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Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas Clinica Chirurgica Università di Udine.

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Presentazione sul tema: "Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas Clinica Chirurgica Università di Udine."— Transcript della presentazione:

1 Indicazioni generali al Trapianto di Pancreas Clinica Chirurgica Università di Udine

2 MURRAYBOSTON 1954 STARZLDENVER 1963 HARDYJACKSON 1963 KELLYMINNEAPOLIS 1966 LILLEHEIMINNEAPOLIS 1967 BARNARDCAPE TOWN 1967 KIDNEY LIVER LUNG PANCREAS INTESTINE HEART Il Trapianto di Pancreas

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4 Prevalenza globale del diabete e proiezioni Mondo Paesi sviluppati Paesi in via di sviluppo Mondo Paesi sviluppati Paesi in via di sviluppo Nord America Nord America Sud America Sud America Africa Oceania Asia Europa Per mille

5 Trapianti di PANCREAS – Anni 1992/2004* Dati: CNT Inclusi i trapianti combinati * Dati preliminari al 31 Ottobre

6 Tempo medio di attesa dei pazienti in lista Tempo medio di attesa dei pazienti in lista 2,76 anni % mortalità in lista 1,51 % Pancreas Liste di Attesa al 31 ottobre 2004 Dati: CNT

7 Trapianto di PANCREAS – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2009*2009* *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009 FONTE DATI: Dati Reports

8 Mantenimento di uno stato normoglicemico Mantenimento di uno stato normoglicemicoinsulino-indipendente Prevenzione, ritardo, arresto, regressione Prevenzione, ritardo, arresto, regressione delle complicanze croniche Il razionale del Trapianto di Pancreas

9 Complicanze croniche del diabete Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia Macroangiopatia Coronarie: Ipertensione, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca Vasi cerebrali: patologia ostruttiva Vasi arti inferiori: patologia ostruttiva e aneurismatica aorto-iliaca

10 La retinopatia diabetica rappresenta la prima causa di cecità in età lavorativa Dopo anni di malattia, circa il 90% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta un qualche grado di retinopatia, e circa il 20% di essi ha una retinopatia proliferante Complicanze croniche del diabete (Mangili et al, Diabetologia 1994)

11 Complicanze croniche del diabete La nefropatia diabetica rappresenta la principale causa di insufficienza renale cronica (40% di tutti i nuovi ingressi in dialisi negli US) Dopo 20 anni di diabete Tipo 1, il 37% dei pazienti presenta microalbuminuria e circa il 10% proteinuria (Mangili et al, Diabetologia 1994)

12 La neuropatia diabetica interessa il Sistema Nervoso Periferico Dopo circa 30 anni di malattia, circa il 60% dei pazienti diabetici Tipo 1 presenta una neuropatia sintomatica Lassociazione poi tra neuropatia e deficit di flusso agli arti inferiori provoca la comparsa del Piede Diabetico Complicanze croniche del diabete (Mangili et al, Diabetologia 1994)

13 Tipologia dei Trapianti di Pancreas SPLK: Simultaneo pancreas da cadavere con rene da vivente PAK Pancreas dopo rene PTA Pancreas isolato SPK: Simultaneo rene-pancreas da cadavere Simultaneo da vivente

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15 DM tipo 1 instabile, con ripetuti episodi di ipoglicemia alternati a iperglicemia, difficilmente controllabili con la terapia insulinica esogena DM tipo 1, con problemi clinici e psicologici legati alla malattia tali da creare gravi disagi e rischi per la vita del paziente Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA) (SID 2002)

16 Presenza di due o più delle seguenti complicanze croniche: –nefropatia diabetica (creatinina 50 ml/min) –retinopatia diabetica in evoluzione –neuropatia periferica o autonomica –vasculopatia con arteriosclerosi (SID 2002) Indicazioni Trapianto isolato di Pancreas (PTA)

17 Fallimento di un 1° trapianto di pancreas dopo SPK ma con buona funzione del rene Pazienti particolarmente instabili in dialisi per i quali si ritiene più prudente una condotta di trapianto in due tempi Indicazioni Trapianto di Pancreas dopo Rene (PAK)

