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AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA Vibo Valentia - 13-14 aprile 2007 AGGIORNAMENTI.

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1 AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA Vibo Valentia aprile 2007 AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA AGGIORNAMENTI IN CARDIOLOGIA RIABILITATIVA E PREVENTIVA Vibo Valentia aprile 2007 Dott. Sergio Pede Coordinatore Nazionale Rete ANMCO Centri per la Prevenzione Cardiovascolare Dirigente Responsabile U.O. Semplice di Cardiologia Ospedale N. Melli, San Pietro Vernotico – AUSL BR/1, Brindisi Dott. Sergio Pede Coordinatore Nazionale Rete ANMCO Centri per la Prevenzione Cardiovascolare Dirigente Responsabile U.O. Semplice di Cardiologia Ospedale N. Melli, San Pietro Vernotico – AUSL BR/1, Brindisi Cardiopatia Ischemica: dallacuto alla riabilitazione Modelli organizzativi per la continuità assistenziale nel paziente con sindrome coronarica acuta Cardiopatia Ischemica: dallacuto alla riabilitazione Modelli organizzativi per la continuità assistenziale nel paziente con sindrome coronarica acuta

2 Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Il Contesto Concettuale e Organizzativo

3 Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Il Contesto Concettuale e Organizzativo

4 Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Il Contesto Concettuale e Organizzativo

5 Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Il Contesto Concettuale e Organizzativo

6 Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Razionalizzazione delle risorse Il Contesto Concettuale e Organizzativo

7 Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Diritto Diritto Salute e Assistenza Sanitaria Salute e Assistenza Sanitaria Servizio Sanitario Nazionale Qualità del servizio Razionalizzazione delle risorse Sistema delle Reti Integrate Il Contesto Concettuale e Organizzativo

8 Reti Integrate Sono il risultato di un processo di programmazione dei servizi sanitari basato su un sistema di relazioni e collegamenti tra le varie unità produttive indipendente dalla loro collocazione fisica Compongono due esigenze tra loro apparentemente contrastanti: - la necessità di concentrazione dei servizi per garantire la qualità tecnica - la necessità di diffusione dei servizi per facilitare laccesso singola prestazioneintero percorso Spostano lattenzione dalla singola prestazione all intero percorso del paziente che può essere seguito, seppure in servizi diversi, in modo unitario

9 continuità assistenziale Garantiscono: - la continuità assistenziale integrazione Territorio-Ospedale - l integrazione Territorio-Ospedale Hub & Spoke Seguono il modello Hub & Spoke: Hub - Hub: Centri di riferimento con attività di elevato grado di complessità - Spoke - Spoke: Centri collegati con attività di selezione dei pazienti, di invio ai Centri di riferimento e di ripresa in carico percorsi assistenziali Si basano sulla attivazione di percorsi assistenziali centrati sullindividuo e non sulla malattia Reti Integrate

10 Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA

11 I Documenti di Indirizzo

12 Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Gli Obiettivi

13 Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Gli Obiettivi Le Competenze del Cardiologo e del MMG

14 Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA I Documenti di Indirizzo Gli Obiettivi Le Competenze del Cardiologo e del MMG Le Strutture di Riferimento

15 I Documenti di Indirizzo Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA

16 I Documenti di Indirizzo STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CARDIOLOGIA A cura della Federazione Italiana di Cardiologia In collaborazione con CEIS - Sanità (Facoltà di Economia, Università di Roma Tor Vergata) Istituto di Ricerche sulla Popolazione e le Politiche Sociali (Consiglio Nazionale delle Ricerche) Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA

17 I Documenti di Indirizzo Atti della III Conferenza Nazionale sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari Roma Aprile 2004 Atti della III Conferenza Nazionale sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari Roma Aprile 2004 ANMCO ANMCO HCF HCF GICR GICR ISTISAN ISTISAN ANMCO ANMCO HCF HCF GICR GICR ISTISAN ISTISAN Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA

