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Lipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa.

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Presentazione sul tema: "Lipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa."— Transcript della presentazione:

1 Lipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa

2 Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

3 Mortality due to leading global risk factors Ezzati M et al, Lancet 2002

4 Razionale della prevenzione delle malattie CV (1) Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili. Il principale fattore eziologico, laterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nellarco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi.

5 Razionale della prevenzione delle MCV (2) La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV). Con laumento delletà media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

6 Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato fattore è correlato con lincidenza di eventi clinici - Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce lincidenza degli eventi clinici

7 FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI Grundy SM, Circulation 1998 Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica Fumo* Ipertensione arteriosa* Ipercolesterolemia* Bassi livelli di coleeterolo HDL* Diabete mellito* Età Peggiorano i fattori di rischio independenti Obesità Aumento della circonferenza vita Sedentarietà Familiarità di eventi in età precoce Caratteristiche etniche Fattori psicosociali FATTORI PREDISPONENTI Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*) FATTORI CONDIZIONALI Ipertrigliceridemia LDL piccole Iperomocisteinemia Lpa) Fattori protrombotici (es. fibrinogeno) Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva) Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.

8 Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81: year CHD death rate (Deaths/1000) Serum cholesterol (mg/dL) 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk (MRFIT) (n=361,662) CHD indications per 1000 Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk Serum cholesterol (mg/100 mL) Framingham Study (n=5209) Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici

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10 Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up) Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH year probability per Castelli WP. Am J Med 1988

11 Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi 0 15 Incidenza Cumulativa Eventi (%) 5 10 Tempo (aa) Normale Normale - alta 0 Incidenza Cumulativa Eventi (%) 4 8 Tempo (aa) Vasan et al, N Engl J Med DonneUomini Ottimale Normale Normale - alta Ottimale

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14 LA PRESSIONE ARTERIOSA Definizione Come si misura LIPERTENSIONE Definizione Come si manifesta Quali rischi comporta Come trattarla

15 Il flusso di sangue attraverso sangue attraverso un vaso è determinato da due fattori: La differenza di pressione fra le due parti del vaso (gradiente pressorio) La difficoltà del sangue a passare nel condotto, definita resistenza

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17 Il flusso sanguigno Q indica la quantità di sangue che passa in un certo punto dellalbero circolatorio in un certo istante. In genere si definisce il flusso in termini di ml o l/min. In un adulto a riposo il flusso totale equivale in media a 5 l/min: questa grandezza è definita GITTATA CARDIACA perché corrisponde alla quantità di sangue pompata dal cuore nellunità di tempo.

18 Lemodinamica riguarda i fattori fisici che regolano il flusso sanguigno nel sistema circolatorio PA = GS * RV PA= pressione arteriosa GS=Gittata sitolica RV= resistenza vascolare

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20 mmHg Pressione sistolica (massima) Pressione diastolica (minima)

21 21 AUMENTO DELLA PA SISTOLICA (MASSIMA) Pressione sistolica (massima)

22 PA minima < 90 mmHg PA minima > 90 mmHg PA minima > 90 mmHg AUMENTO DELLA PA DIASTOLICA (MINIMA)

23 23 UOMINIDONNE Età Pressione Età

24 APPARECCHI A mercurio Automatico da polso Automatico Aneroide

25 APPARECCHI A mercurio Automatico da polso Automatico Aneroide Lapparecchio di riferimento è lo sfigmomanometro a mercurio Se si usa uno sfigmomanometro aneroide od automatico, controllare che lapparecchio sia tarato (misurazione della PA con sfigmomanometro a mercurio e con quello aneroide od automatico nello stesso momento); se l'apparecchio è ben funzionante e/o tarato (misurazione uguale o con differenza minore di 5 mmHg allo sfigmomanometro a mercurio) eseguire il controllo ogni sei mesi.

