La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Terapia farmacologica del diabete. Diabete mellito -Tipo 1 – da distruzione immunomediata delle cellule del pancreas -Tipo 2 – patologie eterogenee caratterizzate.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Terapia farmacologica del diabete. Diabete mellito -Tipo 1 – da distruzione immunomediata delle cellule del pancreas -Tipo 2 – patologie eterogenee caratterizzate."— Transcript della presentazione:

1 Terapia farmacologica del diabete

2 Diabete mellito -Tipo 1 – da distruzione immunomediata delle cellule del pancreas -Tipo 2 – patologie eterogenee caratterizzate da gradi variabili di insulino- resistenza, alterata secrezione insulinica e aumentata produzione di glucosio -Secondario a malattie del pancreas esocrino, a pancreasectomia, a malattie endocrine (es. Cushing), alluso di farmaci -Gestazionale (complica il 4% delle gravidanze e di solito si risolve dopo il parto) Diagnosi -Glicemia a digiuno mg/dl (almeno 2 rilievi) diabete -Curva da carico di glucosio Introduzione

3 Scopi della terapia del diabete: -Alleviare i sintomi -Raggiungere un buon compenso metabolico -Prevenire le complicanze acute e croniche La terapia del diabete si basa su: -Monitoraggio -Autocontrollo della glicemia, Hb glicata, fruttosamina, chetonuria -Educazione -Il paziente deve imparare ad autogestirsi -Dieta -Esercizio fisico -Migliora la sensibilità allinsulina, riduce la glicemia a digiuno e postprandiale, assicura effetti positivi metabolici, cardiovascolari e psicologici -Farmaci Scopi della terapia farmacologica del diabete

4 cal/kg/dì: magro o giovane in crescita o che svolge attività fisica cal/kg/dì: non obeso di media età -25 cal/kg/dì: sovrappeso o ospedalizzato Suddivisione delle calorie nellarco della giornata -2/11 colazione -3/11 pranzo -3/11 cena -tre spuntini da 1/11 Suddivisione delle calorie fra i vari costituenti % zuccheri (4 cal/g) -80% complessi (polisaccaridi: amidi di cereali e leguminose) -20% semplici % proteine (4 cal/g) -50% di origine vegetale -<30% grassi (9 cal/g) -privilegiare grassi di origine vegetale (ricchi di polinsaturi) -grassi saturi <30% Dieta (1)

5 Alcool (9 cal/g) -Ridurre lapporto: favorisce acidosi lattica, può aggravare neuropatia e ipertrigliceridemia, ostacola gliconeogenesi Fibre alimentari (crusca con almeno 40% di fibre) -Aggiungerne alla dieta 40 g/dì: riducono colesterolo, trigliceridi e, con meccanismo non chiaro, lassorbimento dei carboidrati Sali minerali e vitamine -Sulla base del fabbisogno Dolcificanti -Saccarina -Aspartame (ac. aspartico e fenilalanina) Dieta (2)

6 Diabete mellito tipo 1 -Obiettivi ottimali da raggiungere -Glicemia pre-prandiale mg/dl -Glicemia prima di coricarsi mg/dl -Hb glicata <7% Insulina s.c. -Fabbisogno teorico U/kg/dì -Iniziare con -dosaggio minore del fabbisogno previsto -2/3 al mattino e 1/3 alla sera -2/3 intermedia e 1/3 rapida -Successivo adattamento del dosaggio sulla base di -autocontrollo della glicemia preprandiale e prima di coricarsi -Se somministrazioni multiple % insulina intermedia o protratta in 1-2 somministrazioni (insulinizzazione) % insulina rapida suddivisa prima dei tre pasti (empiricamente o sulla base del contenuto di carboidrati)

7 Insulina -Umana e analoghe -Semisintetica: ottenuta dalla suina sostituendo lalanina con la treonina al termine della catena -Biosintetica: prodotta con la tecnica del DNA ricombinante da E. coli e, più recentemente, dal lievito del pane -Lispro: prodotta con la tecnica del DNA ricombinate con una lisina e una prolina in posizione invertita; azione rapida e breve -Aspart: insulina pronta; differisce dalla umana per la sostituzione in posizione 28 della catena della prolina con acido aspartico -Glargine: prodotta con la tecnica del DNA ricombinante; azione inizia dopo 1.5 h, la durata è di 20 h -Suina -Differisce da quella umana per un AA della catena -Bovina -Differisce per tre AA da quella umana La risposta anticorpale è massima con linsulina bovina e minima con quella umana Oggi un nuovo trattamento deve iniziare con insulina umana o analoga

