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I Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana: Difendiamo il Cuore TRATTAMENTO IN RETE DI UN INFARTO ACUTO ST-ELEVATO (STEMI) FRANCESCO VIVALDI U.O.C.

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1 I Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana: Difendiamo il Cuore TRATTAMENTO IN RETE DI UN INFARTO ACUTO ST-ELEVATO (STEMI) FRANCESCO VIVALDI U.O.C. CARDIOLOGIA AUSL 12 DI VIAREGGIO Lido di Camaiore, 9 Febbraio 2008

2 ECG nella sospetta SCA Sopraslivellamento ST (STEMI) o nuovo BBS Sopraslivellamento ST (STEMI) o nuovo BBS Indicata riperfusione immediata farmacologica (trombolisi) o meccanica (PTCA primaria) Indicata riperfusione immediata farmacologica (trombolisi) o meccanica (PTCA primaria) (gestione strettamente tempo-dipendente) No-sopraslivellamento ST (SCA-NSTE) No-sopraslivellamento ST (SCA-NSTE) Non indicata trombolisi Non indicata trombolisi (gestione meno tempo- dipendente) Terapia medica o Terapia medica o precoce strategia precoce strategia invasiva ( nel 5% dei casi a più alto rischio) invasiva ( nel 5% dei casi a più alto rischio)

3 TERAPIA STEMI Morfina (e.v.) Morfina (e.v.) Asa (e.v. e per os) Asa (e.v. e per os) Nitrati ( s.l. ed e.v.) Nitrati ( s.l. ed e.v.) O2 O2 Beta-bloccanti (e.v. e per os) Beta-bloccanti (e.v. e per os) Eparina non frazionata e.v. (e frazionata e.v. e s.c.) Eparina non frazionata e.v. (e frazionata e.v. e s.c.) Clopidogrel Clopidogrel Inibitori recettore GPIIb/IIIa (abciximab) Inibitori recettore GPIIb/IIIa (abciximab) TERAPIA RIPERFUSIVA TERAPIA RIPERFUSIVA

4 PERCHE LA RETE? (premesse) 50 % della mortalità X IMA avviene in fase preospedaliera 50 % della mortalità X IMA avviene in fase preospedaliera La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia riperfusiva (PTCA primaria o facilitata, fibrinolisi). La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia riperfusiva (PTCA primaria o facilitata, fibrinolisi). Solo alcune cardiologie effettuano PTCA primaria Solo alcune cardiologie effettuano PTCA primaria

5 LORA PREZIOSA O GOLDEN HOUR. Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità dellintervento

6 PERCHE LA RETE? (Obiettivi) Documento di Consenso : La rete interospedaliera per lemergenza coronarica - FIC e SICI-GISE con la collaborazione di SIMEU e SIS ItalHerat J 2005; 6 (Supll 6): 5S-26S Aumentare il n° di pazienti che giungono vivi in ospedale Aumentare il n° di pazienti che giungono vivi in ospedale Aumentare la % di trattati con terapie di riperfusione Aumentare la % di trattati con terapie di riperfusione Accogliere in modo appropriato i pazienti con IMA nelle UTIC Accogliere in modo appropriato i pazienti con IMA nelle UTIC Iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo nello STEMI Iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo nello STEMI Rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi Rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi Assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio Assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio

7 La rete interospedaliera per lemergenza coronarica Centri HUB: UTIC dotate di emodinamica interventistica attiva h24 Centri HUB: UTIC dotate di emodinamica interventistica attiva h24 Centri SPOKE: non dotati di emodinamica… Centri SPOKE: non dotati di emodinamica… HUB SPOKE

8 Scelta terapia riperfusiva nello STEMI TROMBOLISI IMA non esteso e/o non complicato + basso rischio emorragico IMA non esteso e/o non complicato + basso rischio emorragico (N.B: il rischio di sanguinamento è più elevato in età avanzata e donne di basso peso) T. precoronarico < 2 h T. precoronarico < 2 h Alto rischio interventistico (es. IRC nota) Alto rischio interventistico (es. IRC nota) PTCA PRIMARIA Controindicazioni alla trombolisi Controindicazioni alla trombolisi Shock e/o altri segni di insufficienza cardiaca (classe Killip > 1) Shock e/o altri segni di insufficienza cardiaca (classe Killip > 1) T. precoronarico > 3 h T. precoronarico > 3 h IMA esteso >= 6 derivazioni coinvolte IMA esteso >= 6 derivazioni coinvolte Età avanzata (> 75 a.) Età avanzata (> 75 a.) Presenza di altre stigmate di alto rischio : IMA anteriore o inferiore + VDx, PAS 100 b.p.m., re- IMA o IMA post-BPAC o PTCA Presenza di altre stigmate di alto rischio : IMA anteriore o inferiore + VDx, PAS 100 b.p.m., re- IMA o IMA post-BPAC o PTCA Diagnosi dubbia di STEMI Diagnosi dubbia di STEMI

9 Dalla teoria alla pratica… Progetto IMA in collaborazione con l IFC dl CNR di Massa (OPA) Oggi - invio diretto dal ns. PS all OPA MS dei pazienti con STEMI ed indicazione alla PTCA primaria. Oggi - invio diretto dal ns. PS all OPA MS dei pazienti con STEMI ed indicazione alla PTCA primaria. Work in progress – periferizzazione della diagnosi e della scelta della terapia riperfusiva Work in progress – periferizzazione della diagnosi e della scelta della terapia riperfusiva Domani - trombolisi preospedaliera Domani - trombolisi preospedaliera