26 APPARECCHI A mercurio Sì Automatico da polso NO Automatico Sì (se controllato ) Aneroide Sì (se controllato )

27 27 BRACCIALE: altezza e lunghezza normale (altezza cm) per soggetti giovani-adulti-anziani più grande (altezza 20 cm) per soggetti obesi (e/o con circonferenza del braccio > 36 cm) più piccolo (altezza 6-8 cm) per bambini La lunghezza del bracciale deve essere tale da avvolgere completamente il braccio

28 MISURAZIONE DELLA PRESSIONE: CONDIZIONI DEL PAZIENTE Rimanere seduti almeno 5 minuti prima della misurazione Il braccio deve essere all'altezza del cuore privo di indumenti fino allascella La PA deve essere misurata in posizione seduta. E consigliabile misurare la PA da sdraiati (dopo 5) ed in piedi (subito e dopo 1 e 3) quando si ha il sospetto di ipotensione ortostatica (caduta eccessiva della PA in piedi) Ambiente silenzioso con temperatura confortevole, almeno mezzora dopo aver eseguito esercizio fisico, astensione dal fumo e lontano dai pasti Misurare la PA, la prima volta, ad entrambe le braccia e quindi al braccio dove la PA è più alta; se uguale sempre allo stesso braccio

29 MISURAZIONE DELLA PA A DOMICILIO: Utilizzare apparecchio automatico ben funzionante e tarato Eseguire una prima misurazione della PA e ripetere una seconda misurazione dopo tre minuti considerando come valida la media delle due misurazioni. Se la differenza fra le due misurazioni è maggiore di 5 mmHg rifare una terza misurazione e fare la media delle ultime due misurazioni. Misurare la PA al mattino, appena alzato, dopo aver urinato ed essere andati di corpo, prima di fare colazione Se si prendono farmaci, misurare la PA prima della loro assunzione al mattino e dopo 2-4 ore dalla loro assunzione Misurare la PA una volta la settimana Non misurare la PA in presenza di sintomi

30 Toni di Korotkoff M Linee Guida SIIA Edizione 2008 Fase I Fase II Gap auscultatorio Fase III Fase IV Fase V La prima comparsa di rumori percussivi lieve, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi identifica la PA sistolica Può seguire un breve periodo durante il quale i suoni si attutiscono ed acquistano una qualità frusciante In alcuni pazienti i suoni possono scomparire completamente per un breve lasso di tempo Il ritorno di suoni più nitidi, che divengono più vivaci fino a raggiungere, o addirittura superare, lintensità dei toni di fase I. Il signifcato clinico, se pure esiste, delle fasi II e III non è stato definito La distinta e improvvisa attenuazione dei suoni, che divengono lievi e di qualità soffiante Il punto in cui tutti i suoni spariscono completamente rappresenta la pressione diastolica

31 Procedura per la misurazione mediante auscultazione M Linee Guida SIIA Edizione 2008 Misurazione palpatoria della PA sistolica prima di iniziare la misurazione auscultatoria Lo stetoscopio deve essere posizionato sopra larteria brachiale (usare di preferenza la campana dello stetoscopio) Il bracciale deve essere gonfiato 30 mmHg al di sopra della PA sistolica Il bracciale deve essere sgonfiato alla velocità di 2-3 mmHg / battito o secondo Per la determinazione della PA sistolica si deve scegliere la fase I di Korotkoff (comparsa dei suoni) Per la determinazione della PA diastolica si deve scegliere la fase V di Korotkoff (scomparsa dei toni) Dopo la scomparsa del V tono, il bracciale va sgonfiato rapidamente Immediata registrazione su carta delle misurazioni pressorie

32 Come valutare leffetto della terapia: - Valori della PA dopo almeno un mese di cura - Decidere di aumentare la dose del farmaco o di associare farmaci con un simile intervallo di tempo - Un occasionale rilievo di valori di PA aumentati, nellambito di valori in genere normali e soprattutto se riscontrati in presenza di sintomi non dovuti all'ipertensione, non devono essere motivo di spavento Rimisurare la PA in modo corretto in almeno due altre occasioni a distanza di giorni e consultare il medico se la PA rimane alta.

