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Dott. Lorenzo Ghiadoni 050-9923615 Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa Centro di Riferimento Regionale per la.

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1 Dott. Lorenzo Ghiadoni Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa Centro di Riferimento Regionale per la Cura e Diagnosi dell'Ipertensione Arteriosa

2 I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

3 Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

4 Mortality due to leading global risk factors Ezzati M et al, Lancet 2002

5 Razionale della prevenzione delle malattie CV (1) Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili. Il principale fattore eziologico, laterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nellarco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi.

6 Razionale della prevenzione delle MCV (2) La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV). Con laumento delletà media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

7 Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato fattore è correlato con lincidenza di eventi clinici - Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce lincidenza degli eventi clinici

8 FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI Grundy SM, Circulation 1998 Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica Fumo* Ipertensione aretriosa* Ipercolesterolemia* Bassi livelli di coleseterolo HDL* Diabete mellito* Età Peggiorano i fattori di rischio independenti Obesità Aumento della circonferenza vita Sedentarietà Familiarità di eventi in età precoce Caratteristiche etniche Fattori psicosociali FATTORI PREDISPONENTI Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*) FATTORI CONDIZIONALI Ipertrigliceridemia LDL piccole Iperomocisteinemia Lpa) Fattori protrombotici (es. fibrinogeno) Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva) Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato.

9 Relazione tra fattore di rischio e rischio cardiovascolare Fattore di rischio : Colesterolo HDL RICHIO CV Fattore di rischio : Età Pressione arteriosa Colesterolo Totale e LDL NO SI Fattore di rischio : Fumo Diabete mellito

10 Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81: year CHD death rate (Deaths/1000) Serum cholesterol (mg/dL) 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk (MRFIT) (n=361,662) CHD indications per 1000 Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk Serum cholesterol (mg/100 mL) Framingham Study (n=5209) Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici

11 Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up) Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH year probability per Castelli WP. Am J Med 1988

12 Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi 0 15 Incidenza Cumulativa Eventi (%) 5 10 Tempo (aa) Normale Normale - alta 0 Incidenza Cumulativa Eventi (%) 4 8 Tempo (aa) Vasan et al, N Engl J Med DonneUomini Ottimale Normale Normale - alta Ottimale

13 Profilo di rischio cardiovascolare - Lesistenza di vari fattori di rischio CV con differente impatto e relazione con il rischio di eventi clinici - Il concetto di multifattorialità del rischio basato su: Rilevanza dei singoli fattori di rischio Coesistenza ed interazione dei vari fattori di rischio Presenza di danno dorgano e di precedenti eventi CV - Possibilità di quantizzare il rischio nelle popolazioni e nellindividuo

14 Definizione di rischio Rischio relativo È il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento (in genere una popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione) Rischio assoluto È la probabilità che un individuo manifesti un evento in un determinato periodo di tempo. Si esprime come valore percentuale (per es. rischio del 10% a 10 anni)

15 Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Incidenza di eventi Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5%5%ARR

16 Stili di vita caratterizzati da cattive abitudini alimentari e scarsa attività fisica sono la causa più importante dellaumento della prevalenza di sovrappeso e obesità La percezione dellobesità come problema di salute pubblica è comunque unacquisizione recente LOMS considera lobesità una epidemia globale Sovrappeso e obesità

17 Obesità Descrive leccesso di massa del tessuto adiposo Spesso considerata equivalente allaumento di peso, ma non è necessariamente (es. individui muscolosi possono essre sovrappeso senza mostrare un aumento delladiposità) Sebbene non sia una diretta misura delladiposità il body mass index (BMI = peso/altezza2, in kg/m2), con valori normali per uomini e donne tra 19 e 26 kg/m2; Per valori simili di BMI, le donne hanno più tessuto adiposo degli uomini. I dati di morbilità indicano che il valore di BMI of 30 che si associa ad un aumentato rischio CV

18 BMI

19 Obesità: prevalenza National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) Popolazione adulta americana Obesità (BMI >30) :14.5% :30.5% Obesità grave (BMI>40): 4.7% Sovrappeso (BMI> 25): 64% nei ventenni più frequente nelle donne e nei poveri

20 No Data <10% 10%–14% Andamento dellobesità nelladulto: USA 1985 ( 30 IMC) Dati CDC di Atlanta, 2003

21 No Data <10% 10%–14% Andamento dellobesità nelladulto: USA 1990 ( 30 IMC)

22 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20 Andamento dellobesità nelladulto: USA 1997 ( 30 IMC)

23 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20 Andamento dellobesità nelladulto: USA 2000 ( 30 IMC)

24 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25% Andamento dellobesità nelladulto: USA 2003 ( 30 IMC)

25 1998 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1990, 1998, 2006 (*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 54 person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% 30%

26 % sovrappeso Dati non disponibili 0-9,9 % 10-19,9% 20-29,9% 30% International Obesity Task Force, 2003 Situazione in Europa 8-11 anni Sovrappeso e obesità

27 Prevalenza elevata, più marcata nei maschi, notevole differenza tra nord e sud del paese Età 6-13 anni Sovrappeso e obesità

28 Le dimensioni del problema: il 20% dei bambini europei è in sovrappeso o obeso in Europa lobesità infantile è aumentata di 10 volte dagli anni 70 Sovrappeso e obesità

29 In Italia probabilmente sono in sovrappeso/obesi milioni di persone In particolare si stima che nelletà evolutiva: 1 bambino su 3 è in sovrappeso 1 su 10 obeso con differenze per età, sesso, area del Paese Sovrappeso e obesità

