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LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA IPERTENSIONE ARTERIOSA Informare Educare Normalizzare vs ridurre la PA Stile di vita.

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Presentazione sul tema: "LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA IPERTENSIONE ARTERIOSA Informare Educare Normalizzare vs ridurre la PA Stile di vita."— Transcript della presentazione:

1 LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA IPERTENSIONE ARTERIOSA Informare Educare Normalizzare vs ridurre la PA Stile di vita

2 Informare ed Educare per curare meglio Informare ed Educare per curare meglio

3 Cause di morte in Europa OMS, % 11% 12% 2% 6% 11% 8% 12% 15% 23% 18% 15% 3% 9% 6% 4% 16% 2% Donne Uomini

4 Dimissioni ospedaliere* per malattie cardiovascolari come diagnosi principale USA: fonte: CDC/NCHS.

5 Conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale GFK EURISKO,2006 Totale (n=5044) % Ne ha sentito parlare e cita almeno 1 fattore Fumo Non sa citare fattori di rischio Ictus Alimentazione scorretta Colesterolo Ipertensione Obesità/sovrappeso Diabete Alcol Vita sedentaria Infarto Stress Malattie cardiache Malattie cardiocircolatorie Mai sentito parlare 50

6 La conoscenza delle patologie conseguenti a ipertensione e colesterolo (citazioni spontanee) GFK EURISKO,2006 Almeno 1 citazione Non sa

7 Le fonti di informazione dei fattori di rischio cardiovascolare GFK EURISKO,2006 Totale (n=5044) % (=100%) Medico generico Medico specialista Farmacista Familiari/conoscenti Materiale info./opuscoli Internet Tv/radio Stampa 85 Ne ha sentito parlare e cita almeno 1 fattore Ne ha sentito parlare, ma non sa citare fattori

8 Conoscenza della prevenzione cardiovascolare GFK EURISKO,2006 Materiale info./opuscoli Totale (n=5044) % Ha sentito parlare di prevenzione CV No (=100%) Medico generico Medico specialista Farmacista Familiari/conoscenti Internet Tv/radio Stampa

9 Cosa si può fare per la prevenzione cardiovascolare (citazioni spontanee) GFK EURISKO,2006 Totale soggetti che hanno sentito parlare di prevenzione cardiovascolare (n=3486) % Si può fare qualcosa per la prevenzione CV Nulla (=100%) Dieta/alimentazione corretta Fare movimento Non fumare Vita sana Evitare lo stress No alcool Controlli periodici (analisi, esami del sangue) Fare prevenzione Andare dal medico Prendere farmaci

10 Percentuale di pazienti con adeguato controllo pressorio (<140/90 mmHg) in diverse nazioni Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens % pazienti Corea Cina India Zaire Russia Polonia Ungheria Finlandia Scozia Inghilterra Belgio Italia Francia Spagna ,4 5,7 4 27,8 20,5 17,5 5, ,3 USA Canada Australia Giappone 27,

11 Motivazioni dello scarso controllo pressorio Scarsa sensibilizzazione soggettiva Limitata efficacia della monoterapia Scarso impiego delle combinazioni di farmaci Insufficiente messaggio preventivo Scarsa compliance (aderenza/persistenza) al trattamento Scarsa sensibilizzazione soggettiva Limitata efficacia della monoterapia Scarso impiego delle combinazioni di farmaci Insufficiente messaggio preventivo Scarsa compliance (aderenza/persistenza) al trattamento

12 Percentuale di non compliance in rapporto al tipo di malattia Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 1993 Rudd P, Am J Managed Care, 1998 Berg JS et al, Ann Pharmatherapy, 1993 Rudd P, Am J Managed Care, 1998 MalattiaPercentuale di non-compliance Asma20% Artrite55-70% Contraccezione8% Diabete40-50% Epilessia30-50% Ipertensione Non aderanti40% Parzialmente aderenti30% Perfettamente aderenti30%

13 Fattori che influenzano laderenza alla terapia Scolarità Patologie cardiovascolari nellanamnesi Disposizione del paziente nei confronti delle terapie Numero di farmaci concomitanti Differenze nelle posologie Effetti collaterali Scolarità Patologie cardiovascolari nellanamnesi Disposizione del paziente nei confronti delle terapie Numero di farmaci concomitanti Differenze nelle posologie Effetti collaterali

14 Terapia preventiva e aderenza al trattamento Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288: Coorte di pazienti studiata usando dati dellamministrazione dello stato dellOntario,, Canada (N=143,505).

