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Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione). ***************

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Presentazione sul tema: "Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione). ***************"— Transcript della presentazione:

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2 Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione). *************** Lappropriatezza prescrittiva: il controllo globale, il farmaco giusto al paziente giusto Tindaro Iraci – Cefalù MMG – Diabetologo Ricercatore Health Search - SIMG Socio AMD Palermo 06-novembre 2010

3 Standard italiani per la cura del diabete mellito linee guida ispirate al modello degli Standards of Medical Care in Diabetes dellADA. rivalutate, aggiornate e adattate al contesto italiano Standard di cura italiani per il diabete – AMD-SID

4 72% dei diabetici ha almeno una complicanza vascolare 24% ha sia complicanze micro- che macro-vascolari Nellarco di 6 mesi il 13% dei diabetici viene ricoverato (23 gg. di ricovero in media) 2.834,55 Euro il costo medio per paziente Solo il 7% dei costi è legato alla terapia Studio CODE-2 Costs of Diabetes type 2, in Europe - Diabete e rischio cardiovasclare Koopman Schap M et al., Diabetologia 2003;45: Jonsson B et al., Diabetologia 2002;45:S5-12

5 Ridurre il rischio C-V globale Per ridurre il RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE è necessario identificare e trattare tutti i fattori di rischio coesistenti nello stesso paziente

6 Fattori di rischio cardiovascolare Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007 MaggioriCondizionantiPredisponenti Fumo di sigarettatrigliceridiObesità Ipertensione arteriosaLDL piccole/denseObesità addominale colesterolo - LDLInfiammazione/PCRSedentarietà colesterolo - HDLlipoproteina(a)Familiarità per MCV Diabete mellitoomocisteinaCaratteristiche etniche Età avanzataFattori protromboticiFattori psico-sociali Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007

7 Carta del Rischio Cardiovascolare Progetto Cuore ISS Non considerano la durata del diabete e il grado di compenso metabolico Strumento non ottimale per il calcolo del rischio della popolazione diabetica..

8 UKPDS Risk Engine

9 Prevalenza di Malattia Cardiovascolare in relazione con la durata del Diabete tipo 2 Harris, S et al. Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada: The Impact of Duration of Disease on Morbidity Load. CDA Pazienti con CVD (%) < > Anni dopo la diagnosi di DM

10 Rischio di morte per patologia cardiovascolare in relazione con il grado di compenso metablico Khaw K Ann Intern Med 2004:141: Rischio relativo <5 1,00 10,00 0,00 8,00 4,00 2,00 6,00 5 – 5,45,5 – 6,9Diabete noto7 2,53 2,46 5,04 8,16 HbA1c (%)

11 Gestione del Rischio Globale nel paziente diabetico Interventi multifattoriali: Modifiche comportamentali Abitudine al Fumo Abitudini Alimentari Obesità-Sovrappeso Attività fisica-Sedentarietà Modifiche dello stile di vita 1 2 Profilo Glicemico 3 Assetto Lipidico 4 Pressione Arteriosa 5 Nefropatia

12 Modifiche dello stile di vita Attività fisica regolare, Dieta equilibrata normo o ipocalorica 1

13 Dieta mediterranea Valorizzazione della dieta mediterranea: consumo di zuccheri complessi, cereali (pasta, pane, legumi, patate) ricca di fibre (uso quotidiano di verdure, ortaggi e frutta) preferenza di grassi da condimento di origine vegetale (olio di oliva) Negli ultimi anni le abitudini di vita ci hanno portato verso una dieta ricca di grassi animali (carni rosse, salumi formaggi, burro) e zuccheri semplici (dolci, bevande zuccherate,) quindi una dieta più grassa e ipercalorica, che ha favorito lobesità il diabete e le MCV

14 Associazione tra diabete e obesità Andamento per classi del BMI Oltre il 40% dei DM2 presenta marcata obesità (BMI > 30) e meno del 20% risulta normopeso (BMI <25) 25 18, BMI Kg/m 2 (% di diabetici ) ,82 25,56 38,61 3,64 DM2

