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DISLIPIDEMIE Statine: Limiti Emilio Di Vincenzo U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia e Dolce PRATO Campagna Educazionale Regionale ANMCO.

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1 DISLIPIDEMIE Statine: Limiti Emilio Di Vincenzo U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia e Dolce PRATO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore 23 Febbraio 2008

2 Limiti delle Statine 1BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET 2BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%) 3BASSA COMPLIANCE 4RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALLLDL 5TOLLERABILITA AL TRATTAMENTO 6TRIALS CLINICI E MONDO REALE

3 Limiti delle Statine 1BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET

4 EASY: studio osservazionale dell'applicazione delle Linee-Guida (NCEP) nei pazienti ipercolesterolemici italiani Ha interessato pazienti. presso 277 Centri Specialistici di Cardiologia, Diabetologia, Medicina Interna. L' obiettivo era verificare quanto le linee-guida NCEP ( National Cholesterol Education Program ) riguardo al " Management del colesterolo", venissero seguite presso i Centri di Medicina Specialistica.

5 Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2): Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Livelli di C-LDL Rischio moderatamente alto 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL Target 100 mg/dL or optional 70 mg/dL or optional 100 mg/dL The lower the better ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004

6 Analisi generale dei dati Solo nel 78% dei casi erano disponibili i valori di C-LDL Fra i pazienti vasculopatici e diabetici solo il 71% era in trattamento con statine e solo il 34% presentava valori di C-LDL a target come indicato dalle Linee-guida NCEP Una corrispondenza tra il giudizio fondato sullesperienza clinica del curante e il calcolo oggettivo del rischio è stata riscontrata nel 58% dei casi

7 % di pazienti in trattamento ipolipemizzante che raggiunge il goal terapeutico The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000 % Pazienti a target Categoria di rischio Tutti Basso Alto CAD 4888 pazienti adulti dislipidemici in 5 regioni degli Stati Uniti. –23% basso rischio –47% alto rischio –30% con CAD Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiungeva lobiettivo terapeutico stabilito.

8 EUROASPIRE II: solo il 51% dei pazienti trattati ha raggiunto l obiettivo terapeutico * Colesterolo totale < 5mmol/l (190 mg/dl) EUROASPIRE=European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events Eur Heart J 2001;22: Centri % Pazienti Belgio Repubblica Ceca Finlandia Francia Germania Grecia Ungheria Irlanda Italia Paesi Bassi Polonia Slovenia Spagna Svezia Regno Unito Totale

9 Ezetimibe/Simvastatina vs Atorvastatina *Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD **p<0,001 vs atorvastatina Percentuale di pazienti che hanno raggiunto lobiettivo C-LDL <100 mg/dl Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149: Eze/Simva 10/10-10/80 mg Atorvastatina mg Obiettivo del C-LDL <100 mg/dl 0 70,0% 85,4%** % di pazienti* che hanno raggiunto lobiettivo alla settimana 6

10 Obiettivo del C-LDL <70 mg/dl 0 20,5% 45,3%** Eze/Simva 10/10-10/80 mg Atorvastatina mg Ezetimibe/Simvastatina vs Atorvastatina Percentuale di pazienti che hanno raggiunto lobiettivo C-LDL <70 mg/dl Ballantyne CM et al Am Heart J 2005;149: *Pazienti con CHD o equivalente del rischio di CHD **p<0,001 vs atorvastatina

11 Limiti delle Statine 1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET 2BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%)

12 Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di statine o con lassociazione con Ezetimibe Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E Alta dose Associazione Dose iniziale di statina + Ezetimibe 10 mg X2X4X8 Riduzione % del C-LDL - 50% Regola del 6%

13 Considerazioni 1 1.Le statine possono ridurre del 50% i valori del c- LDL. 2. Perciò il trattamento con statine può essere sufficiente per raggiungere i valori target di c-LDL nei pazienti ad alto rischio con valori basali di c- LDL < 160mg/dl.

14 Limiti delle Statine 1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET 2BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%) 3BASSA COMPLIANCE

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16 Limiti delle Statine 1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET 2BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%) 3BASSA COMPLIANCE 4RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALLLDL

17 Raggiungere i valori target di c-LDL non sempre equivale a raggiungere il target clinico cioè la riduzione degli eventi. LDL o HDL: chi è più importante?