33 38,7% 32,1% 29,2% Principali cause di morte in Italia Rapporti ISTISAN Malattie sistema cardiocircolatorio Altro Tumori ,4% 27,8% 23,8% UominiDonne Malattie sistema cardiocircolatorio Altro Tumori

34 Definizione e classificazione dei livelli di Pressione Arteriosa in mmHg CATEGORIESISTOLICADIASTOLICA OTTIMALE<120<80 NORMALE NORMALE-ALTA GRADO GRADO GRADO IPERTENSIONE SISTOLICA ISOLATA 140< Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

35 DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE: PA maggiore o uguale a 140/90 mmHg da confermare in almeno due altre misurazioni nellarco di 1 settimana (se PA > 180/110 mmHg) o di 1 mese (se PA > 140/90 mmHg e < 180/110 mmHg) Nei pazienti con diabete o malattie renali i valori di PA che identificano la presenza di ipertensione sono più bassi (130/80 mmHg)

36 Etiologia La forma più diffusa – 80%- è lipertensione arteriosa essenziale (da causa sconosciuta). Nel 20% dei casi è possibile identificare una causa e si definisce ipertensione secondaria

37 Cause di ipertensione secondaria Malattie renali croniche Stenosi dellaa. renale (placca aterosclerotica, fibrodisplasia) Uropatia ostruttiva (calcolo, tumori, compressioni ab estrinseco) Coartazione dellaorta Malattie endocrine (S. Cushing, Feocromocitoma Iperaldosteronismo Primario, Ipertiroidismo) Sleep-apnea syndrome Factitia

38 COME SI SCOPRE CHE UNA PERSONA E IPERTESA? Misurando in modo corretto la pressione arteriosa

39 DISTURBI DA IPERTENSIONE: Laumento della pressione arteriosa di per sé non causa disturbi se non in presenza di: Ipertensione grave Rari casi di ipertensione secondaria Complicazioni cardiovascolari Concetto di killer silenzioso

40 ICTUS INFARTO SCOMPENSO IPERTENSIONE Insuff. Renale terminale ANEURISMA AORTA ADDOMINALE INSUFFICIENZA ARTERIOSA ALLE GAMBE Malattie dovute alla ipertensione

41 ORGANI BERSAGLIO DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA CERVELLO: - INFARTO CEREBRALE(ICTUS ISCHEMICO): HA UN ORIGINE ATEROTROMBOTICA/TROMBOEMBOLICA PERCHELIPERTENSIONE ARTERIOSA FAVORISCE ATEROSCLEROSI - EMORRAGIA CEREBRALE(ICTUS EMORAGICO) CUORE: - IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ARITMIE VENTRICOLARI ISCHEMIA MIOCARDICA E SCOMPENSO CARDIACO

42 RENE: - NEFROANGIOSCLEROSI (INSUFFICIENZA RENALE) VASI: - ATEROSCLEROSI OCCHIO: - RETINOPATIA IPERTENSIVA ORGANI BERSAGLIO DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA

43 Stratificazione del rischio cardiovascolare in base ai valori di PA, fattori di rischio concomitanti, TOD e malattie associate Pressione arteriosa(mmHg) Altri fattori di rischio, danno dorgano o riscontro di patologia concomitante Normale PAS o PAD 8084 Normale alta PAS o PAD 8589 Grado 1 PAS o PAD9099 Grade 2 PAS o PAD Grade 3 PAS180 o PAD110 Nussun altro fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 12 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, danno dorgano o diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25: Aumento della Pressione arteriosa Altri fattori di Rischio CV Sindrome metabolica Diabete Danno dorgano Patologie associate

44 Lipertensione arteriosa è una patologia ad elevatissima prevalenza nella popolazione generale, interessando il 40% circa della popolazione adulta ed il 60-80% della popolazione anziana. L ipertensione arteriosa è una patologia che normalmente dovrebbe essere gestita dal Medico di Medicina Generale.

