesterolo Pregnenolone Progesterone 17-Idrossipregnenolone Deidro epiandrosterone 11-Deossicorticosterone 17-Idrossiprogesterone CYP11B1 Androstenedione Corticosterone 11-Idrossicortisolo CYP11B1 Aldosterone Cortisolo Testosterone MINERALCORTICOIDI GLUCOCORTICOIDI STERODI SESSUALI

24 deficit di 17--idrossilasi (CYP17)
IPOFISI attivazione sblocco inibizione ACTH inibizione SURRENE IPERPLASTICO Colesterolo Pregnenolone CYP17 CYP17 Progesterone 17-Idrossipregnenolone Deidro epiandrosterone CYP17 11-Deossicorticosterone 17-Idrossiprogesterone Androstenedione Corticosterone 11-Idrossicortisolo Aldosterone Cortisolo Testosterone MINERALCORTICOIDI GLUCOCORTICOIDI STERODI SESSUALI

25 ipertensione da aumento di catecolamine
L’ipertensione da aumento di catecolamine è dovuta all’effetto di adrenalina e noradrenalina prodotte in eccesso da tumori funzionanti del tessuto cromaffine (feocromocitomi e paragangliomi extrasurrenalici) sui recettori -adrinergici dei vasi periferici La diagnosi tempestiva di questo tipo di ipertensione è estremamente importante in quanto l’ablazione chirurgica della neoplasia, eventualmente accompagnata ad una terapia pre- e intra-operatoria con farmaci -bloccanti, può offrire una completa guarigione mentre, in assenza di trattamento, le crisi ipertensive possono talvolta provocare complicanze fatali

26 feocromocitoma Il feocromocitoma è un tumore solitamente benigno (solo il 5-10% dei casi è di natura maligna) della midollare del surrene che sintetizza e rilascia catecolamine; il 90% dei casi si manifesta come neoplasia sporadica, mentre il 10% insorge nell’ambito di alcune sindromi familiari a trasmissione autosomica dominante quali le MEN di tipo II e III, la neurofibromatosi di tipo I, la malattia di von Hippel-Lindau e la sindrome di Stuger-Weber Le forme sporadiche sono solitamente monolaterali ( % dei casi), insorgono solitamente tra o 40 e i 60 anni con una lieve predilezione per il sesso femminile, mentre quelle familiari sono per il 70% bilaterali, insorgono precocemente nel bambino con una forte predilezione per il sesso maschile

27 forme familiari - MEN di tipo II o IIa: feocromocitoma in associazione a iperplasia o adenoma delle paratiroidi e carcinoma midollare della tiroide - MEN di tipo III o IIb: feocromocitoma in associazione ad iperplasia delle paratiroidi, carcinoma midollare della tiroide e ganglioneuromi mucocutanei - neurofibromatosi di tipo I: feocromocitoma in associazione a neurofibromi, Schwannomi e meningiomi - malattia di von Hippel-Lindau: feocromocitoma in associazione a cisti renali, epatiche, pancreatiche ed epididimali, oltre che a carcinomi a cellule renali, angiomatosi e emangioblastomi cerebellari - sindrome di Stuger-Weber: feocromocitoma in associazione a angiomi cavernosi lungo il territorio del V nervo cranico

28 manifestazioni cliniche
L’aspetto clinico dominante del paziente con feocromocitoma è rappresentato dalla ipertensione arteriosa, riscontrabile in più del 90% dei casi, che può essere intermittente (2-50%), continua (50-60%) o caratterizzata da crisi ipertensive che si sovrappongono ad un’ipertensione stabile (>50%); possono inoltre essere presenti cefalea (40-80%: intensa, bilaterale e pulsante), sudorazione (40-70%: generalizzata, talora molto intensa), cardiopalmo e tachicardia (45-70%), pallore (40-45%), ansia e nervosismo (20-40%), nausea e vomito (10-50%), calo ponderale (60-80%)

29 diagnosi La diagnosi si basa sulla dimostrazione della ipersecrezione di catecolamine: a questo scopo, la determinazione delle catecolamine plasmatiche ha una applicazione limitata, sia per la secrezione incostante delle catecolamine sia per le difficoltà tecniche legate alla loro determinazione di laboratorio; la diagnosi si basa invece sulla dimostrazione di livelli aumentati di catecolamine e loro metaboliti (metanefrina e acido vanilmandelico) nelle urine delle 24 ore Nei pazienti che mostrano ipertensione continua le urine possono essere raccolte in qualsiasi momento, mentre in quelli con ipertensione episodica è importante raccogliere le urine durante e dopo gli attacchi sintomatici; i test di soppressione (clonidina) o di stimolazione (glucagone), da eseguire sempre con la massima attenzione, vengono talvolta utilizzati per porre diagnosi differenziale tra ipertensione primitiva e sospetto di feocromocitoma