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19 Limportanza delle HDL Limportanza delle HDL

20 Low HDL-C is a Risk Factor for CHD Even When LDL-C Levels are Well Controlled LDL (mg/dL) HDL (mg/dL) Risk of CHD After 4 Yrs Am J Med 1977;62:

21 Limiti delle Statine 1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET 2BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%) 3BASSA COMPLIANCE 4RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALLLDL 5TOLLERABILITA AL TRATTAMENTO

22 Tollerabilità Sicurezza del trattamento: effetti collaterali Aumento delle transaminasi: 1%, < 3 mesi dal trattamento e sono dose-dipendenti MIOPATIA: (mialgia, miosite) 0.2%, fino a 2 anni dal trattamento, anche senza CK elevato, sospensione terapia. RABDOMIOLISI: (aumento di CK fino a 10 volte i valori normali) Mioglobinemia con mioglobinuria e danno renale. 1 decesso per milione di prescrizioni

23 Tollerabilità Sicurezza del trattamento: rischio di miopatia Caratteristiche genetiche Fattori favorenti: anziani, donne, malattie epatiche o renali, diabete, stato debilitato, ipotiroidismo, chirurgia recente, alcool, sforzi intensi. Associazioni farmacologiche 1. Farmaci miotossici (Fibrati). 2. Farmaci che interferiscono con la farmacocinetica (assorbimento, metabolismo, escrezione) aumentando la biodisponiblità della statina.

24 Tollerabilità Sicurezza del trattamento: rischio di miopatia Associazioni farmacologiche Interazioni CYP450 CYP 2C9 Fluvastatina Rosuvastatina warfarin diclofenac fenitoina CYP 3A4 Atorvastatina Simvastatina Lovastatina warfarin Sidenafil amiodarone Eritromicina Ca antagonisti Ciclosporina A

25 Limiti delle Statine 1 BASSA % Pz RAGGIUNGE IL TARGET 2BASSA EFFICACIA DELLE STATINE A RIDURRE I VALORI DI LDL (circa 50%) 3BASSA COMPLIANCE 4RISCHIO DI EVENTI NON LEGATO ALLLDL 5TOLLERABILITA AL TRATTAMENTO 6TRIALS CLINICI E MONDO REALE

26 Perché i trials sono lontani dal mondo reale ? 1.Molti pz escono dallo studio nella fase di run-in per effetti collaterali (3.6% TNT) 2.Molti pz inclusi negli studi sono già in trattamento con statine e quindi selezionati per tollerabilità (75% IDEAL) 3.Selezione dei pz a priori per esclusione di quelli con controindicazioni al trattamento per patologia epatica, renale, miopatie etc (35% dei pz inclusi sono poi effettivamente randomizzati) 4.Dosaggio titolato e lalta dose si raggiunge progressivamente 5.Allingresso valori basali di c-LDL bassi per cui più facilmente si raggiunge il target.

27 ENHANCE trial: dati preliminari su web Heterozygous familial hypercolesterolemia (720 patients) Ezetimibe/Simvastatina 10/80mgSimvastatina 80mg End-point: Change in mean carotid (IMT) After 2-y treatment (mm) Baseline LDL (mg/dL) LDL reduction after 2-y treatment % (mg/dL) Ezetimibe plus Simva Simva alone p 0,0111 0,0058 NS NS - 58% (134) - 41% (187) <0,01

28 Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels of trials comparing high-dose to standard-dose statin therapy Christopher P. Cannon, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48: *Values for trials are estimated means, as not all individual LDL-C measurements were available

29 Conclusioni Le statine sono una classe di farmaci efficace, sia in prevenzione primaria che secondaria, nel ridurre la mortalità e la morbilità nei pazienti a rischio di eventi cerebro e cardiovascolari. Il dosaggio, il tipo e leventuale associazione deve essere personalizzato in base al rischio e alle caratteristiche del singolo paziente con lo scopo di raggiungere comunque il target stabilito dalle linee guida NCEP-III Studio ENHANCE…….. LDL - aferesi ?


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