8 Durata di azione delle diverse insuline Rapide: lispro, aspart, regolare – Intermedie: NPH, Lenta Protratte: Glargine, ultralenta InsulineInizio (h) Picco (h) Durata effetto (h) Durata massima (h) Lispro0,1-0,50,5-2,53-4 Aspart0,1,-0,30,5-1,54-6 Glargine2-4nessuno20-24 Regolare0, NPH Lenta Ultralenta

9 Schemi di trattamento con insulina C C P P Ce Pc rapida NPH/lenta Glargine

10 Alcuni problemi particolari - Iperglicemia del mattino -Troppo cibo o basso dosaggio serale: aumentare dose serale NPH -Effetto Somogy: iperglicemia del mattino dopo ipoglicemia notturna: graduale riduzione del dosaggio serale -Sindrome dellalba: ridotta sensibilità tissutale allinsulina nelle prime ore del mattino (5-8) -Fattori che aumentano la richiesta di insulina -Aumento del peso -Aumento del cibo -Gravidanza -Infezioni -Ipertiroidismo, acromegalia, ipersurrenalismo -Farmaci iperglicemizzanti: cortisone, estroprogestinici, difenilidantoina, diuretici -Fumo

11 -Obiettivi ottimali da raggiungere -Glicemia pre-prandiale mg/dl -Glicemia prima di coricarsi mg/dl -Hb glicata <7% Calo ponderale in pazienti in sovrappeso Antidiabetici orali Insulina -Se iperglicemia refrattaria alla terapia orale -Se complicanze -In gravidanza -In condizioni in cui sono controindicati gli antidiabetici orali Diabete mellito tipo 2

12 - Solfaniluree -Biguanidi -Inibitori degli enzimi intestinali -Glitazoni -Meglitinidi Ipoglicemizzanti orali – Antidiabetici orali

13 Solfaniluree (derivati sulfamidici) Meccanismo dazione Stimolano la liberazione di insulina da parte del pancreas attraverso il blocco dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule dipendenti delle cellule beta- pancreatiche. (SECRETOGOGHI); Diminuiscono la liberazione di glucosio dal fegato; Trattamenti protratti aumentano il numero dei recettori periferici allinsulina.

14 Stimolazione della secrezione di insulina ad opera del glucosio e dei derivati delle sulfaniluree a) In stato di riposo, i canali K + regolati dallATP sono aperti e quindi è elevato il potenziale di membrana. Non vi è secrezione di insulina. b)) Le solfaniluree si legano ad un recettore di membrana a livello della cellula beta situato in prossimità dei canali del potassio. Tale interazione determina un arresto del flusso di ioni potassio verso l'esterno della cellula con conseguente depolarizzazione della cellula beta e attivazione e apertura dei canali del calcio voltaggio- dipendenti. L'aumentato afflusso degli ioni calcio nel citosol induce la liberazione di insulina.

15 Solfaniluree – 1° generazione -Tolbutamide cp 0.5 g: 1-4 cp/dì -Clorpropamide cp 0.25 g: 1-2 cp/dì Solfaniluree – 2° generazione [sono solfaniluree con lunga durata dazione per cui basta una sola dose (durante la prima colazione) ed è preferibile in caso di insufficienza renale lieve-moderata.] -Glibenclamide cp 5 mg: 1-2 cp/dì -Glipizide cp 5 mg: 1-2 cp/dì -Glicazide cp 80 mg: ½ - 1 cp prima dei pasti -Glimepiride cp 2 mg: 1 cp/dì Effetti collaterali Crisi ipoglicemiche, anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, iposodiemia, potenziamento azione insulinica, aumento di peso. Interferenze farmacologiche - Farmaci che antagonizzano leffetto ipoglicemizzante Diuretici tiazidici, corticosteroidi, estrogeni, fenilidantoina. - Farmaci che potenziano leffetto ipoglicemizzante Cumarinici, salicilati, fenilbutazone, propanololo, clofibrato, etanolo.