30 Studies have shown that, between 1977 and 1996, portion sizes for key food groups grew markedly in the United States, not only at fast-food outlets but also in homes and at conventional restaurants. One study of portion sizes for typical items showed that: Salty snacks increased from 132 calories to 225 calories. Salty snacks increased from 132 calories to 225 calories. Soft drinks increased from 144 calories to 193 calories. Soft drinks increased from 144 calories to 193 calories. French fries increased from 188 calories to 256 calories. French fries increased from 188 calories to 256 calories. Hamburgers increased from 389 calories to 486 calories. Hamburgers increased from 389 calories to 486 calories. (Nielsen SJ, Popkin BM. Patterns and trends in food portion sizes, JAMA 2003;289:450-3) From the statistical sourcebook A Nation at Risk: Obesity in the United States. To order, call AHA-USA1 or

31 Vigorous activity is defined as activity causing sweating and hard breathing for at least 20 minutes on 3 or more of the 7 days. Moderate activity is defined as activities such as walking or bicycling lasting for at least 30 minutes on 5 or more of the 7 days. (Youth Risk Behavior Surveillance – United States, MMWR 2004;53[SS-2]) and (National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, ) From the statistical sourcebook A Nation at Risk: Obesity in the United States. To order, call AHA-USA1 or

32 Obesità: cause La leptina, un ormone prodotto dagli adipociti, è il principale mediatore del bilanciamento tra appetito, spesa energetica e funzioni neuroendocrine Sbilancio tra entrate caloriche e spesa energetica

33 Appetito è regolato da molti fattori (afferenze nervose, ormoni e metaboliti) Afferenze nervose: impulsi vagali provenienti dai visceri (es. distensione dello stomaco) Ormoni : leptina, insulina, cortisolo, di origine gastro-intestinali come grelina, peptide YY (PYY), e colecistochinina Metaboliti: glicemia (es. ipoglicemia induce fame)

34 Componenti della spesa energetica (1) Metabolismo basale; (2) Costo energetico per la metabolizzazione e storaggio degli alimenti (3) leffetto termico dellesercizio (4) La termogenesi adattativa, che varia a seconda dellintroito calorico cronico (aumentando con laumentato introito). Metabolismo basale: 70% della spesa energetica giornaliera Attività fisica: %. Quindi una componete significativa della spesa energetica è fissa Obesità: cause

35 ENERGIA per mantenere il peso stabile lintroito deve equilibrare la spesa energetica (metabolismo basale e attività fisica, soprattutto). Il normale introito calorico è circa 2800 kcal/die per luomo e 1800 kcal/die per la donna, sebbene ciò dipenda dalla conformazione fisica e dal livello di attività fisica Il metabolismo basale può essere calcolato come segue: uomini: 900+(10 x peso in Kg) Donne: (7 x peso in Kg) Laggiustamento per lattività fisica si ottiene moltiplicando per: 1.2 nei sedentari, 1.4 per i moderatamente attivi e 1.8 per gli individui molto attivi.

36 Nutrienti sostanze non sintetizzate in quantità sufficiente dall organismo e che devono essere assunte con la dieta; la quantità necessaria dipende dalletà e dallo stato fisiologico Nutrienti che apportano energia: proteine (9 aminoacidi essenziali) grassi (alcuni acidi grassi) carboidrati Altri nutrienti: Vitamine (4 liposolubili e 10 idrosolubili, colina) Minerali ed elettroliti Acqua

37 Obesità e rischio cardiovascolare

38 Obesità addominale Anche la distribuzione del tessuto adiposo ha importanza prognostica La presenza di tessuto adiposo intraaddominale ha molta più importanza di quello sottocutaneo La stima dellobesità addominale po essere valutata come : circonferenza vitadonne: > 88 cm uomini: > 102 cm rapporto vita/fianchi donne: > 0.9 uomini > 1.0 Vague J, Am J Clin Nutr 1957 DiabeteAterosclerosi

39 SINDROME METABOLICA Obesità centrale Dislipidemia Ipertensione Insulino- resistenza Diabete Eventi CV

40 Carey DG et al. Diabetes Central adiposity (%) Insulin Sentivity (mmol/min/kg lean mass) High risk for type 2 DM Low risk for type 2 DM Insulin Sensitivity and Central Adiposity 60

41 Grundy SM et al. Circulation, 2005 Categorical Cutpoints (any 3 of 5 constitute diagnosis) Elevated waist circumference (>102 cm in men; >88 cm in women) Elevated triglycerides (>150 mg/dL) Reduced HDL-C (<40 mg/dL in men; < 50 mg/dL in women) Elevated blood pressure (>130/85 mmHg) Elevated fasting glucose (>100 mg/dL)

42 Odds Ratio for Metabolic Syndrome comparing High vs Normal Waist Circumference within different BMI categories Janssen I et al. Arch Intern Med 2002 MenWomen Adjusted OR * * * * * * P< 0.05 vs normal WC group

43 Ford ES et al. JAMA – – –49 Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome: NHANES III Prevalence, % –70+ Age, years 20– –39 Men Women 24% 23% 8% 6% 44% 44%

44 Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2004 Prevalence of the metabolic syndrome from ATP III definition

45 Age Men Prevalence % Women Cremona NewcastleGoodinge Sweden Hu G et al. Arch Intern Med, : Cremona Newcastle Goodinge Sweden Prevalence of Metabolic Syndrome in Europe

46 Metabolic Syndrome in Patients from Italian Centers for Obesity : Marchesini G et al. Metabolism 2004 MenWomen Prevalence (%)


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