15 Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappeso (BMI 25,0-29,9 kg/m 2 ) od obesi (>30,0 kg/m 2 ) Una moderata riduzione dellapporto calorico ( kcal/die) più un modesto incremento del dispendio energetico ( kcal/die) permettono una lenta ma progressiva riduzione del peso (0,45-0,90 kg/settimana) Calo ponderale

16 Abitudine al Fumo 1. Incoraggiare la sospensione del fumo. 2. Evitare il fumo passivo 3. Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia 4. Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi 5. Terapia farmacologica in pazienti selezionati Prevenzione Primaria

17 Benefici dellesercizio fisico moderato (20-30 al dì o a gg alterni) Riduzione dei fattori di rischio: Aumento HDL Riduzione p.a. Riduzione insulino-resistenza Riduzione della patologia coronarica del 35-55% (Manson 1992, Lakka 1994) Riduzione della mortalità CV (31%) e totale (29%) (Bijnen 1998) Benefici della dieta iposodica: Riduzione p.a. 8.9/ 4,5 mmHg (Sacks FM, NEJM 2001) Benefici del decremento ponderale (2-9 kg) Riduzione dei fattori di rischio: Riduzione p.a.: 5-20 mmHg/ 10 kg Riduzione colesterolo LDL 10-15% Riduzione della mortalità totale (16-65%) (Chaturvedi 1995, Eriksson 1998) Benefici della cessazione del fumo Nel post infarto: O.R. mortalità 0,54 (0,46-0,62) (Wilson 2000) Risultati ottenibili con misure igienico-dietetiche

18 Profilo Glicemico e trattamento del diabete tipo 2 2

19 Obiettivi glicemici Raccomandazioni Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi lobiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio cardiovascolare. (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A ) Standard italiani per la cura del diabete mellito Follow up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che raggiungere rapidamente, subito dopo la diagnosi di diabete, valori di HbA1c inferiori a 7% e mantenerli nel tempo, riduce il rischio di complicanze cardiovascolari a lungo termine. (livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)

20 Holman R et Al. N Engl J Med 2008; /NEJMoa UKPDS % - 36% Studio DCCT-EDIC -42% (9- 63%) p=0.02 Incidenza cumulativa di ogni evento cardiovascolare predefinito The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study N Engl J Med 2005;353: Terapia intensiva fin dallinizio della malattia riduce gli eventi c.v. a lungo termine Gaede P. et al. N Engl J Med, 2008: 358,580 20

21 Obiettivi glicemici Raccomandazioni Standard italiani per la cura del diabete mellito Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni, abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili. (livello della prova III, Forza dela raccomandazione A) Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità. Lapproccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B )

22 Obiettivi glicemici Standard italiani per la cura del diabete mellito

23 Controllo glicemico globale PPG e FPG condizionano i livelli di HbA1c e contribuiscono in maniera importante al controllo glicemico complessivo È importante agire prima possibile con lapproccio terapeutico più efficace per raggiungere i target glicemici al fine di ritardare la progressione della malattia e delle complicanze Leiter LA, et al. for International Prandial Glucose Regulation Study Group. Clin Ther. 2005;27(Suppl.B):S Bode BW. Insulin. 2008;3: Bailey CJ, et al. Int J Clin Pract. November 2005;59:

24 FPG e PPG: contributo percentuale allaumento di HbA1c ©2006, ICHE Monnier. Diabetes Care. 2003;26:881. Contributo allaumento (%) di HbA1C PostprandialeA digiuno 70% 50% 45% 30%70% 40%60% 55% 50% 30% HbA1C (%) < – – – 10.2 > 10.2

25 Iperglicemia post-prandiale C=colazione; P=pranzo; C=cena. Adapted from Riddle M. Diabetes Care 1990;13: Glicemia plasmatica (mg/dl) Momenti della giornata (ore) Diabete non controllato (HbA 1c ~8%) Iperglicemia a digiuno C P C HbA 1c normale~5% Nel DMT2 in cattivo compenso, sia i livelli di glicemia a digiuno sia i post-prandiali, determinano HbA1c

