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La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label.

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1 La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label Minimaster ANMCO-AMD 2008 Firenze, 30 maggio 2008 Gianni Casella UO di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

2 17-05-2008 ore 21:00 Dolore toracico intenso PS Periferico: ECG non patologico 18-05-2008 ore 9:00 Recidiva dolore toracico, persistente e con vertigini 18-05-2008 ore 11:40 PS Periferico 55 anni, maschio Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni) Terapia: Diamicron, Tenormin La riperfusione nel diabetico Caso clinico

3 18-05-2008 ore 11:50 Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97% La riperfusione nel diabetico Caso clinico

4 Contattata Cardiologia riferimento per trasferimento Trasporto 90 per ritardo ambulanza Terapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mg La riperfusione nel diabetico Caso clinico

5 18-05-2008 ore 13:18 La riperfusione nel diabetico Caso clinico

6 Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 Atm.

7 Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Cardiologia) in III a giornata In UTIC glicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44% La riperfusione nel diabetico Caso clinico

8 Presentazione clinica e profilo di rischio Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale Applicazione nel mondo reale La riperfusione nel diabetico Punti Chiave

9 Presentazione clinica e profilo di rischio Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale Applicazione nel mondo reale La riperfusione nel diabetico Punti Chiave

10 Diabete (434 pz.) No Diabete (1525 pz.) P Età, anni 70 10 66 13 <0.0001 Femmine41%27%<0.0001 Pregresso IMA 26%18%0.0002 Pregresso HF 15%4%<0.0001 Pregressa PVD 19%8%<0.0001 Dislipidemia46%52%0.06 Ipertensione68%52%<0.0001 Fumo46%61%<0.0001 Diabete nel BLITZ-1 Caratteristiche basali Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

11 Diabete (434 pz.) No Diabete (1525 pz.) P Dolore tipico 55%63%0.005 FC, bpm. 85 21 77 20 <0.0001 PAS, mmHg 143 29 134 26 <0.0001 Killip III-IV 11%5%<0.0001 STE-MI58%67%<0.0001 NSTE-MI32%29% Sede ECG non determinata 9%4% Diabete nel BLITZ-1 Presentazione clinica Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

12 Anni 6,2(2,2-17,4)2,2(1,1-4,3)1,4(0,9-2,2) Il Diabete nelle SCA Mortalità a 30-giorni nello STE-MI Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

13 Studio BLITZ-1 Relazione diabete e pregresso IMA P(Log-rank)<0.0001 Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

14 Presentazione clinica e profilo di rischio Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale Applicazione nel mondo reale La riperfusione nel diabetico Punti Chiave

15 Diabete (253 pts) No Diabete (1022 pts) PTrombolisi52%50%0.6* PCI Primaria 9%16%0.003* NessunaRiperfusione39%34%0.09* Ritardo della Riperfusione (min) (sintomi - trattamento) 160 min (120-315) 150 min (100-250)0.03 * p=0.0008 Diabete nel BLITZ-1 La Riperfusione nello STE-MI Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

16 La riperfusione nel diabetico PCI primaria vs Trombolisi Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359 OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di riperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabetici NNT 17 (11-28) Diabete 48 (37-60) No Diabete

17 La riperfusione nel diabetico Limiti della PCI primaria nel diabetico Diabete predittore indipendente di: minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di scompenso e maggior mortalità. Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210

18 Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Registro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) P< 0.0001 818 382* % *14 pazienti con TBL pre-H La riperfusione nel diabetico Lo Studio PRIMA-Sweet Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

19 % Relazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee Guida Registro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) La riperfusione nel diabetico Lo Studio PRIMA-Sweet Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

20 Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617 La riperfusione nel diabetico Fattori associati con il mancato utilizzo Registro GRACE Popolazione generale

21 PCI primaria nello STE-MI Ruolo negativo persistente del Diabete Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549 Mortalità Ospedaliera Mortalità 6 Mesi 720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete P=0,045 P=0,016

22 Presentazione clinica e profilo di rischio Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale Applicazione nel mondo reale La riperfusione nel diabetico Punti Chiave