10 Progetto IMA in collaborazione con l IFC del CNR di MS (OPA) PTCA primaria nello STEMI ad alto rischio (entro 12 h dallesordio) DEFINIZIONE ALTO RISCHIO IMA anteriore IMA anteriore IMA inferiore e dx IMA inferiore e dx Shock cardiogeno o EPA Shock cardiogeno o EPA PAS < 100 mmHg non responsiva a terapia PAS < 100 mmHg non responsiva a terapia Re-IMA o IMA post BPAC o PTCA Re-IMA o IMA post BPAC o PTCA Diagnosi dubbia di STEMI Diagnosi dubbia di STEMIPRETRATTAMENTO Acetilsalicilato di lisina 500 mg e.v. Acetilsalicilato di lisina 500 mg e.v. Eparina sodica 5000 U e.v. Eparina sodica 5000 U e.v. Abciximab bolo 0.25 mg/kg e.v. in 1 se non controindicato Abciximab bolo 0.25 mg/kg e.v. in 1 se non controindicato (Clopidogrel) (Clopidogrel)

11 CASO CLINICO V.A. - uomo di anni 81 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ipertensione arteriosa da ca. 20 anni Ipertensione arteriosa da ca. 20 anni Dislipidemia Dislipidemia I.R.C. in trattamento emodialitico I.R.C. in trattamento emodialitico

12 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 2/12/07 h 14: insorgenza di dolore costrittivo retrosternale irradiato al giugulo e successivamente in sede interscapolare 2/12/07 h 14: insorgenza di dolore costrittivo retrosternale irradiato al giugulo e successivamente in sede interscapolare H – In PS ECG inizialmente non significativamente modificato rispetto a precedenti (già presenti anomalie ST-T tipo SVS). Tn I e CK MB massa neg. H – In PS ECG inizialmente non significativamente modificato rispetto a precedenti (già presenti anomalie ST-T tipo SVS). Tn I e CK MB massa neg.

13 MOTIVO DEL RICOVERO h 16.30: persistenza del dolore con accentuazione delle anomalie ST-T ad apparente sede antero-laterale U.T.I.C.

14 UTIC : h Esacerbazione del dolore Sincope Manovre rianimatorie

15 H H PM provvisorio per via femorale dx H 18 Trasferimento OPA MS x coronarografia urgente e PTCA primaria

16 2/12- CORONAROGRAFIA E PTCA Coronaropatia trivasale: (stenosi 90% IVA al tratto medio, trombosi acuta Cx prossimale, stenosi 75% coronaria dx al tratto medio) Coronaropatia trivasale: (stenosi 90% IVA al tratto medio, trombosi acuta Cx prossimale, stenosi 75% coronaria dx al tratto medio) PTCA primaria efficace con impianto di stent metallico su a. circonflessa PTCA primaria efficace con impianto di stent metallico su a. circonflessa Terapia con ASA + Clopidogrel (1 mese) Terapia con ASA + Clopidogrel (1 mese)

17 3/12/07- RIENTRO U.O.C. CARDIOLOGIA H VERSILIA Emodialisi Emodialisi Ripristino di RS stabile Ripristino di RS stabile4/12/07 Rimozione PM provvisorio ECO: FEVS 40%, RM lieve-moderato ECO: FEVS 40%, RM lieve-moderato

18 7/12/07 - TRASFERIMENTO U.O.C. NEFROLOGIA E DIALISI TERAPIA ASA ASA CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL STATINA STATINA BETA-BLOCCANTE BETA-BLOCCANTE EV. ACE-INIBITORE O SARTANO EV. ACE-INIBITORE O SARTANO

19 6/1/08 NUOVO RICOVERO H VERSILIA (NEFROLOGIA) Dispnea ingravescente in assenza di angor con riscontro di subedema polmonare Dispnea ingravescente in assenza di angor con riscontro di subedema polmonare Dialisi urgente ripetuta il giorno successivo 7/1/08 Dialisi urgente ripetuta il giorno successivo 7/1/08

20 8/1/08 – RITRASFERIMENTO OPA MS X COMPLETAMENTO RIVASCOLARIZZAZIONE 9/1 CORO: malattia coronarica bivasale della DA e della Coronaria dx, Cx normale (pervietà dello stent precedentemente posizionato) 9/1 CORO: malattia coronarica bivasale della DA e della Coronaria dx, Cx normale (pervietà dello stent precedentemente posizionato) Rivascolarizzazione efficace mediante PTCA e stent medicati (DES) di DA e Coronaria dx Rivascolarizzazione efficace mediante PTCA e stent medicati (DES) di DA e Coronaria dx

21 10/1/08 RITRASFERIMENTO H VERSILIA (NEFROLOGIA) DIALISI DIALISI TERAPIA CON ASA, CLOPIDOGREL (12 M), BETA-BLOCCANTE, SARTANO, STATINA, ETC. TERAPIA CON ASA, CLOPIDOGREL (12 M), BETA-BLOCCANTE, SARTANO, STATINA, ETC.

22 Grazie per lattenzione!


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