26 Necessità di un controllo glicemico globale Glicemia diurna Kleefstra N, et al. Neth J Med. 2005;63: Monnier L, et al. JAMA. 2006;295: Cerriello A, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16: Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8: Marrett E, et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11: Fluttuazioni eccessive dei livelli glicemici nellarco della giornata sostengono i sintomi e le complicanze e peggiorano la QoL

27 Cambiare i paradigmi Dovremmo ……. smettere di focalizzare lattenzione su HbA1c che attualmenmte è il principale indicatore per unescalation della terapia! per avere un approccio più fisiologico ! DeFronzo. Banting lecture. ADA 2008

28 La triade glicemica PPG FPG HbA1C ANTIDIABETICI Insulina Sulfaniluree Metformina Acarbosio Glitazoni Terapia attiva sulle incretine Insulina al pasto Sulfaniluree Acarbosio Terapia attiva sulle incretine Insulina serale Metformina Glitazoni Terapia attiva sulle incretine Jacob 2005, mod.

29 Annali AMD 2009 Emoglobina glicata (HbA1c) nel DM , Soggetti con una misurazione di Hb Glicata Soggetti con Hb Glicata < 7% ,5 92,1 91, , ,3 47,847,9

30 Assetto Lipidico 3

31 Dislipidemia: obiettivi Standard italiani per la cura del diabete mellito Il colesterolo LDL deve essere considerato lobiettivo primario della terapia. Lobiettivo terapeutico da raggiungere è rappresentato da valori < 100 mg/dl (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A) Ulteriori obiettivi: valori plasmatici di trigliceridi < 150 mg/dl colesterolo-HDL>40 mg/dl nelluomo e >50 mg/dl nella donna. Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

32 Dislipidemia: Terapia Standard italiani per la cura del diabete mellito Nei diabetici ad elevato rischio cardiovascolare (presenza di malattia cardiovascolare o > 40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia farmacologica ipolipemizzante deve essere prescritta indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. (livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Nei diabetici di età < 40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine è indicata per valori di colesterolo-LDL >130 mg/dl Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita, dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento della attività fisica. (livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

33 Dislipidemia: Terapia Standard italiani per la cura del diabete mellito Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare. (Livello della prova I, forza della raccomandazione A) Lassociazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere gli obiettivi terapeutici, ma non è al momento supportata da studi di intervento con endpoint cardiovascolari. (Livello della prova VI,forza della raccomandazione C) Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria che secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL, la terapia con fibrati può essere presa in considerazione. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

34 Riduzione del rischio *p <0,0001 Morte per ogni causa Eventi coronarici maggiori Rivascolarizzazione coronarica Ictus Morte per CHD 38,67 mg/dl Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators, Lancet 2005;366:1267. Efficacia del trattamento ipocolesterolemizzante con statine Metanalisi prospettica dei dati da partecipanti in 14 studi randomizzati sulle statine 1 mmol di riduzione di colesterolo LDL -12% -19% -23% -24% -17%

35 Confronto di efficacia delle statine sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggi Studio STELLAR *p<0,002 vs Atorvastatina 10 mg; Simvastatina 10, 20, 40 mg; Pravastatina10, 20, 40 mg p<0,002 vs Atorvastatina 20, 40 mg; Simvastatina 20, 40, 80 mg; Pravastatina 20, 40 mg p<0,002 vs Atorvastatina 40 mg; Simvastatina 40, 80 mg; Pravastatina 40 mg * Variazione del colesterolo LDL (%) vs. basale Pravastatina (n=485)Simvastatina (n=648) Atorvastatina (n=634)Rosuvastatina (n=473) +26% +17% +8% Riduzione media della colesterolemia LDL ottenuta con rosuvastatina rispetto alle altre statine Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:

36 Packard C. Atherosclerosis 2006; 7(suppl): *p<0,002 vs. Pravastatina 10 mg p<0,002 vs Atorvastatina 20, 40 e 80 mg; Simvastatina 40 mg; Pravastatina 20 e 40 mg p<0,002 vs Atorvastatina 40 e 80 mg; Simvastatina 40 mg; Pravastatina 40 mg Studio STELLAR Variazione media colesterolemia HDL rispetto al basale (%) 10 mg mg40 mg80 mg PravastatinaSimvastatinaAtorvastatinaRosuvastatina +4% +3% +4% Incremento medio della colesterolemia HDL ottenuta con rosuvastatina rispetto alle altre statine Efficacia delle statine nellinnalzare il colesterolo HDL Dose * *

37 -0,01 0,01 0,03 0,02 0,00 Variazione del IMT nei 12 siti carotidei (mm) 12 Rosuvastatina 40 mg -0,0014 mm/anno (n=624) Rosuvastatina 40 mg; variazione del CIMT (in arancio chiaro: 95% CI) Placebo; variazione del CIMT (in grigio chiaro: 95% CI) Placebo +0,0131 mm/anno (n=252) p<0,0001 (rosuvastatina vs. placebo) p=NS (rosuvastatina vs. basale) Progressione Regressione Tempo (anni) Crouse JR, et al. JAMA. 2007;297: Studio METEOR Variazione del volume delle lesioni rosuvastatina 40 mg a 2 anni -53% LDL-C +15% HDL-C

38 IVUS basale Follow-up IVUS 24 mesi di rosuvastatina Area dellateroma mm 2 Area del lume 6.19 mm 2 Area dellateroma 5.81 mm 2 Area del lume 5.96 mm 2 Studio ASTEROID Variazione del volume delle lesioni La regressione dellaterosclerosi è risultata correlata ad una riduzione sostanziale del C-LDL (-53%) congiuntamente ad un aumento significativo del C-HDL (+15%) Nissen SE et al. JAMA 2006;295: rosuvastatina 40 mg a 2 anni -53% LDL-C +15% HDL-C

39 Annali AMD 2009 Soggetti trattati con Statine , ,3 30, …. cè ancora molto da fare

40 In caso di inefficacia o intolleranza alla statina: Acido nicotinico + laropiprant

41 Acido nicotinico + laropiprant verso Sinvastatina

42 Annali AMD , Soggetti con una misurazione del profilo lipidico Soggetti con C-LDL < 100 mg/dl 67,1 69,7 70, , ,6 38,4 39,6 Colesterolo LDL - Diabete di tipo 2 …. cè ancora molto da fare

43 4 Pressione Arteriosa

44 Ipertensione Arteriosa: obiettivi nel diabetico Obiettivi del trattamento anti-ipertensivo: valori di pressione sistolica <130 mmHg valori di pressione diastolica <80 mmHg Un obiettivo pressorio 1g/die Standard italiani per la cura del diabete mellito

45 Ipertensione Arteriosa: terapia comportamentale Gli interventi sullo stile di vita includono: dellapporto di Na; 5-10% del peso corporeo nei soggetti sovrappeso/obesi Esercizio fisico aerobico regolare (30 min di attività fisica almeno cinque giorni alla settimana) Riduzione delapporto di caffeina Gli interventi su stile di vita sono la base del trattamento dei pazienti ipertesi Standard italiani per la cura del diabete mellito

46 Lobiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato. (Livello di prova I, forza della raccomandazione A) In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE inibitori, ARB (antagonisti del recettore dellangiotensina II) calcio antagonisti e diuretici, per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari. (Livello di prova I, forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito Ipertensione Arteriosa: terapia farmacologica