45 Nella pratica clinica quotidiana, lapproccio clinico verso il paziente iperteso è quello di ridurre la pressione arteriosa, utilizzando uno dei numerosi farmaci a disposizione della classe medica. La terapia del paziente iperteso non è mirata soltanto alla normalizzazione dei valori pressori, ma soprattutto alla regressione, ove possibile, del danno d organo e alla riduzione del rischio CV globale, bersagli clinici essenziali per ottenere una riduzione della mortalità e morbilità CV

46 Diagnosi di ipertensione arteriosa e il grado di ipertensione Diagnosi etiologica (esclusione di forme secondarie) Determinazione del rischio CV globale del paziente (presenza di altri fattori di rischio CV, di danno dorgano subclinico o di patologie associate) Scelta terapeutica che determini un controllo efficace dei valori pressori, ma anche personalizzata per quanto riguarda la tollerabilità e le condizioni cliniche associate Inquadramento clinico del paziente con ipertensione arteriosa

47 IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINTOMATOLOGIA Lipertensione arteriosa non complicata è una condizione morbosa asintomatica (silent killer) Necessità di misurare la PA per la diagnosi La misurazione della PA deve essere parte essenziale della visita medica

48 L'ipertensione arteriosa è apparentemente una condizione morbosa "sintomatica", o meglio assai spesso resa sintomatica dalla associazione con altre forme morbose e dalla scarsa conoscenza medica medico: es. associazione casuale con i disturbi della sfera affettiva (ansietà maggiore, attacchi di panico, depressione), con la cefalea. In questo caso l aumento dei valori pressori è conseguenza e non causa del disturbo stesso e risulta essere amplificato nel paziente iperteso da una maggiore reattività vascolare.

49 DISTURBI CHE ERRONEAMENTE VENGONO ATTRIBUITI ALLIPERTENSIONE - Cefalea (mal di testa) - Ronzii auricolari (fischi, sibili) - Vertigini (giramento di testa) - Epistassi (sangue dal naso) - Emorragie congiuntivali (sangue nella parte bianca dellocchio) - Sintomi della depressione, panico e ansietà: Difficoltà a dormire Stanchezza (specialmente al mattino) Tristezza, voglia di piangere, senso di angoscia e/o paura Sbandamento e/o testa vuota Batticuore Difficoltà a stare in ambienti chiusi (claustrofobia) o in ambienti affollati (agorafobia) - Sintomi del paziente o più spesso della paziente che sente la pressione

50 La causa più spesso è "anatomica" e-o "locale" e venosa o capillare. L'ipertensione arteriosa può aumentare il sanguinamento La PA è aumentata dalla reazione emotiva al sanguinamento Evitare messaggi non corretti ed allarmistici: "PER FORTUNA CHE L'EMORRAGIA E-O IL SANGUE E' USCITO DAL NASO INVECE CHE NEL CERVELLO" EPISTASSI ed EMORRAGIA CONGIUNTIVALE

51 La crisi ipertensiva La crisi ipertensiva è un entità clinica che non esiste. Il termine di crisi ipertensiva nasce dalla pratica clinica quotidiana, ma non è contemplato su alcuna Linea Guida relativa all ipertensione arteriosa. Il termine esatto per definire una condizione clinica critica associata ad elevati valori pressori è di emergenza o urgenza ipertensiva. In entrambi i casi la diagnosi è fatta sulla base delle condizioni cliniche del paziente e non sull entità dell aumento dei valori pressori.

52 Emergenze ipertensive Condizioni cliniche che mettono il paziente in pericolo di vita immediato e nelle quali laumento della PA svolge un ruolo patogenetico (causa o concausa): Encefalopatia Ipertensiva Ictus Cerebrale Ischemico o Emorragico S. Coronariche Acute (Angina Instabile ed Infarto Acuto del Miocardio) Scompenso Cardiaco / Edema Polmonare Acuto Dissezione Aortica Eclampsia Gravidica Grave Sanguinamento con pericolo di vita per il paziente Trauma Cranico

53 Urgenze ipertensive 1.Condizioni cliniche con danno dorgano rapidamente evolutivo: Ipertensione Accelerata o Maligna 2. Condizioni cliniche con potenziali complicanze: Ipertensione Peri-Operatoria (Ipertensione Pre-Intra e Post- operatoria)