30 paraganglioma Il paraganglioma è un tumore del tessuto cromaffine extrasurrenalico che si trova come piccoli ammassi in vicinanza dei gangli simpatici (più frequentemente nell’organo paraortico addominale di Zuckerkandl, nella parete della vescica e nella piccola pelvi); queste cellule neuroendocrine sono ampiamente disperse nell’organismo e sono organizzate in un sistema extrasurrenalico costituito da piccoli noduli che, insieme alla midollare del surrene, costituiscono il sistema paragangliare E’ una neoplasia rara e rappresenta solo il 10% dei tumori derivanti dal tessuto cromaffine: rispetto ai tumori surrenalici, i paragangliomi sono più frequentemente multicentrici (15 – 25% dei casi); nel 10 – 40% dei casi sono maligni e recidivano dopo l’asportazione: circa il 10% del totale dà luogo a metastasi disseminate e ha prognosi infausta

31 gigantismo e acromegalia
L’aumento di GH causato da un adenoma adenoipofisario a cellule acidofile (adenoma somototropo) provoca, in funzione dell’età di insorgenza, due sindromi cliniche distinte: il gigantismo, dovuto ad una aumentata produzione di GH che si verifica durante il periodo dell’accrescimento corporeo, caratterizzato da un aumento simmetrico e proporzionale della statura con aumento di volume di tutti gli organi l’acromegalia, dovuta ad una aumentata produzione di GH che si verifica nell’età adulta (dopo la chiusura delle cartilagini di accrescimento), caratterizzata da una eccessiva crescita soprattutto a carico della cute, dei tessuti molli, dei visceri (tiroide, fegato, cuore, surreni) e delle ossa della faccia, delle mani e dei piedi; l’eccesso di GH può anche provocare disfunzione gonadica, diabete mellito, debolezza muscolare generalizzata, ipertensione, artrite, insufficienza cardiaca congestizia e aumentato rischio di sviluppare neoplasie maligne del tratto gastroenterico, oltre che sintomi e segni di ipertensione endocranica in forma di cefalea, nausea e vomito

32 ipertensione da aumento di GH
Circa un terzo dei soggetti acromegalici presenta ipertensione; l’eccesso di GH produce infatti un aumento del volume plasmatico e della responsività vasale all’angiotensina II Diagnosi di laboratorio: determinazione dei livelli plasmatici di GH e di somatomedine (IGF-1: insulin-like grow factor 1) a digiuno test di soppressione con carico orale di glucosio: 60 minuti dopo somministrazione di 75 g di glucosio per os nei soggetti normali si ha una riduzione dei valori di GH sotto i 2 ng/ml, che non si osserva invece nei soggetti acromegalici conferma radiologica, TAC, RMN

33 ipertensione da ipercalcemia
L’ipertensione che si osserva nei pazienti con ipercalcemia è in genere attribuita alla nefropatia parenchimale, conseguente alla nefrolitiasi e alla nefrocalcinosi; è comunque da notare che aumentati livelli plasmatici di calcio possono avere un effetto vasocostrittivo diretto Le principali cause di ipercalcemia sono: l’iperparatiridismo primario, causato da un adenoma (75-80%) o, meno frequentemente, da una iperplasia primaria ( %) o da un carcinoma (< 5%) delle paratiroidi secernente un eccesso di ormone paratiroideo (PTH): si associa ad ipertensione nel 30% dei casi l’ipercalcemia paraneoplastica, causata dalla produzione ectopica di PTHrP o di sostanze ad azione osteolitica (carcinoma epidermoide del polmone, carcinoma della mammella, carcinoma renale, leucemie/linfomi a cellule T nell'adulto, mieloma multiplo, carcinoma ovarico)

34 indagini di laboratorio per la diagnosi di ipertensione secondaria “renale”
valutazione della funzione renale per l’identificazione dell’ipertensione renale parenchimale: esame delle urine (ricerca di proteine, sangue, glucosio, cilindri), creatininemia, uremia, uricemia, calcemia, fosfatemia valutazione dell’attività reninica associata a scintigrafia renale sequenziale con test all’ACE-inibitore (test al captopril), ecodoppler e angiografia renale per l’identificazione dell’ipertensione nefrovascolare glicemia per l’identificazione dell’ipertensione da vasculopatia renale associata al diabete (nefropatia diabetica)

35 indagini di laboratorio per la diagnosi di ipertensione secondaria “endocrina”
ACTH, cortisolo e 17OHCS urinari, test di soppressione con desametazone per l’identificazione dell’ipertensione da sindrome di Cushing potassio, aldosterone e DOC per l’identificazione dell’ipertensione da eccessiva produzione di mineralcorticoidi ACTH, DOC e cortisolo per l’identificazione dell’ipertensione da iperplasia surrenalica congenita catecolamine e metaboliti urinari (VMA e metanefrina) per l’identificazione dell’ipertensione da feocromocitoma o paraganglioma GH, IGF-1 e test di soppressione con carico orale di glucosio per l’identificazione dell’ipertensione nell’acromegalia PTH, PTHrP e calcemia per la diagnosi di ipertensione da ipercalcemia anamnesi e sospensione del trattamento per l’identificazione dell’ipertensione da contraccettivi orali

36 prevalenza dei vari tipi di ipertensione nella popolazione generale