Il Reflusso gastro-esofageo

Presentazione sul tema: "Il Reflusso gastro-esofageo"— Transcript della presentazione:

1 U.O. di Pediatria P.O. ‘A.Perrino’ – Brindisi – Italy Direttore: Fulvio Moramarco
Il Reflusso gastro-esofageo Fulvio Moramarco – Roberta Del Sordo - Antonio Caiulo – Giuditta De Quarto

2 Storia del Reflusso Gastroesofageo
R.Laennec ( ) P. Cooper, ( ) G. Morgagni ( ) V.A. Bochdalek (1801 – 1883) Ambroise Paré ( ) W.Cannon (1871 – 1945) Friedrich Albert von Zenker M.Mackenzie H.Bowditch ( ) C.Billard K.Rokitansky

3 To GERD or not to GERD, this is the question

4 Pediatric Specialists' Beliefs About Gastroesophageal Reflux Disease in Premature Infants
This study illustrates that there is no agreed-on standard of care and demonstrates significant differences in belief among pediatric specialists PEDIATRICS Volume 125, Number 1, January 2010

5 HAPPY SPITTER

6 Esiste una associazione tra BMI e rischio di sintomi legati al RGE
Esiste una associazione tra BMI e rischio di sintomi legati al RGE. In uno studio su donne sintomatiche (per esempio, bruciori di stomaco, rigurgito acido, o entrambi) almeno una volta alla settimana e 3904 donne che non avevano alcun sintomo. Le donne con un BMI di 22,5-24,9 hanno circa 40 per cento di probabilità in più di avere una relazione tra sintomatologia da reflusso gastroesofageo in più rispetto alle donne con un BMI di 20,0-22,4, mentre le donne obese (BMI, 25,0-30,0 e≥ 30,0, hanno una probabilità maggiore di due o tre volte di avere sintomi frequenti. Le donne con più basso BMI (<20.0) hanno una minore probabilità di rischio di avere sintomi,

7 In conclusion, our study demonstrates that metabolic syndrome is an independent risk factor for erosive esophagitis.

8 Metab Syndr Relat Disord. 2009 Jun;7(3):211-4.
Obesity is not a risk factor in children with reflux esophagitis: a retrospective analysis of 738 children. Elitsur Y, Dementieva Y, Elitsur R, Rewalt M. In symptomatic children with histologically proven GERD, only male gender was an independent risk factor for GERD, not obesity or being overweight.

9 G.E.R. E INFEZIONI RESPIRATORIE
Multicenter, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial Assessing the Efficacy and Safety of Proton Pump Inhibitor Lansoprazole in Infants with Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease SUSAN R. ORENSTEIN, MD, ERIC HASSALL, MBCHB, FRCPC, WANDA FURMAGA-JABLONSKA, MD, PHD, STUART ATKINSON, MBCHB, AND MARSHA RAANAN, MS this study found no difference in efficacy between lansoprazole and placebo in treating infants with symptomatic GERD. SAEs, particularly lower respiratory tract infections, occurred more frequently with double-blind lansoprazole than with placebo.

10 Perché occuparsi del rigurgito?
infants with uncomfortable reflux would learn to associate eating with discomfort and thus subsequently tend to avoid eating. One-Year Follow-up of Symptoms of Gastroesophageal Reflux During Infancy Pediatrics, Dec 1998; 102: e67.

11

12 Perché occuparsi del rigurgito?
One-Year Follow-up of Symptoms of Gastroesophageal Reflux During Infancy Pediatrics, Dec 1998; 102: e67.

13 Tassi di apnea di 15 secondi per i bambini che avevano almeno 1 episodio di GER associati apnea. Non vi era alcuna differenza nella frequenza di apnea, prima, durante o dopo episodi di GER (P .30,ANOVA), anche se c'è stato un trend verso una diminuzione in apnea frequenza a risoluzione del GER

14 Tassi di apnea di 10 secondi per i bambini che avevano almeno 1 episodio di GER associati apnea. Non vi era alcuna differenza nei tassi di apnea prima rispetto al tasso di apnea durante GER; tuttavia, c'è stata una significativa diminuzione del tasso di apnea alla risoluzione del GER rispetto con tasso di apnea sia prima che durante GER. Se si studiano le apnee durate 10 secondi si osserva che non vi è alcuna differenza statisticamente significativa durante l’episodio del RGE e alla fine. In pratica l’inizio o la fine del RGE non hanno alcun effetto sulla durata dell’apnea stessa.