15 Motivazioni dei pazienti per la non aderenza alla terapia farmacologica Cheng JWM et al. Pharmacotherapy. 2001;21: Non pensa sia necessario prendere il farmaco in continuazione Non gradisce prendere farmaci Non ama sentirsi dipendente Effetti collaterali Non crede che il farmaco funzioni Troppo costoso Non gradisce farsi dire cosa deve prendere Dimenticanza Altro La confezione dovrebbe contenere più compresse Studio prospettico in aperto, basato su interviste nelle farmacie dellarea metropolitana di New-York (N=821).

16 Aderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologie Chapman RH et al, Circulation

17 Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.

18 Misure per migliorare la compliance nella popolazione ipertesa Aumentare limpatto educazionale Ridurre gli ostacoli al trattamento Migliorare latteggiamento soggettivo alla terapia Aumentare la motivazione al trattamento Limitare il numero di co-somministrazioni Attivare strategia di miglioramento persistenza Aumentare limpatto educazionale Ridurre gli ostacoli al trattamento Migliorare latteggiamento soggettivo alla terapia Aumentare la motivazione al trattamento Limitare il numero di co-somministrazioni Attivare strategia di miglioramento persistenza

19 Interventi che possono contribuire a migliorare la persistenza in trattamento. Interventi che possono contribuire a migliorare la persistenza in trattamento. Fornire informazioni semplici e comprensibili Utilizzare prescrizioni semplici Spiegare esaustivamente le finalità del trattamento Informare sulla efficacia attesa del trattamento Gratificare la persistenza in terapia (es.meno visite) Prescrivere farmaci efficaci e ben tollerati Fornire informazioni semplici e comprensibili Utilizzare prescrizioni semplici Spiegare esaustivamente le finalità del trattamento Informare sulla efficacia attesa del trattamento Gratificare la persistenza in terapia (es.meno visite) Prescrivere farmaci efficaci e ben tollerati

20 Pazienti ancora in trattamento con la terapia antipertensiva iniziale dopo 12 e 48 mesi PR Conlin et al, Clin Ther, 2001

21 Percentuale di continuazione della terapia antipertensiva in monoterapia con diversi principi attivi Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst) *** ** * *,**,*** p<0.05, 0.01, vs sartani **

22 Normalizzare vs. ridurre la pressione arteriosa

23 Leffetto della terapia antipertensiva rispecchia i dati osservazionali Borghi C et al, Am J Hypertens 2005 (abst) Dati osservazionali Effetto della terapia Incidenza di patologie cardiovascolari

24 Trattamento antipertensivo ed eventi CV Collins R, Peto R, MacMahon S et al, Lancet 1990;335: Ictus Numero di eventi CoronaropatiaDecessi VascolariDecessi Totali Non letali Letali T C T C T C T C Riduzione probabilità di evento 42 (6) 19 (7) 23 (6) -7 (8) (%; DS)(2p 0,50) T= Gruppo Trattato; C= Gruppo di Controllo

25 Terapia dellipertensione: Limportante non è come si inizia ma come si finisce

26 Curve di sopravvivenza per mortalità cerebro- e cardio-vascolare in rapporto ai livelli pressori in soggetti trattati e non trattati Benetos A et Al., J Hypertens 2003 Controlli normotesi Trattati, controllati Trattati, non controllati Non trattati, non controllati Controllati PA 140/90 mmHg Non controllati PA > 140/90 mmHg

27 Uso di farmaci in combinazione, controllo pressorio e sopravvivenza libera da eventi nel Brisighella Heart Study Borghi C et al, J Hypertension 2004 RR=2.3 95%CI P<0.001

28 Stima del costo annuale, in Italia, per eventi cardiovascolari acuti in relazione al controllo pressorio Hansson L et al, Blood Pressure ;11:35-45,2002

29 Stima della spesa annuale, in Italia, per infarto miocardico, scompenso cardiaco e ictus con una prevalenza di ipertensione del 38% (miliardi, 2003) Situazione attualeSe trattati tutti i pazienti Farmaci2,84Farmaci6,08 Costo per SSN degli eventi CV Costo per SSN degli eventi CV 10,24 Costo totale19.14Costo totale16.32 Un risparmio di 2.82 miliardi di euro/anno!