47 Linee Guida ESC-ESH 2007 Position Statement Terapia antipertensiva: farmaci preferenziali (box 11) Eur Heart J June 11, Danno dorgano preclinico Ipertrofia ventricolare sinistra Aterosclerosi asintomatica Microalbuminuria Disfunzione renale Evento clinico Pregresso ictus Pregresso infarto miocardico Angina pectoris Scompenso cardiaco Fibrillazione atriale Ricorrente permanente Insufficienza renale/proteinuria Arteriopatia vascolare periferica Condizione Ipertensione sistolica isolata (anziano) Diabete mellito Gravidanza Popolazioni di colore ACE inibitori, Calcio antagonisti, Sartani Calcio antagonisti, ACE inibitori ACE inibitori, Sartani Un qualunque antipertensivo -bloccanti, ACE inibitori, Sartani -bloccanti, Calcio antagonisti Diuretici, -bloccanti, ACE inibitori, Sartani, agenti antialdosteronici Sartani, ACE Inibitori -bloccanti, Calcio antagonisti non diidropiridinici Ace inibitori, Sartani, diuretici dellansa Calcio antagonisti Diuretici, Calcio antagonisti ACE inibitori, Sartani, Calcio antagonisti ACE inibitori, Sartani Calcio antagonisti, metildopa, -bloccanti Diuretici. Calcio antagonisti

48 Lobiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato. (Livello di prova I, forza della raccomandazione A) In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE inibitori, ARB (antagonisti del recettore dellangiotensina II) calcio antagonisti e diuretici, per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari. (Livello di prova I, forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito Ipertensione Arteriosa: terapia farmacologica Una terapia dassociazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici. (Livello di prova I, forza della raccomandazione A)

49 Per raggiungere gli obiettivi pressori è necessaria una terapia con più farmaci DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345: Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4: StudioGoal pressorioNumero di farmaci antipertensivi 1234 ALLHATPAS <140/PAD <90 UKPDSPAD <85 ABCDPAD <75 MDRDPAM <92 HOTPAD <80 AASKPAM <92 IDNTPAS <135/PAD <85

50 Annali AMD , Soggetti con una misurazione della PA Soggetti con PA < 130 / 85 mmHg 75,9 78,677, , ,4 38,1 38,9 Pressione Arteriosa – Diabete di tipo

51 Annali AMD 2009 Pressione Arteriosa … anche qui cè da fare Soggetti trattati con ACEi e/o Sartani , ,2 47,9 50,

52 Nefropatia 5

53 Cause di Insufficienza Renale Cronica Ipertensione 30% Diabete 34% Nefropatie parenchimali 15% Cause urologiche 6% Cause sconosciute 7% APKD 4% Altre cause 4%

54 La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413) In 4,5 anni di follow-up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28,6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15,5% dei diabetici non microalbuminurici (HOPE: Lancet 2000; 255:253) Microalbuminuria

55 Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033–2039. Relazione tra proteinuria e Incidenza di ictus e di eventi cardiovascolari nel diabete di tipo 2 A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot mg/LC: U-Prot >300 mg/L U-Prot= concentrazione proteica urinaria IctusEventi cardiovascolari Incidenza (%) p<0,001 Curva di sopravvivenza per la mortalità cardiovascolare 0 1,0 0 0,8 0,6 0,5 Mesi ,9 0, Globale: p<0,001

56 Annali AMD 2009 Soggetti monitorati per nefropatia , ,5 48,1 43,

57 TERAPIA DELLA NEFROPATIA DIABETICA RACCOMANDAZIONI Ottimizzare il compenso glicemico per ridurre il rischio e/o rallentare la progessione della nefropatia. Livello della prova 1, forza della raccomandazine A) Standard italiani per la cura del diabete mellito Ottimizzare il controllo pressorio per ridurre il rischio e/o rallentare la progessione della nefropatia. Livello della prova 1, forza della raccomandazine A) I pazienti con micro o macroalbuminuria devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB a prescindere dai loro livelli pressori. Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)

58 Il Sistema Renina Angiotensina (SRA) Antagonisti recettoriali Ang II Recettore AT 1 Recettore AT 2 Angiotensina IBradichinina Angiotensina II Angiotensinogeno Renina ACE-inibitori ACEChimasi Prodotti di degradazione Proliferazione cellulare VasocostrizioneVasodilatazione Effetto antiproliferativo

