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Il controllo della glicemia nella pratica clinica Susanna Morano Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche – Clinica Medica 2 MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE.

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1 Il controllo della glicemia nella pratica clinica Susanna Morano Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche – Clinica Medica 2 MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore Roma 26 maggio 2011

2 Complicanze macrovascolari Infarto Ictus Vasculopatia periferica Vasculopatia periferica Complicanze microvascolari Retinopatia Nefropatia Neuropatia periferica Neuropatia periferica N Engl J Med 1993; UKPDS, Lancet 1998; N Engl J Med 2000 Il miglioramento del controllo glicemico si associa a riduzione di complicanze micro e macrovascolari

3 Quali sono i parametri per valutare il controllo glicemico?

4 OBIETTIVO Emoglobina glicata (HbA1c) media della glicemia dei 2-3 mesi precedenti Dosaggio HbA1c ogni 3 mesi se La valutazione del controllo glicemico deve includere il periodico dosaggio dellHbA1c (almeno due volte lanno) è stata modificata la terapia obiettivo terapeutico non raggiunto HbA1c < 7 % Emoglobina glicosilata: target e linee guida

5 Riduzione dellHbA1c e mortalità Riduzione relativa per diminuzione 1% HbA1c Complicanze microvascolari Morte legata al DM IMA Mortalità per tutte le cause Ictus Vasculopatia periferica (amputazione o morte) *p< * * * * * * UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

6 Studio QUADRI (QUalità dellAssistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004 Conoscenza HbA1c: 67% dei paz Conoscenza HbA1c: 67% dei paz Controllo regolare dellHbA1c: 44% dei paz Controllo regolare dellHbA1c: 44% dei paz

7 Soggetti con HbA1c < 7% Annali AMD 2010 DM1DM2

8 LHbA1c è lunico parametro per valutare il compenso ?

9 HbA1c = FPG + PPG La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c Glicemia Monnier L et al, Diabetes Care 2003

10 Coefficiente di Variazione della glicemia a digiuno e sopravvivenza Probabilità di sopravvivenza anni < >18.5 Muggeo et al; Diabetologia,1995

11 IMA Mortalità FPG (mg/dl) p=NS >140 Tasso pazienti per 1000 p<0.05 PPG (mg/dl) Tasso pazienti per > pz con T2DM 11 aa follow up Diabetes Intervention Study Glicemia a digiuno, postprandiale e rischio CV Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83 IMA Mortalità

12 2,5 2,0 1,5 1,0 2,5 2,0 1,5 1,0 < Glicemia a digiuno (mg/dl ) Risk of fatal events as a function of fasting and post prandial glucose in individuals who were known as not suffering from diabetes < Glicemia post-prandiale mg/dl DECODE STUDY. Lancet. 1999; 354:

13 Glicemia e HbA1c HbA1c riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di 2-3 mesi HbA1c riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di 2-3 mesi HbA1c (%) Glicemia media (mg/dl)

14 SIDADAIDF HbA1c (%) <7 <6.5 FPG (mg/dl) <130 <110 PPG ( mg/dl) <180 <145 PPGFPGHbA1c Triade glicemica HbA1c, FPG, PPG: linee guida

15 Autocontrollo Misurazione delle glicemie Interpretazione dei risultati Interventi terapeutici Quando ? Prima e 2 ore dopo i pasti principali Perché ? Consente al paziente di verificare la presenza di iperglicemia e/o ipoglicemia Rende il paziente consapevole delle variazioni glicemiche in relazione allalimentazione e allattività fisica Autocontrollo

16 Come documentare lautocontrollo ? Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario, in maniera chiara e ordinata

17 Vantaggi dellautocontrollo Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dellattività fisica sul compenso glicemico Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)

18 Lefcacia dellautocontrollo non è dimostrata Dieta o insulino-sensibilizzanti Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena Dieta

19 Prolo settimanale su 4 punti no a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia Terapia con secretagoghi X X X X X X X X HbA1c<7% Sulfonilurea/Glinide 1 cp a colazione 1 cp a pranzo 1 cp a cena HbA1c<7% Sulfonilurea/Glinide 1 cp a colazione 1 cp a pranzo 1 cp a cena Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

20 X X X X X X HbA1c<7% Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena Insulina Lenta 12 UI a cena HbA1c<7% Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena Insulina Lenta 12 UI a cena Numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni Terapia insulinica mista Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

21 4 controlli/die X XXX X XXX X X X X HbA1c<7% Insulina Rapida 6 UI a colazione 8 UI a pranzo 8 UI a cena Insulina Lenta 12 UI a cena HbA1c<7% Insulina Rapida 6 UI a colazione 8 UI a pranzo 8 UI a cena Insulina Lenta 12 UI a cena Terapia insulinica intensiva Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

22 Lautocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia insulinica Inizio terapia insulinica se valori glicemici superiori ai target dopo 2 settimane di dieta Target glicemici in gravidanza Digiuno 95 mg/dl 1 h dopo pasto 140 mg/dl 2 h dopo pasto 120 mg/dl Diabete Gestazionale

23 patologie intercorrenti ipoglicemie inavvertite ipoglicemie notturne variazioni terapeutiche Quando intensificare il controllo In presenza di situazioni cliniche quali