18 Indicazioni Trapianto combinato Rene-Pancreas (SPK) Nefropatia diabetica: clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min, creatininemia > 2 mg/dl Proteinuria severa o sindrome nefrosica Trattamento sostitutivo dialitico

19 Trapianto Rene vivente-Pancreas Libera la donazione dalla lista rene Abbrevia i tempi di esecuzione del trapianto Assicura una elevata qualità degli organi da trapiantare Attinge, per lorgano pancreas, ad un largo pool di donatori ottimali (su territorio nazionale) assegnati secondo match HLA Facilita il trapianto in pazienti immunizzati

20 Riserva cardiovascolare insufficiente (uno o più dei seguenti): Coronaropatia non correggibile Frazione di eiezione < 40% Anamnesi recente di IMA Infezioni o neoplasie attive Obesità Età > 60 anni Criteri di esclusione generali

21 % Sopravvivenza dei diabetici in dialisi, dopo Trapianto di solo Rene vs Rene-Pancreas ND P<0,01

22 % Sopravvivenza in dialisi popolazione generale vs quella diabetica 90,9% 48% 60,8% 82% 73.7% 28%

23 Il trapianto di rene-pancreas è salvavita Revisione della letteratura Navarro, Diabetes 1990 IB, Transplant Proc 1990 Nodern, Transplant Int 1990 Secchi, Diabetologia 1991 Shulak, Transplantation 1992 Stratta, Surg Gynecol Obstet 1993 Bruce, Transplantation 1996 Tibell, Transplant Proc 1997 Tydèn, Transplant Proc 1998 Tydèn, Transplantation 1999 Smets, Lancet 1999 Tydèn, Clin Transplant 2000 Becker, Kidney Int 2000 Hunsicker, Sollinger, Reddy, Meier Kriesche, XVIII International Congress of Transplantation Society 2000

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27 Trapianto di pancreas isolato con drenaggio enterico Trapianto di pancreas isolato con drenaggio vescicale

28 Drenaggio Portale-Enterico Vantaggi Fisiologici Vantaggi Immunologici Normoglicemia con Normoinsulinemia Riduzione > 60% del rigetto del pancreas Riduzione del 15-20% del rigetto del rene

29 Trapianto combinato rene-pancreas

30 TX Pancreas Back-table

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34 Terapia Immunosoppressiva Induzione –Basiliximab (Simulect): 20 mg giorni 0 e 4 –Metilprednisolone (Solumedrol): 500, 250, 125, 50 mg giorni 0, 1, 2, 3

35 Terapia Immunosoppressiva Mantenimento –Tac (SPK, SPLK, PTA, PAK): 0.1 mg/kg giorno 1; conc. ematica ng/ml giorni 2-30, poi 8-12 ng/ml –MMF: 1-2 gr in 2 dosi dal giorno 1 –Prednisone: 20 mg giorni 4-14, 15 mg giorni 15-30, 10 mg fino a 3 mesi, 7.5 mg fino a 6 mesi, poi 5 mg

36 Trapianto di Pancreas Complicanze Vascolari Trombosi dellarterie graft (1-5%) Pseudoaneurismi Aneurismi arterie del graft Stenosi arteria iliaca sopra il graft (2-3%) Trombosi vena porta graft (1-19%)

37 Pancreatite/fistola pancreatica del graft Deiscenza anastomosi duodeno-digiunale Raccolte peripancreatiche Reinterventi: sanguinamento, occlusione intestinale, espianto Trapianto di Pancreas Complicanze Generali Complicanze urologiche: infezioni urinarie, ematuria, deiscenza anastomosi duodeno-vescica, stenosi uretra, fistole uretrali/ureterali

38 Conclusioni Il trapianto di pancreas (SPK, PAK, PTA) ha larga diffusione internazionale e conta su una consolidata tecnica chirurgica E una terapia salvavita nel medio-lungo termine La terapia immunosoppressiva consente un ottimale controllo del rigetto

39 Il timing del trapianto è cruciale per ottenere i migliori risultati E auspicabile un più diffuso utilizzo della terapia trapiantologica per il diabete mellito tipo I soprattutto se complicato da nefropatia ed insufficienza renale Conclusioni


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