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DISLIPIDEMIE Statine: Vantaggi Francesco Pestelli U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia e Dolce PRATO Campagna Educazionale Regionale ANMCO.

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1 DISLIPIDEMIE Statine: Vantaggi Francesco Pestelli U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia e Dolce PRATO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore 23 Febbraio 2008

2 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81: Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. Relationship Between Cholesterol and CHD Risk: Epidemiologic Trials 10-year CHD death rate (Deaths/1000) Serum cholesterol (mg/dL) 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk CHD indications per 1000 Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk Serum cholesterol (mg/100 mL) Framingham Study (n=5209) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=361,662)

3 LDL cholesterol achieved Patients with CHD event (%) WOSCOPS-P WOSCOPS-S AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S 4S-S CARE-P LIPID-P 4S-P 30 mg/dL HPS-P HPS-S LIPS-P ASCOT-S ASCOT-P LIPS-S 2° prevention statin 2° prevention placebo 1° prevention statin 1° prevention placebo Ballantyne CM. Am J Cardiol OKeefe JH et al, JACC 2004 LDL and the Risk of Coronary Artery Disease in Lipid-Lowering Trials PROVE-IT A PROVE-IT P TNT 80 TNT 10

4 Evidenze scientifiche delle statine in sottopopolazioni particolari Anziani : PROSPER (prava) Metanalisi di 9 trials ( pz 65-82aa; RR 22% in 5aa) Afilalo J et al. JACC 2008; 51:37-45 Diabetici: Sottogruppo 4S(simva)-CARE(prava)-LIPID(prava)-HPS(simva) CARDS(atorva) Ipertesi: ASCOTT-LLA(atorva) Insufficienza renale cronica: ALERT 4D AURORA SHARP EXPLANADE Arteriopatia periferica: Sottogruppo HPS(simva) (6.748 pz: RR 22% )

5 Evidenze scientifiche delle statine in sottopopolazioni particolari Coronaropatia stabile: TNT (atorva) Sindromi coronariche acute: (Angina instabile-IM non Q) PROVE-IT-TIMI 22 (atorva) A to Z (simva) MIRACL (atorva) IDEAL (atorva vs. simva) Stroke: SPARCL (atorva), fine 2006 Il futuro…….. Scompenso cardiaco cronico: GISSI-HF (rosuva) studio in corso CORONA (rosuva)-endpoint primario NS

6 Risultati inattesi dei trials: Rapidità di comparsa degli effetti Azione antischemica pura Azione antinfiammatoria: PCR Effetti indipendenti dai valori basali di colesterolemia Lipercolesterolemia è una condizione infiammatoria e trombogenica sistemica Le Statine hanno proprietà antinfiammatorie e antitrombogeniche

7 Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido ) EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato ) Azioni delle statine Fisiopatologia dei meccanismi lipidici e non… Disfunzione/attivazione endoteliale (nitrossido, endotelina,) Coagulazione/ attivazione piastrine inibitorio Infiammazione/ attivazione immunologica Statine Fegato Sintesicolesteroloepatico Rottura della placca/ occlusione trombotica Placca aterosclerotica ricca di lipidi trombo Nucleo lipidico Statine inibitorio

8 Linee guida NCEP ATP III: target C-LDL Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III, JAMA 2001:285;2486–2497. CHD rischio CHD equivalente < 2 fattori di rischio 2 fattori di rischio Livello C-LDL (mg/dL) Target 100 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Rischio ALTO MEDIO BASSO

9 Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2): Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Livelli di C-LDL Rischio moderatamente alto 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL Target 100 mg/dL or optional 70 mg/dL or optional 100 mg/dL The lower the better ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004

10 NCEP report 2004 Candidati a Target di LDL-C <70 mg/dL Pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato - Malattia Cardiovascolare diagnosticata + fattori di rischio multipli (diabete, arteriopatia periferica, IRC) + fattori di rischio mal controllati (ad es. fumo di sigaretta) Sindrome metabolica ( TG, HDL-C) Sindromi coronariche acute Circulation, 2004;110:

11 Smith CS et al. Circulation 2006; 113: obiettivo raccomandato: C-LDL < 100 mg/dl obiettivo ragionevole: C-LDL < 70 mg/dl Le Linee Guida AHA/ACC (Circulation, 2006) hanno ribadito gli obiettivi terapeutici delle Linee Guida NCEP ATP III (Circulation 2004) : Per i pazienti ad alto rischio (CHD=coronaropatia; manifestazioni cliniche di ATS)

12 L Linee guida sulla prevenzione cardiovascolare ESC 2007 Per i pazienti ad alto rischio (CHD=coronaropatia accertata o diabete) Obiettivo raccomandato: C-LDL 100 mg/dl Se possibile e fattibile: C-LDL 80 mg/dl

13 COME RAGGIUNGERE I VALORI TARGET? a) tipo di statina b) basse dosi vs alte dosi c) monoterapia vs trattamento combinato

14 Atorvastatina 80 mg Simvastatina 40 mg Rischio cumulativo degli eventi cardiovascolari maggiori (%) Trattamento intensivo con statine: Risultati dello studio IDEAL e dello studio TNT a confronto Riprodotto da: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352: Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: Endpoint secondario studio IDEAL * Eventi cardiovascolari maggiori (%) *Eventi cardiovascolari maggiori = morte per coronaropatia, infarto non fatale, arresto cardiaco rianimato, ictus fatale o non fatale. 16 Anni dalla randomizzazione Endpoint primario studio TNT * HR = 0,87 p<0,02 HR = 0,78 p<0,001 RRR = 22% Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 80 mg Anni dalla randomizzazione RRR = 13%

15 Atorvastatina 80 mg Simvastatina 40 mg Rischio cumulativo per tutti gli eventi coronarici (%) Trattamento intensivo con statine: Risultati dello studio IDEAL e dello studio PROVE IT a confronto Riprodotta da: Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350: Riprodotta da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: HR = 0,84 p<0,001 HR = 0,84 p<0,005 RRR = 16% *Tutte le coronaropatie = composto da eventi coronarici maggiori, rivascolarizzazione o ricovero per angina instabile. #Morte per tutte le cause, infarto, rivascolarizzazione, ricovero per angina instabile, ictus Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%) 40 Anni dopo la randomizzazione Mesi di follow-up Endpoint secondario studio IDEAL*Endpoint primario studio PROVE IT # RRR = 16% Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg

16 Efficacia del trattamento combinato SIMVA Ezetimibe vs ATORVA % 28% 50% 44% 56% 49% 59% 52% -60% 0 10/ /2010/4010/ mg Riduzione LDL Am J Cardiol 2004; 93: P<

17 Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di statine o con lassociazione con Ezetimibe Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E Alta dose Associazione Dose iniziale di statina + Ezetimibe 10 mg X2X4X8 Riduzione % del C-LDL - 50% Regola del 6%

18 Conclusioni I vantaggi delle statine Le statine possono ridurre di circa 50% i valori del c-LDL. Perciò il trattamento con statine può essere sufficiente per raggiungere i valori target di c-LDL proposti dalle attuali linee guida nei pazienti ad alto rischio con valori basali di c-LDL < 160mg/dl. I grandi trials mostrano sia in prevenzione primaria che secondaria una riduzione del RR di mortalità del 20-30%. Il ruolo delle statine potrebbe ancora evolversi in ragione delle loro PROPRIETA PLEIOTROPICHE


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