24 tremori senso di fame cefalea o vertigini sudorazione confusione mentale Autocontrollo occasionale Va effettuato ogni volta che si avvertono i sintomi di ipoglicemia

25 Lindagine sul consumo di strisce reattive in Europa, indica che il consumo pro- capite in Italia è inferiore del % rispetto a quello europeo medio, facendo ipotizzare una diffusione incompleta dellautocontrollo glicemico nei pazienti diabetici Autocontrollo in Italia Linee guida AMD-SID 2010

26 Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo pluriquotidiano Studio QU.A.D.R.I. (QUalità dellAssistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004

27 E tuttora controverso il ruolo dellautomonitoraggio nel DM di tipo 2 non in terapia insulinica Monitoraggio nel DM tipo 2

28 Distribuzione dei trattamenti in soggetti DM2 Annali AMD 2010

29 Totale 3567 pz 101 Servizi di Diabetologia 103 MMG SMBG in pz con DM2 insulino trattati insulino trattati è utile solo nei pz in grado di modificare la terapia in base ai valori glicemici rilevati non insulino-trattati non induce un miglioramento del controllo glicemico e può essere causa di stress e depressione It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic patients who are able to use the information for their day-by-day glycemic control to adjust insulin doses Progetto QuED Qualità della cura ed Esito in Diabetologia Franciosi M et al, Diabetes Care 2001 We do not have evidence to support the extension in the use of this practice to the majority of type 2 diabetic patients

30 Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial Farmer A et al, BMJ 2008 HbA1c levels: baseline vs one year It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood glucose in reasonably well controlled patients with non-insulin treated type 2 diabetes HbA1c: 12 months of follow-up n. 453 pz

31 Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial OKane MJ et al., BMJ 2008 n. 184 neodiagnosi DM2 (96 SMBG+, 88 SMBG-) Jan July 2005 Non insulino-trattati Time (months) (2.1)8.6 (2.3)0.68 p SMBG-SMBG (1.1)7.1 (1.2) (0.9)7.0 (1.1) (0.8)7.1 (1.4) (0.8)6.9 (1.2)0.69 Media HbA1c (SD) SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result in improved glycaemic control but was associated with a 6% higher score on a depression index

32 ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot randomized clinical trial Franciosi M. et al. Diabetes Medicine, 2011 Scopo valutare lefficacia dellautomonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2, in monoterapia con ipoglicemizzanti orali End-point primario variazione HbA1c Risultati riduzione HbA1c 1.2% nel gruppo di intervento vs 0.7% nel gruppo di controllo. HbA1c <7%, 61.9% dei pazienti nel gruppo di intervento e 20% nel gruppo di controllo (p=0.005). Riduzione del peso corporeo maggiore nel gruppo di intervento (-3.99 kg, p=0.02) SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto attraverso modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso 62 pazienti, 6 mesi di follow up

33 Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011 Scopo valutare lefficacia dellautomonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 (HbA1c >7.5%), non insulino-trattato Endpoint primario Variazione dellHbA1c a 12 mesi Conclusioni l'uso appropriato del monitoraggio glicemico migliora in modo significativo il controllo glicemico e facilita una più tempestiva modifica del trattamento ACG ( active control group) STG (structured testing group)

34 The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release- based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). Barnett AH et al. Diabetes Obes Metab Scopo valutare lefficacia sulla variazione dellHbA1c dellauto- monitoraggio in pazienti con diabete di tipo 2 non insulino- trattato End-point primario variazione HbA1c Risultati riduzione di HbA1c da 8.12% a 6.95% nel gruppo di intervento con automonitoraggio e da 8.12% a 7.20% nel gruppo di controllo Laggiunta dellautomonitoraggio in pazienti in terapia con ipoglicemizzanti orali produce unulteriore riduzione dellHbA1c 610 pazienti, 27 settimane. Gliclazide RM

35 Ultime notizie La Gazzetta Del Mezzogiorno 27/02/2011

36 va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica va considerato un vero e proprio strumento di gestione terapeutica nei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni cliniche la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di utilizzo dei risultati da parte del paziente Quindi…. Lautocontrollo glicemico Conclusioni

37 Monitoraggio continuo della glicemia

38 Monitoraggio continuo della glicemia (CGM) Linee guida SID-AMD 2010 Nei diabetici di età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è uno strumento utile per ridurre lHbA1c (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) CGM può essere di utilità nel ridurre lHbA1c in diabetici tipo 1 in altre classi di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che dimostrano una buona aderenza allutilizzo continuativo dello strumento (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel trattamento di soggetti proni allipoglicemica o con sindrome da ipoglicemia inavvertita (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

39

40 This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk of microvascular complications by 14% 0.39% in HbA1c in favour of SMBG compared with the control group Autocontrollo in pazienti non in trattamento con insulina L. WELSCHEN et al, DIABETES CARE, 2005 HbA1c reduction over weeks

41 Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study Martin S. et al, Diabetologia 2006 n pz DM2, follow-up 6.5 aa SMBG -SMBG + Non fatal events -32% (p<0.02) SMBG -SMBG + All cause mortality -51% (p<0.04) Patients without insulin therapy Non fatal events: -30% (p=0.001) All cause mortality: -40% (p=0.011) SMBG migliora gli outcome clinici


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