54 Pseudoipertensione e pseudocrisi ipertensive Il rialzo dei valori pressori è secondario alla sintomatologia che rappresenta la vera condizione patologica. RIALZO DEI VALORI PRESSORI SINTOMO RIALZO DEI VALORI PRESSORI SINTOMO

55 COME MISURARE LA PA? CLINICA (CLINIC) DOMICILIARE (HOME) MONITORAGGIO PA (AMBULATORY) ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:

56 Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg) Sfigmomanometrica o clinica Domiciliare Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore Periodo diurno Periodo notturno PA Sistolica PA diastolica ESH/ESC Guidelines ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:

57 AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA VANTAGGI Utile per controllare nel tempo i valori pressori Assenza di reazione dallarme alla misurazione Elevata riproducibilità (se media di numerose misure) Basso costo e semplicità d'uso Necessità di addestrare il paziente Scarsa attendibilità dei valori riferiti al medico (valori riportati in maniera non accurata, omissione di valori, aggiunta di valori non misurati) Nevrotizzazione da misure ripetute in soggetti ansiosi SVANTAGGI Utile sostegno alle decisioni del medico; può migliorare l'aderenza del paziente al trattamento ; da non usare nei pazienti ansiosi ed in quelli che potrebbero modificare la terapia di propria iniziativa

58 Paziente giovane Insorgenza improvvisa Ipertensione arteriosa resistente (non normalizzata dalla associazione razionale di 3 farmaci antipertensivi) Presenza di ipopotassiemia PA che improvvisamente sfugge al controllo della terapia farmacologica Riduzione eccessiva della PA dopo somministrazione di un farmaco che blocca il SRA (soprattutto se associata a un aumento della creatininemia) QUANDO SOSPETTARE UN IPERTENSIONE SECONDARIA E importante ricordare che l ipertensione secondaria può essere associata o può essere una complicanza dell ipertensione arteriosa essenziale

59 Cause di ipertensione secondaria Ipertensione factitia Malattie renali croniche Uropatia ostruttiva Ipertensione renovascolare Coartazione dellaorta Iperaldosteronismo primitivo (ed altri stati con eccesso di mineralcorticoidi) Feocromocitoma Sindrome di Cushing (ed altri stati con eccesso di glucocorticoidi) Sleep-apnea syndrome Patologie della tiroide/paratiroidi

60 Sostanze che causano ipertensione factitia e che possono ridurre l efficacia dei farmaci antipertensivi Alcool Caffeina Fumo di sigaretta Corticosteroidi Ciclosporina Eritropoietina Droghe (amfetamine, cocaina..) FANS Contraccettivi orali Psicofarmaci (IMAO) Sì No ?Sì Sì No Sì No Aumento della PA Interferenza con farmaci antiipertensivi

61 CENTRI IPERTENSIONE PERCORSO AMBULATORIALE COMPLESSO Esami emato-chimici Creatininemia (stima del filtrato o la clearance) Analisi dellurina e microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina) Potassiemia Glicemia, Colesterolemia totale e HDL, Trigliceridemia, Emoglobina ed ematocrito Esami Strumentali Elettocardiogramma Ecocardiogramma Ecografia carotidea Ecocolordoppler addominale Visita Medica Anamnesi Esame obiettivo (misurazione PA, F.O.) Relazione clinica

62 CONCLUSIONI Il Centro Ipertensione collabora con il Medico di Medicina Generale per la gestione clinica del paziente iperteso. I pazienti ipertesi dovrebbero afferire a un Centro Ipertensione per la resistenza a una terapia farmacologica razionale, per la presenza di ipertensione accelerata o maligna, per ipertensione complicata da malattia associata o per il sospetto di ipertensione secondaria

63 CONCLUSIONI L ipertensione arteriosa è una patologia per la quale la legislazione sanitaria prevede una gestione ambulatoriale. Il Centro Ipertensione dovrebbe essere organizzato per offrire un percorso ambulatoriale complesso e coordinato di attività diagnostiche, riducendo al minimo i tempi di attesa. Il Centro Ipertensione non deve rappresentare solo un dispensatore efficiente di esami strumentali, ma un reale supporto clinico per il Medico di Medicina Generale.


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