16 Di scelta nei pazienti normopeso Controindicate in gravidanza, allattamento, insufficienza renale, cirrosi epatica, allergie, condizioni acute di stress (infezioni, episodi cardiovascolari acuti, interventi chirurgici) Solfaniluree

17 -Aumentano la penetrazione intracellulare del glucosio a livello periferico -Diminuiscono la gluconeogenesi epatica -Diminuiscono lassorbimento intestinale del glucosio -Aumentano la glicolisi anaerobica intracellulare e la lipolisi dei tessuti adiposi -Inibiscono il glucagone Di scelta nei pazienti in sovrappeso Non provocano ipoglicemie Agiscono solo nei diabetici Vanno sospese prima di interventi chirurgici o indagini con mezzo di contrasto (angiografie, urografie, ecc) che possono ridurre temporaneamente la funzione renale e predisporre allacidosi lattica Biguanidi

18 -Metformina cp 500 mg: 2-4 cp/dì -Fenformina (in commercio solo in associazione a solfaniluree) Farmacocinetica La metformina viene assunta per via orale e viene assorbita a livello intestinale e nel plasma circola in forma libera. Il farmaco non viene metabolizzato ed è eliminato come tale attraverso le urine. La sua emivita è di circa 1,5-3 ore. Effetti collaterali Nausea, astenia, vomito, stipsi, diarrea (nel 3-5% dei casi la diarrea può essere persistente e di fronte a ciò bisogna sospendere l'uso del farmaco), sapore metallico in bocca, dimagrimento. L'uso cronico della metformina può limitare l'assorbimento di vitamina B12, (supplementazione parenterale). Acidosi lattica letale.

19 Controindicazioni allimpiego delle biguanidi Insufficienza epatica o renale, ipossia tissutale, abuso di alcoolici (aumentato rischio di acidosi metabolica), pancreatite, dopo interventi chirurgici, terapia intensiva, anziani, gravidanza, storia di acidosi lattica, impiego di mezzi di contrasto ev. Interazioni È bene non eccedere con l'alcol in quanto può aumentare il rischio di acidosi metabolica. Gli inibitori delle monoammino ossidasi (iMAO, farmaci ad azione antidepressiva) possono aumentare gli effetti ipoglicemizzanti della metformina. La cimetidina (un antagonista del recettore H2 per listamina usato nella terapia dell'ulcera peptica) è in grado di diminuire l'escrezione renale della metformina provocandone un aumento dei livelli ematici

20 Inibitori degli enzimi intestinali Acarbosio cp 100 mg In monoterapia, associati alla dieta o in associazione ad una solfanilurea riducono la glicemia post-prandiale e lHb glicata Meccanismo dazione: Oligosaccaride (pseudotetrasaccaride) di origine microbica, rallenta lassorbimento degli zuccheri inibendo gli enzimi intestinali alfa- glicosidasi che degradano i polisaccaridi a livello della mucosa del tenue. Il farmaco possiede un effetto antiiperglicemico ma non ipoglicemizzante; infatti con l'inibizione di questi enzimi (competitiva e reversibile) si determina un ritardo dose-dipendente nella digestione dei carboidrati, per cui il glucosio viene liberato e assorbito più lentamente nel circolo sanguigno. In tal modo l'acarbosio riduce gli incrementi glicemici post-prandiali e determina un calo dei livelli glicemici medi e delle loro escursioni giornaliere.

21 Effetti collaterali : Dolore addominale, flatulenza, diarrea, meteorismo. [In uno studio clinico controllato, in circa pazienti trattati con acarbosio ( mg/die), l'incidenza di dolore addominale, diarrea e flatulenza risultava rispettivamente pari al 21%, 33% e 71%] Ridotto assorbimento del Fe. Può essere associato a solfaniluree, ma non a metformina. Controindicazioni: Gravidanza, enteropatie

22 Glitazoni -Rosiglitazone -Pioglitazone -Unico approvato dalla FDA per luso in associazione allinsulina -Troglitazone [ritirato dal commercio per tossicità epatica (90) e grave tossicità epatica (63 casi fatali)]

23 Glitazoni Meccanismo di azione Riduce le resistenze allinsulina, la gluconeogenesi, la liberazione di glucosio, la sintesi di trigliceridi nel fegato, la liberazione di acidi grassi nel tessuto adiposo, aumenta la captazione e lutilizzazione di glucosio nel muscolo scheletrico Riduce glicemia e ipertrigliceridemia, non provoca ipoglicemia, può determinare aumento ponderale Effetti collaterali Generalmente ben tollerati Aumento di peso, edema, anemia e riduzione della pressione arteriosa. Tossicità epatica (farmaci di recente uso clinico) non dovrebbero essere utilizzati in pazienti con insufficienza epatica. Indicazione Luso dei glitazoni in monoterapia solo come seconda scelta.