23 Diabete No Diabete Macrofagi Il Trattamento delle SCA nel Diabetico Le Piastrine e le Placche Arrabbiate

24 Odds Ratio & 95% CI Placebo Meglio 2b/3a Meglio 2b/3a Meglio TrialPlacebo2b/3a GUSTO IV 6.5%1.2% 239 N PRISM 2.5%0.0% 147 PRISM-PLUS 1.8%0.0% 107 3.3% PURSUIT 2.4% 457 PARAGON B 4.3%0.7% 284 7.1% PARAGON A 0.0% 45 Pooled4.0%1.2% 1279 00.511.52 p = 0.037 p = 1.00 p = 0.50 p = 0.57 p = 0.06 p = 0.31 p = 0.002 NNT = 36 Roffi M, et al., Circulation 2001;104 2767-71 Inibitori 2b/3a nei Diabetici con SCA Mortalit à a 30 giorni nei trattati con PCI

25 SCA-NSTE e Strategia Invasiva Efficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischio 0123456 7 Beneficio Assoluto TIMI Risk Score 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Riduzione del Rischio Relativo Beneficio Clinico Basso Rischio ALTO RISCHIO = 2b/3a&PCI/BPAC DIABETE

26 Linee Guida ESC Pazienti ad Alto Rischio di progressione verso IMA o morte Pazienti con ischemia ricorrente Angina ricorrente Alterazioni transitorie ST (sottolivellamento ST o transitorio sopralivellamento ST) Troponina Elevata Diabete Angina instabile post-IMA Instabilità emodinamica Aritmie maggiori (FV, TV) Pazienti con ischemia ricorrente Angina ricorrente Alterazioni transitorie ST (sottolivellamento ST o transitorio sopralivellamento ST) Troponina Elevata Diabete Angina instabile post-IMA Instabilità emodinamica Aritmie maggiori (FV, TV) Inibitori 2b/3a & Coronarografia In Emergenza

27 CONS INV (%) 19.415.3 19.617.0 17.814.9 21.717.1 27.720.1 16.414.2 26.316.4 15.315.6 19.415.9 1 O Endpoint%Pts Maschi(66%) Femmine(34%) Età < 65 aa.(57%) Età > 65 aa.(43%) Diabete (28%) No diabete(72%) ST *(38%) No ST (62%) Popolazione Totale Morte, IMA, Ospedalizzazione per SCA a 6 Mesi Studio TACTIS-TIMI 18 Analisi dei sottogruppi INV meglioCONS meglio 0 0.5 1 1.5 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879

28 Age < 70 Years Male Gender Hypertension Hypercholesteremia Diabetes Prior PCI / CABG Prior MI 0,1110 2.11 1.50 Contra First Day PCI Pro First Day PCI Odds Ratio 0.98 0.85 0.74 0.53 0.50 La PCI precoce nelle SCA-NSTE Ruolo negativo del diabete! Registro ACOS, 2004 Gitt A, dati non pubblicati

29 Presentazione clinica e profilo di rischio Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale Applicazione nel mondo reale La riperfusione nel diabetico Punti Chiave

30 Il Diabete nello STEMI I paradossi in Italia Eventi a 30 giorni Trattamenti Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

31 Il Diabete nelle SCA I paradossi in Italia Eventi a 30 giorni Trattamenti Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405

32 The MUNICH Registry Trattamento intensivo del Diabete Mortalità Ospedaliera Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460 19992001 Et à 7371 Glicata7,3%7,7% 2b/3a8%52%* Coro51%73%* PCI <24 ore 21%50%* Gluc/insulina0%46%* *<0,001

33 Presentazione clinica e profilo di rischio Profilo di rischio e presentazione clinica sfavorevoli Presentazione clinica e profilo di rischio Profilo di rischio e presentazione clinica sfavorevoli Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di riperfusione (STEMI) PCI primaria meglio Trombolisi, ma limportante è incrementare riperfusione! Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia aggressiva precoce con terapia ottimale Applicazione nel mondo reale Applicazione nel mondo reale Migliorare lapplicazione delle Linee Guida La riperfusione nel diabetico Punti Chiave


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