59 ACE inibitori Nei pazienti con diabete di tipo 2, ipertesi e normoalbuminurici, riducono il rischio di svilppare microalbuminuria (studio BENEDICT). Nei pazienti con diabete di tipo 2, ipertensione e microalbuminuria rallentano la progressione a macroalbuminuria (studio MICRO-HOPE ) Riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolare (studio MICRO-HOPE ). Ann Intern Med Jan 1;148(1):76-7.

60 ACE inibitori: effetti collaterali Insufficienza renale acuta Stenosi bilaterale dellarteria renale Insufficienza cardiaca Disidratazione (diarrea, diuretici) Fetopatie Secondo/terzo trimestre di gravidanza Edema angioneurotico Accumulo di bradichinina? Neutropenia Rara ma grave Tosse 5-20% dei pazienti trattati Predomina nella donna Insorge dopo 1-6 mesi di terapia Iperpotassiemia Insufficienza renale Diuretici risparmiatori di potassio Terapia con sali di potassio Trattamento cronico con FANS

61 Antagonisti del recettore AT1 (sartani) Nei diabetici microalbuminurici prevengono lo sviluppo di proteinuria clinica (studi IRMA 2 e MARVAL) Nei diabetici proteinurici rallentano la progressione della nefropatia verso linsufficienza renale terminale (IDNT RENAL) Riducono il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia rispetto al placebo (studi IDNT e RENAAL) e la morbilità / mortalità cardiovascolare rispetto alla terapia convenzionale (studio LIFE) nel diabete tipo 2 Non manifestano leffetto collaterale della tosse Ann Intern Med Jan 1;148(1):76-7.

62 Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345: 870–8. Studio IRMA2: concepito per valutare la progressione della microalbuminuria nel diabetico di tipo 2 iperteso trattato con antiipertensivi tradizionali più placebo o irbesartan alla dose di 150 e 300 mg/die. Lirbesartan al dosaggio più elevato è risultato capace di ridurre del 70% la comparsa di macroalbuminuria rispetto ai pazienti in placebo, pur essendo i livelli pressori simili nei due gruppi. Ibersartan: studio IRMA 2

63 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851–860. Studio IDNT: ha posto in trattamento 1715 diabetici ipertesi nefropatici rispettivamente con irbesartan, amlodipina o placebo. Il rischio di raggiungere lendpoint primario rappresentato dal raddoppio della creatinina basale, dallESRD e dalla mortalità globale è risultato ridotto del 20% nei pazienti trattati con irbesartan rispetto al gruppo in placebo e del 23% rispetto a quello trattato con amlodipina, nonostante il raggiungimento di valori pressori simili in questultimo gruppo. Anche la progressione verso la dialisi o il trapianto renale è diminuita rispettivamente del 26 e del 34% nel gruppo trattato con il sartano, mentre la mortalità globale e la morbilità cardiovascolare non era diversa tra amlodipina e irbesartan Ibersartan: studio IDNT

64 Le linee-guida suggeriscono : Non è raccomandata lassociazione ACE-iibitore e ARB per il rischio di deterioramento della funzionalità renale rispetto alla monoterapia ( ONTARGET ) ACE inibitori e Antagonisti dei recettori AT1 (Sartani) Standard italiani per la cura del diabete mellito

65 Farmaci antiaggreganti piastrinici RACCOMANDAZIONI La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico ( mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) Standard italiani per la cura del diabete mellito La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età superiore a 40 anni e con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) In presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco, il trattamento con aspirina non è indicato. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

66 Ridurre il Rischio C-V Globale Approccio globale alla malattia non limitato al controllo glicemico ma esteso alle diverse componenti del rischio Riduzione clinicamente significativa dellimpatto delle complicanze micro e macroangiopatiche sulla mortalità e morbilità del diabete.

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