30 Cosa fare alla luce delle attuali Linee Guida ESC-ESM 2007?

31 Linee guida 2007 per il trattamento dellipertensione arteriosa (ESH-ESC) Ottimale<120e<80 Normale e/o80-84 Normale-alta e/o85-89 Ipertensione di grado e/o90-99 Ipertensione di grado e/o Ipertensione di grado 3 180e/o 110 Ipertensione sistolica isolata 140e/o < 90

32 Valutare il paziente nella globalità messaggio implicito delle Linee Guida Non basta ridurre la pressione arteriosa ma è fondamentale ridurre la probabilità del paziente di avere un incidente cardio vascolare

33 Nei pazienti ipertesi è frequente il riscontro di fattori di rischio metabolici e di danno dorgano subclinico. Tutti i pazienti ipertesi dovrebbero essere classificati non solo sulla base del grado di ipertensione arteriosa ma anche sulla base del profilo di rischio cardiovascolare globale, valutando la presenza dei fattori di rischio, di danno dorgano o di malattie concomitanti. Le scelte terapeutiche (quando iniziare il trattamento farmacologico, quali livelli pressori raggiungere e quale obiettivo pressorio perseguire, impiego di terapie di associazione, necessità di ricorrere alluso di statine o di altri farmaci non antiipertensivi) dipendono dal profilo di rischio cardiovascolare iniziale. Sono disponibili diverse classificazioni del rischio cardiovascolare globale, ciascuna caratterizzata da limiti e vantaggi. La categorizzazione del rischio aggiuntivo in basso, moderato, elevato e molto elevato ha il vantaggio di essere di semplice utilizzo e deve essere quindi raccomandata. Il termine rischio aggiunto si riferisce al rischio additivo rispetto alla media. Per rischio globale ci si riferisce al rischio assoluto di complicanze cardio vascolari a 10 anni. Poiché il rischio è influenzato dalletà del paziente, nei giovani può non risultare aumentato anche in presenza di valori pressori elevati associati ad altri fattori di rischio. Tuttavia, la mancata impostazione di un intervento terapeutico può condizionare negativamente le aspettative di vita. E quindi consigliabile, nei pazienti giovani, basare le decisioni terapeutiche sulla quantificazione del rischio relativo, cioè sullincremento del rischio in relazione alla classe di età di appartenenza. RISCHI CARDIOVASCOLARE GLOBALE

34 Che cosa fare nella gestione clinica ideale del paziente iperteso Aumentare limpatto educazionale - Identificazione dei pazienti a rischio CV Trattare in maniera efficace i fattori di rischio Considerare la interazione tra i fattori di rischio Considerare il ruolo preventivo di ASA Promuovere e migliorare la compliance alla terapia Considerare i tempi fisiologici della prevenzione Aumentare limpatto educazionale - Identificazione dei pazienti a rischio CV Trattare in maniera efficace i fattori di rischio Considerare la interazione tra i fattori di rischio Considerare il ruolo preventivo di ASA Promuovere e migliorare la compliance alla terapia Considerare i tempi fisiologici della prevenzione

35 STRATIFICATION OF CV RISK Blood pressure (mmHg )

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38 Classe di rischio: LG vs sperimentatore Studio EASY, 2005 Linee Guida e Valutazione dello sperimentatore

39 % di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nellanalisi NHANES ( ) Obiettivo di PA% pazienti (mm Hg)che raggiungono Tipologia di paziente lobiettivo* 27% 21%** 29% 53% 11% Tutti gli ipertesi USA 60 anni)<140/9029% Coronaropatia sintomatica<140/9053% Pazienti diabetici <130/8511% * età 17 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. National Center for Health Statistics. Da NHANES (CD-ROM); NHANES III (mod). ** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003

40 Percentuale di pazienti trattati con una statina nella popolazione generale EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001, 22: : Schrott et al. JAMA 1997; 277:1281 Harnick et al. Am J Cardiol 1998; 81: ; Pearson et al. Arch Intern Med 2000; 160: Hoerger et al. Am J Cardiol 1998; 82: EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001, 22: : Schrott et al. JAMA 1997; 277:1281 Harnick et al. Am J Cardiol 1998; 81: ; Pearson et al. Arch Intern Med 2000; 160: Hoerger et al. Am J Cardiol 1998; 82: Circa la metà e trattata con una terapia ipolipemizzante Popolazione che dovrebbe essere trattata con una terapia ipolipemizzante Meno della metà raggiunge gli obiettivi fissati dalle linee guida

41 % di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal terapeutico Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000 The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) 4888 pazienti adulti dislipidemici in 5 regioni degli Stati Uniti. –23% basso rischio –47% alto rischio –30% con CAD Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiungeva lobiettivo terapeutico stabilito.