15 In conclusion, we have shown no evidence for an overall temporal relationship between acid-based GER and apnea in preterm infants. …..Therefore, we cannot support the continued widespread use of antireflux medications for the treatment of apnea of prematurity. Tassi di apnea di 10 secondi per i bambini che avevano almeno 1 episodio di GER associati apnea. Non vi era alcuna differenza nei tassi di apnea prima rispetto al tasso di apnea durante GER; tuttavia, c'è stata una significativa diminuzione del tasso di apnea alla risoluzione del GER rispetto con tasso di apnea sia prima che durante GER. Se si studiano le apnee durate 10 secondi si osserva che non vi è alcuna differenza statisticamente significativa durante l’episodio del RGE e alla fine. In pratica l’inizio o la fine del RGE non hanno alcun effetto sulla durata dell’apnea stessa.

16 Conclusions Despite a high prevalence of asymptomatic gastroesophageal reflux among patients with poorly controlled asthma, treatment with proton-pump inhibitors does not improve asthma control. Asymptomatic gastroesophageal reflux is not a likely cause of poorly controlled asthma

17 Reflusso gastroesofageo
Nel lattante il rigurgito è un fenomeno fisiologico autorisolventesi nel tempo. L’encefalopatia determina maggiore rischio di RGE E’ aumentato l’uso indiscriminato di IPP Si è allargato il campo delle indicazioni diagnostiche E’ aumentato il numero di pazienti che vengono sottoposti a restrizioni alimentari per un sospetto RGE

18 Reflusso gastroesofageo
Non tutte le patologie broncopolmonari o ORL sono causate dal RGE Non è dimostrato che l’asma benefici del trattamento anti reflusso Non è dimostrato un aumento dell’incidenza di RGE nei soggetti obesi

19 Sonia 1 mese Pianto inconsolabile Diarrea CRESCE IN PESO TERAPIA 0 Lac
Enfamil Pre-gel HN 25 Altro latte Anti rigurgito Nutramigen Peridon IPP

20 Iatrogenic Ghost Allergy and Reflux Infant Syndrome

21 Iatrogenic Ghost Allergy and Reflux Infant Syndrome
Ventura A, Marchetti F, Cannioto Z, Barbi E, Martelossi S. Feeding difficulties in infants: how much a iatrogenic condition? Arch Dis Child [Jan 28]. IGARIS: Iatrogenic Ghost Allergy and Reflux Infant Syndrome Questo “nuovo approccio”, di regola inefficace, non è privo di risvolti concretamente negativi: toglie al pediatra il ruolo di educatore e di guida che anticipa e insegna a tollerare manifestazioni fisiologiche del bambino; toglie sicurezza alla mamma che resta in balia di paure di ipotetiche malattie; può produrre nel bambino un disturbo relazionale caratterizzato dal rifiuto del cibo con compromissione del peso, quella condizione che abbiamo recentemente descritto come sindrome del reflusso e dell’allergia fantasma

22 Diagnosi di RGE Radiografia con pasto baritato Scintigrafia
Ph-metria, ph-impedenzometria Ph-manometria Endoscopia con biopsia

23 GER NO Ger Rx 11 8 Eco 12 7 New diagnostic modalities are often criticised for providing some additional information but not replacing established techniques. In our department, ultrasound examination has replaced conventional barium examinations in all cases of suspected gastro-oesophageal reflux in children and is also used in follow up of children receiving antirefluxtreatment. In addition to avoiding unnecessary exposure to radiation, there are undoubted savings in the use of contrast media and x-ray films that have important implications if all infants presenting with near-miss sudden infant death syndrome are to be screened for reflux. Ultrasound is a safe, reliable, and rapid method of diagnosing reflux.

24 Totale bambini studiati 30 Sensibilità 100% Specificità 87%
This study therefore suggests that sonography is useful as the first approach in the diagnosis of vomiting babies as it is non-invasive and provides sufficient diagnostic accuracy.

25 Sonography appears highly sensitive in characterizing the severity of gastroesophageal reflux, screening the infants at risk of esophagitis. Sonography is also useful in evaluating efficacy of treatment. In our experience reflux is only damaging if constantly repeated and related to severe hiatal dysfunction. Ultrasound (US) is a good alternative for the assessment of hiatal function and gives furthermore indispensable morphological data.

26 La Pediatria medica e chirurgica: Medical and surgical pediatrics (Pediatr Med e Chir)
The diagnosis of gastroesophageal reflux in childhood: a comparison between echography and pH measurement Lazzari R, Collina A, Pession A, Corvaglia L, Tani G, Sciutti R. Pediatr Med Chir. 1991;13:617-9. ……The aim of our study was to evaluate the diagnostic efficacy of Ultrasound (US) in comparison with a very precise test: the pH monitoring. We studied, by both methodologies, 76 children with suspected GER. Compared to pH-metry data, sonography showed a diagnostic sensitivity of 88,46% and a specificity of 58,33%. Therefore US appears to be an efficacious and innocuous test both in the screening and in the follow-up of patients with GER.

