La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Anemia e Malattia Renale Cronica Dr. Biagio Pirolo.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Anemia e Malattia Renale Cronica Dr. Biagio Pirolo."— Transcript della presentazione:

1 Anemia e Malattia Renale Cronica Dr. Biagio Pirolo

2 ANEMIA NELLIRC Il livello di IRC al quale i pazienti diventano anemici è molto variabile Si osserva per valori di VFC < 25 – 30 ml/min (creatinina > 2-3 mg/dl) Nei diabetici : VFC < 45 ml/min

3 ANEMIA NELLIRC Kazmi W et al. Am J Kidney Dis, 2001 Creatinina sierica (mg/dl) Ematocrito 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% < >5 >36% % % % <28% Prevalenza Ematocrito Creatinina sierica (mg/dl)

4 CAUSE DI ANEMIA NELLIRC Ridotta produzione di eritropoietina Tossine uremiche Deficit di ferro Deficit di folati e/o vitamina B12 Stato infiammatorio Accumulo di alluminio Malnutrizione proteico-calorica Terapia emotrasfusionale ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dellangiotensina II Tossine uremiche Ipersplenismo Riduzione delleritropoiesi Riduzione della sopravvivenza eritrocitaria

5 EFFETTI DELLANEMIA NELLIRC Ridotta tolleranza allesercizio Diminuita capacità lavorativa Ridotta qualità di vita Alterazioni funzioni cognitive Alterazioni funzione sessuale Riduzione appetito Aumento morbidità e mortalità Aumento gittata cardiaca Ipertrofia ventricolare sinistra Angina Scompenso cardiaco

6 Duke. Circulation. 1969; Frohlich. N Engl J Med. 1992; London. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1999; Neill. Am J Physiol. 1969; Roy. Circulation Anemia e compensazione emodinamica Il corpo risponde allanemia: n Aumentando la frequenza cardiaca n Aumentando la contrattilità n Vasodilatazione Questi meccanismi di compensazione emodinamica risultano in ipertrofia eccentrica

7 Anemia Ipossia tissutale Vasodilatazione periferica Pressione arteriosa Attività simpatico Flusso renale ematico Renina, angiotensina, aldosterone (e ADH) Ritenzione liquidi Volume plasmatico Diametro ventricolare IVS Morte cellulare Fibrosi miocardica, Cardiomiopatia, CHF (Citochine) Danno renale Silverberg D. Nephrol Dial Transplant, 2003

8 Levin A et al. Am J Kidney Dis, 1999 RISCHIO DI AUMENTO DELLA MASSA VENTRICOLARE SINISTRA NELLIRC * P < 0.05 Hb * di 0.5 g/dl PAS * di 5 mmHg IMVS * di 10 g/m Sessomaschio Età10 anni Razzacaucasica ClCr di 5 ml/min 1.32(1.10, 1.59) 1.11(1.02, 1.21) 0.85(0.76, 0.96) 1.40(0.64, 3.05) 1.25(0.94, 1.65) 0.98(0.32, 2.99) 1.10(0.84, 1.45) O R 95 % IC Odds ratio Studio prospettico 246 pazienti 1 anno follow-up

9 DEFINIZIONE DI ANEMIA NELLIRC Hb <11 g/dl età prepuberale e donne in età fertile Hb <12 g/dl maschi adulti e donne in menopausa Hb <13.5 g/dl maschi adulti Hb 70 anni Hb <11.5 g/dl donne adulte Linee Guida SIN EBPG

10 WORK-UP DIAGNOSTICO DELLANEMIA NELLIRC Grado di anemia Grado di anemia Hb Hb Tipo di anemia Tipo di anemia Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC) Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC) Attività eritropoietica Attività eritropoietica Conta dei reticolociti Conta dei reticolociti Metabolismo del ferro Metabolismo del ferro Ferritinemia, % emazie ipocromiche Ferritinemia, % emazie ipocromiche (%transferrina saturata o contenuto Hb reticolociti) (%transferrina saturata o contenuto Hb reticolociti) Eventuale presenza di flogosi Eventuale presenza di flogosi Proteina C reattiva Proteina C reattiva VALUTAZIONE INIZIALE

11 WORK-UP DIAGNOSTICO DELLANEMIA NELLIRC Sospetto sanguinamento gastro-enterico (microcitosi, reticolocitosi, deficit marziale) Sospetto sanguinamento gastro-enterico (microcitosi, reticolocitosi, deficit marziale) Sangue occulto nelle feci, indagini endoscopiche Sangue occulto nelle feci, indagini endoscopiche Macrocitosi Macrocitosi Dosaggio vit. B12 sierica, folati sierici e/o intraeritrocitari Dosaggio vit. B12 sierica, folati sierici e/o intraeritrocitari Tests di emolisi Tests di emolisi Livelli sierici di aptoglobina, bilirubina, LDH; test di Coombs Livelli sierici di aptoglobina, bilirubina, LDH; test di Coombs Possibili disturbi midollari Possibili disturbi midollari Elettroforesi sierica e/o urinaria; biopsia midollare in casi particolari Elettroforesi sierica e/o urinaria; biopsia midollare in casi particolari Tossicità da alluminio Tossicità da alluminio Alluminiemia Alluminiemia Severo iperparatiroidismo Severo iperparatiroidismo Dosaggio ormone paratiroideo Dosaggio ormone paratiroideo INDAGINI COMPLEMENTARI