24 Repaglinide Pur essendo strutturalmente diversa dalle sulfaniluree, come queste ultime abbassa il livello di glucosio nel sangue stimolando il rilascio di insulina dal pancreas; la sua attività dipende perciò dalla presenza di cellule beta pancreatiche funzionanti. Meccanismo di azione Sia la repaglinide che le sulfaniluree si legano ad un recettore di membrana a livello della cellula beta situato in prossimità dei canali del potassio. Tale interazione determina un arresto del flusso di ioni potassio verso l'esterno della cellula con conseguente depolarizzazione della cellula beta e attivazione e apertura dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. L'aumentato afflusso degli ioni calcio nel citosol induce la liberazione di insulina. La differente lipofilia dei due tipi di farmaci, con una conseguente diversa affinità per il sito recettoriale, potrebbe rendere conto della più rapida azione ipoglicemizzante della repaglinide. Può essere impiegato solo o in associazione alla metformina Meglitinidi

25 Farmacocinetica (1) Il farmaco va assunto 15 minuti prima dei pasti ma l'intervallo può oscillare da 30 minuti a immediatamente prima; il dosaggio iniziale per pazienti non precedentemente trattati o con emoglobina glicosilata (HbA1c ) o = 8% il dosaggio iniziale è di 1-2 mg prima di ogni pasto. Con aggiustamenti progressivi in base al monitoraggio del glucosio ematico il dosaggio può arrivare ad un massimo di 4 mg per 4 pasti al giorno. Dopo ogni variazione di dose deve intercorrere almeno 1 settimana prima di valutare la risposta. Se si salta un pasto, la compressa non va assunta. La dose iniziale e le modalità di aggiustamento progressivo sono le stesse anche per la terapia di associazione con metformina. Repaglinide

26 Farmacocinetica (2) Dopo somministrazione orale il farmaco viene rapidamente e completamente assorbito; le concentrazioni plasmatiche di insulina cominciano ad aumentare dopo 30 minuti, con un aumento massimo dopo un'ora, in concomitanza con il picco plasmatico del farmaco, e ritornano ai valori basali dopo 4-6 ore (prima del pasto successivo). Stesso andamento ha la diminuzione del glucosio plasmatico. La repaglinide viene rapidamente metabolizzata nel fegato e i metaboliti sono escreti per lo più con la bile. Il farmaco ha un'emivita plasmatica di circa un'ora. Nei pazienti anziani la farmacocinetica del farmaco non cambia. In caso di insufficienza epatica le concentrazioni plasmatiche sono risultate più elevate. Repaglinide

27 Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati della repaglinide sono rari e comprendono: ipoglicemia, dolori addominali, stitichezza, diarrea, nausea, vomito, disturbi della vista, reazioni da ipersensibilità quali prurito e rash, mal di schiena, artralgie, mal di testa, parestesie. Fra i pazienti che hanno assunto il farmaco per mesi (circa 1500 pazienti fra i vari studi condotti), il 13% ha interrotto il trattamento per la comparsa di effetti indesiderati (vs 14% delle sulfaniluree di confronto, glibenclamide e glipizide). Repaglinide

28 Controindicazioni Il farmaco è controindicato in caso di chetoacidosi diabetica e diabete di tipo 1. Resta da accertare l'innocuità in gravidanza (elevati livelli glicemici in gravidanza sono associati ad una più elevata incidenza di malformazioni congenite ma per mantenere la glicemia più vicino possibile alla norma viene raccomandato l'impiego dell'insulina). La repaglinide è sconsigliata anche durante l'allattamento per la potenziale comparsa di ipoglicemia nel bambino. Repaglinide

29 Interazioni Induttori enzimatici come rifampicina e carbamazepina possono accelerare il metabolismo della repaglinide; Inibitori del citocromo P450 come il ketoconazolo, il miconazolo e l'eritromicina possono inibirlo; La somministrazione concomitante di gemfibrozil (farmaco utilizzato per diminuire i livelli ematici dei lipidi per stimolazione della lipoprotein lipasi) può provocare un aumento e un prolungamento dell'effetto ipoglicemizzante della repaglinide in seguito all'inibizione del metabolismo da parte del CYP2C8 ( aumento del rischio di ipoglicemia); L'azione della Repaglinide può essere inoltre potenziata da numerosi farmaci (es. FANS, salicilati, sulfamidici, cumarinici, MAO-inibitori) con perdita del controllo glicemico. La somministrazione contemporanea di farmaci che provocano iperglicemia (diuretici tiazidici, corticosteroidi, fenotiazine, ormoni tiroidei, contraccettivi orali, simpaticomimetici) determina perdita del controllo glicemico. Repaglinide


Scaricare ppt "Terapia farmacologica del diabete. Diabete mellito -Tipo 1 – da distruzione immunomediata delle cellule del pancreas -Tipo 2 – patologie eterogenee caratterizzate."

Presentazioni simili


Annunci Google