27 REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO TRA MITO E REALTA Bari 19 Aprile 1997
L’ecografia nella diagnostica della malattia da RGE Dott. V. GENCHI Servizio di diagnostica per immagini Ospedale Civile di Castellaneta CRITERI QUANTITATIVI PER LA DIAGNOSI DI RGE IN RELAZIONE ALL’ETA’ GRAVE >5 fino a 2 mesi >4 fino a 2 anni >2 oltre 2 anni LIEVE >3 fino a 2 mesi >2 fino a 2 anni >1 oltre 2 anni

28 REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO TRA MITO E REALTA Bari 19 Aprile 1997
L’ecografia nella diagnostica della malattia da RGE Dott. V. GENCHI Servizio di diagnostica per immagini Ospedale Civile di Castellaneta INOLTRE: Tempo di clearing Spessore della parete muscolare esofagea Lunghezza del’esofago addominale Angolo Gastroesofageo

29 Confronto ecografia/ph-MII
totale Positivo Negativo Ecografia Positiva 87 17 104 Negativa 21 68 89 TOTALE 108 85 193 Sensibilità (capacità di identificare gli ammalati) 80,5% Specificità (capacità di identificare correttamente i sani) 80% McNemar’s Test p= 0,6265 NON SIGNIFICATIVO

30 Benito 7 aa Allergico ad acari Obeso
Numerosi ricoveri ospedalieri per asma grave Non responder a terapie anti allergiche Eco-grafia: numerosi episodi di RGE Ph-MII : RGE grave EGDS: esofagite da reflusso Terapia con IPP: compleeta e persistente remissione

31 Francesco 10 anni (mister trombetta)
Da circa 2 anni episodi di tosse secca e stizzosa ricorrente Allergico ad acari ed alternaria Tosse incessante, fastidiosa per se e per gli altri Non risponde a nessuna terapia Ecografia: RGE Ph-MMI: RGE di grado medio EGDS: Esofagite da reflusso Terapia: scomparsa della sintomatologia

32 Lattante: 30 gg di età Da alcuni giorni rigurgito abbondante
Sospetto reflusso gastro esofageo

33 Stenosi ipertrofica del piloro

34 Neonata, 13 gg di età Crisi di cianosi Vomito/rigurgito
Cisti ovarica che occupava l’emiaddome di dx dislocando intestino e stomaco Crisi di cianosi Vomito/rigurgito

35 Lattante, maschio, 2 mesi di età
Da circa 10 giorni presenta episodi di vomito, prima sporadici, poi sempre più frequenti Si ricovera per sospetto RGE

36 Caso clinico: piloro normale

37 Nefrocalcinosi Acidosi Renale Tubulare Distale

38 formazione cistica tra stomaco e fegato: Duplicazione intestinale

39 Formazione cistica all’ilo epatico: Cisti del coledoco

40 Ernia iatale

41 Ernia Diaframmatica

42 FILM

43 CONCLUSIONS: Color Doppler sonography is highly sensitive and easier to use than pH monitoring. Although there are no definite criteria for evaluating the severity of GER on color Doppler imaging, this modality may be useful in screening children for GER.

44 J Clin Ultrasound. 2001 May;29(4):212-7.
Correlation of color Doppler sonographic findings with pH measurements in gastroesophageal reflux in children Jang HS, Lee JS, Lim GY, Choi BG, Choi GH, Park SH. Color Doppler sonography is highly sensitive and easier to use than pH monitoring. Although there are no definite criteria for evaluating the severity of GER on color Doppler imaging, this modality may be useful in screening children for GER

45 Diagnosis of Gastro-Oesophageal Reflux in Preterm Infants: Sonography vs. pH-Monitoring Marco Pezzatia, Luca Filippib, Margarita Psarakib, Sauro Rossib, Carlo Danib, Michele Tronchinc, Firmino F. Rubaltellib Sonography should not replace 24-hour pH monitoring for detecting GOR in preterm infants. However, sonography has a very high specificity and a positive predictive value of 100%. When clinicians suspect GOR in preterm infants, it could be useful for selection of cases to refer for pH-metry

46 CONCLUSIONI …sulla base dei risultati del nostro lavoro, l’ecografia gastro-esofagea non può essere considerata un esame conclusivo per la diagnosi di RGE nel bambino e non può sostituire totalmente la ph-metria. Comunque considerando che questa tecnica è semplice e non invasiva è utile come test di screening per selezionare i casi da sottoporre a ph-metria.

47 L’ecografia da sola non consente di diagnosticare il REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO.
Ma insieme all’esame clinico Alla ph-impedenzometria Alla ph-metria Alla Endoscopia con biopsia

48 E’ un valido aiuto

49 Antonio Caiulo Giuditta De Quarto Grazie Roberta Del Sordo