42 Percentuale di pazienti che raggiungono gli obiettivi terapeutici per la pressione e per il C-LDL negli studi osservazionali Pettitt D et al, Meeting of the Soc Gen. Internal Medicine 2003

43 TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE Tutti i pazienti con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero ricevere un trattamento con statine. I goal terapeutici sono: colesterolo totale <175 mg/dl e LDL<100 mg/dl. Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma con un rischio cardiovascolare elevato (rischio di eventi a 10 anni >20%) dovrebbero essere trattati con statine anche se i livelli di colesterolemia totale e LDL non sono elevati. TERAPIA ANTIAGGERGANTE Una terapia antiaggregante, in particolare limpegno dellaspirina a basso dosaggio, dovrebbe esser istituita in tutti i pazienti ipertesi, non a rischio emorragico, con storia di pregressi eventi cardiovascolari. Limpiego di aspirina a basso dosaggio induce effetti cardiovacsolari favorevoli negli ipertesi di età superiore ai 50 anni senza precedenti patologie cardiovacsolari. Sono inclusi i pazienti che presentano un incremento modesto dei valori di creatininemia o un rischio cardiovascolare elevato. In questi casi i benefici della terapia con aspirina a basso dosaggio superano il rischio di complicanze emorragiche. Al fine di ridurre le complicanze emorragiche, è opportuno raccomandare limpiego dellaspirina a basse dosi solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. CONTROLLO GLICEMICO E importante ottenere un buon controllo glicemico nei pazienti diabetici ipertesi. Gli biettivi degli interventi terapeutici (farmacologici e non farmacologici) sono valori di glicemia post prandiale 108 mg/dl e di emoglobina glicata 6,5%. TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI

44 Lo stile di vita

45 Le modifiche dello stile di vita dovrebbero esser istituite in tutti i pazienti, compresi i soggetti che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la posologia dei farmaci antiipertensivi da utilizzare. Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con pressione arteriosa normale-alta e con fattori di rischio associati per ritardare la comparsa di uno stato ipertensivo. Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio cardio vascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti includono: Abolizione del fumo Calo ponderale e stabilizzazione del peso Riduzione di consumo alcool eccessivo Esercizio fisico Riduzione introito di sodio con la dieta Aumento dellapporto di frutta e verdura e la riduzione della quantità di grassi alimentari in particolare saturi Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto comportamentale. E utile rinforzare saltuariamente limportanza dellintervento non farmacologico. Spesso risulta difficile al paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I pazienti dovranno essere monitorati per non ritardare leventuale trattamento farmacologico. MODIFICHE DELLO STILE DI VITA

46 Modificazione dello stile di vita Chobanian A et al, JAMA 2003 ModificazioneStima riduzione PAS (range) Calo ponderale5-20 mmHg/10 kg persi Dieta DASH*8-14 mmHg Meno sodio nella dieta 2–8 mmHg Attività fisica 4–9 mmHg Riduzione del consumo di alcool 2–4 mmHg * Dietary Approach to Stop Hypertension

47 Effetto delle modificazioni dello stile di vita sulla PAS in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144: Soggetti ipertesi Tutti i soggetti

48 Effetto delle modificazioni delllo stile di vita sulla prevalenza di ipertensione in 810 soggetti con pre-ipertensione o ipertensione lieve Elmer PJ et Al, Ann Intern Med 2006;144: Soggetti ipertesi Tutti i soggetti

49 Informare il paziente sui rischi legati allipertensione e sui benefici di una terapia efficace Fornire chiare informazioni e prescrizioni leggibili Adattare il piano terapeutico alle necessità e al regime di vita del paziente Semplificare il trattamento, riducendo, per quanto possibile, il numero di assunzioni di farmaci Coinvolgere il partner o la famiglia informandoli sulla malattia e sulle strategie terapeutiche che si vogliono attuare Promuovere lautomisurazione pressoria domiciliare e favorire strategie di corretta condotta Riservare grande attenzione ai possibili effetti collaterali (anche quelli poco appariscenti) modificando di conseguenza lo schema terapeutico Informare il paziente sullimportanza del controllo pressorio, di unadeguata compliance terapeutica e sulla possibilità di comparsa di effetti collaterali Prevedere una rete di supporto realizzabile ed economica. COME MIGLIORARE LA COMPLIANCE DELLA TERAPIA

50 Alleanza terapeutica

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52 CHEESEBURGER Differenza: 257 calorie 590 calorie 20 anni fa oggi 333 calorie


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