12 TARGET DI EMOGLOBINA NELLIRC Livello minimo è Hb di 11 g/dl Limite superiore da definire individualmente su base clinica Ottimale è mantenere valori di Hb compresi fra 11 e 12 g/dl In HD, preferibile evitare valori pre-seduta di Hb >14 g/dl Hb >12 g/dl non consigliata nei soggetti con: - severa patologia cardiovascolare - diabete mellito con complicanze cardiovascolari - malattia polmonare cronica ipossiemica - anemia falciforme in forma omozigote Linee Guida SIN 2003 e EBPG 2004

13 Mortalità Ospedalizzazione < > 12 Hb g/dL RR RISULTATI DEL TRATTAMENTO IN DIALISI EURODOPPS Locatelli et al N.D.T 2004

14 FISIOLOGIA DELLA PRODUZIONE ERITROCITARIA

15 ERITROPOIETINA LERITROPOIETINA E UNA SIALOGLICOPROTEINA DI 165 AA CON MASSA MOLECOLARE DI CIRCA DALTONS la concentrazione ematica media è di 8-18 mU/mL. E prodotta nel 90% dal rene e solo in piccola parte dal fegato Fattori stimolanti la secrezione: Riduzione PO2 arteriosa a livello dei sensori renali; androgeni; cobalto; IDGF Fattori inibenti la secrezione: aumento della PO2 a livello dei sensori renali; TNF; IL1; TGFβ; IFN ϫ ; policitemia vera; denutrizione

16 Somministrare epoietina (alfa o beta) o analoghi (darbopoetina alfa) ai pazienti con anemia secondaria a IRC in terapia conservativa o sostitutiva (HD, PD, trapianto), adeguando posologia, via e ritmo di somministrazione al fine di mantenere nel lungo termine la concentrazione di Hb prossima allobiettivo Hb= g/dL, e secondo quanto indicato sul foglio illustrativo TRATTAMENTO DELLANEMIA NELLINSUFFICIENZA RENALE CRONICA: LERITROPOIETINA : no : 1-3/sett D: 1/1-2 sett C: 1/4sett : no : 1-3/sett D: 1/1-2 sett C: 1/4sett : 3/sett (ev) : 1-3/sett (sc) : 2-3/sett (ev) D: 1/1-2 sett (ev/sc) C: 1/4sett (ev/sc) : no : 1-3/sett D: 1/1-2 sett C: 1/4 sett Frequenza: mantenimento : no : 1-3/sett D: 1/sett C: 1/2sett : no : 3/sett D: 1/sett C: 1/2sett : 3/sett (ev) : 3/sett (ev/sc) D: 1/sett (ev/sc C: 1/2sett : no : 1-3/sett D: 1/sett C: 1/2sett Frequenza: correzione s.c. s.c / e.v.s.c.Via TRPDHDCKD (1-5)

17 Alfa EPO: Eprex Beta EPO: Neorecormon 3 volte alla settimana Darbopoietin Alfa: Aranesp, Nespo 1 volta ogni settimana CERA Continuous Erythropoietin Receptor Activator 1 volta al mese ESAs: erythropoietin stimulating agents

18 CAUSE DI IPO-RESPONSIVITA ALLA TERAPIA CON ESA Più frequenti Inadeguato dosaggio Deficit di ferro assoluto/funzionale Infiammazione/infezione Meno frequenti Deficit di vit. B12 o folati Iperparatiroidismo/osteite fibrosa Accumulo di alluminio Disturbi midollari primitivi Emoglobinopatie (talassemia; a. falciforme: Hb < 9 g/dl) Perdite ematiche croniche Emolisi Malnutrizione (ipoalbuminemia) Farmaci (citotossici e immunosoppresori; ACE-inib.)

19 Biomarcatori dello stato marziale Sideremia (ferro circolante) Transferrina (trasportatore ematico) Ferritina (deposito) TSAT (% di transferrina satura)

20 IL TARGET DEL FERRO Ferritina µg/l GR ipocromici < 2.5% TSAT > 20% (30-40%) POTENZIALI PROBLEMI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI ALTE DOSI DI FERRO Deposito e danneggiamento di organi Stress ossidativo Predisposizione alle infezioni Somministrazione per os: almeno 200 mg/die da assumere unora prima o due ore dopo i pasti, sfasata di 30 min da tè, caffè, chelanti del fosforo, antiacidi, gastroprotettori Somministrazione ottimale ev: induzione con mg in 2 sett. e poi mg/sett.

21 EFFICACIA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI FERRO E.V. vs FERRO PER OS Hct % Fishbane et al Am J Kidney Dis 1995 EPO U/sett Ferro e.v. Ferro os Basale 2 mesi 4 Mesi Basale 2 mesi 4 Mesi * * * * Fe os= mg/die Fe ev= 200 mg/sett Tot. pz 52

22 Ospitalizzazione dopo ESRD Qualità di vita Difetti emostatici Rallentamento declino FG Risposta immune Prevenzione IVS e ischemia Funzioni sessuali Mortalità dopo ESRD Mortalità dopo ESRD Funzioni cognitive Morbidità nel lungo e breve termine Capacità lavorative EFFETTI POTENZIALI EFFETTI DIMOSTRATI EFFETTI FAVOREVOLI DEL TRATTAMENTO DELLANEMIA NELLIRC

23 EPO Incremento numero globuli rossi Effetti antiapoptotici Protezione contro stress ossidativo Decremento danno tubulare Decremento fibrosi interstiziale IPOSSIA Rossert et al, J Am Soc Nephrol 2003

24 ANEMIA NELLINSUFFICIENZA RENALE CRONICA Segno clinico pressoché costante Inizio spesso precoce Contribuisce a morbidità e mortalità Correzione può migliorare funzionalità cardiaca e renale e la qualità di vita CONCLUSIONI


Scaricare ppt "Anemia e Malattia Renale Cronica Dr. Biagio Pirolo."

Presentazioni simili


Annunci Google