18 I Documenti di Indirizzo

19 Appropriatezza in Cardiologia: Appropriatezza in Cardiologia: percorsi pratici percorsi pratici Appropriatezza in Cardiologia: Appropriatezza in Cardiologia: percorsi pratici percorsi pratici Area Management & Qualità Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA

20 I Documenti di Indirizzo Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA European Heart J

21 I Documenti di Indirizzo Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA European Heart J

22 Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Gli Obiettivi

23 Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Gli Obiettivi Consolidamento della stabilità clinica Riduzione del rischio di futuri eventi Gestione ottimale del paziente nel lungo periodo Consolidamento della stabilità clinica Riduzione del rischio di futuri eventi Gestione ottimale del paziente nel lungo periodo

24 Le Competenze del Cardiologo Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare Ottimizzazione della terapia farmacologica Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine) Stratificazione prognostica e stima del rischio cardiovascolare Ottimizzazione della terapia farmacologica Programma di training fisico controllato per i pazienti eleggibili Educazione e counseling con interventi finalizzati a favorire il ritorno ad una vita attiva, a modificare lo stile di vita, a tenere sotto adeguato controllo i fattori di rischio Impostazione di un follow-up appropriato (strutturato, individualizzato, a lungo termine)

25 Stratificazione Prognostica e Carta post-IMA

26

27 Stima del rischio assoluto di morte di un paziente post-IMA nei 48 mesi successivi ad un evento infartuale Stima rapida del rischio relativo di una categoria di pazienti rispetto ad unaltra Individuazione di pazienti ad alto rischio per i quali potrebbe essere indicata una strategia terapeutica più aggressiva Razionalizzazione del follow-up con controlli clinici più assidui e mirati nei pazienti ad alto rischio e meno frequenti per i pazienti a rischio minore Stima del rischio assoluto di morte di un paziente post-IMA nei 48 mesi successivi ad un evento infartuale Stima rapida del rischio relativo di una categoria di pazienti rispetto ad unaltra Individuazione di pazienti ad alto rischio per i quali potrebbe essere indicata una strategia terapeutica più aggressiva Razionalizzazione del follow-up con controlli clinici più assidui e mirati nei pazienti ad alto rischio e meno frequenti per i pazienti a rischio minore

28 Le Competenze del MMG Il Percorso Assistenziale nel Paziente post-SCA Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi Alleanza terapeutica con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici con le strutture specialistiche di riferimento Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi Alleanza terapeutica con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici con le strutture specialistiche di riferimento

29 Le Competenze del MMG Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi Alleanza terapeutica con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici con le strutture specialistiche di riferimento Sorveglianza attiva per il miglioramento della tempestività della diagnosi Alleanza terapeutica con il paziente Condivisione di protocolli diagnostico-terapeutici con le strutture specialistiche di riferimento Da Medicina di attesa (soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente) a Medicina di opportunità ( cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al bisogno estemporaneo ) e Medicina di iniziativa (sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti) Da Medicina di attesa (soddisfare il bisogno evidenziato dal paziente) a Medicina di opportunità ( cogliere il contatto col paziente come opportunità per valutazioni globali e non limitate al bisogno estemporaneo ) e Medicina di iniziativa (sorveglianza attiva di categorie ben definite di pazienti)

30 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Le Strutture di Riferimento

31 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Le Strutture di Riferimento

32 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Le Strutture di Riferimento

33 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Pazienti con complicanze che richiedano necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti ad alto rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti con elevati bisogni preventivo-riabilitativi Pazienti con particolari condizioni socio-familiari Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza: - ordinaria - in Day-Hospital Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Le Strutture di Riferimento MMG

34 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Le Strutture di Riferimento Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero

35 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Le Strutture di Riferimento Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero

36 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Strutture senza Degenza: - Ambulatori Dedicati - Day-Service Le Strutture di Riferimento Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero Pazienti senza necessità di tutela medica e nursing dedicato Pazienti a a medio o basso rischio di instabilità clinica a riposo o durante attività di recupero MMG

37 Le Strutture di Riferimento Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza II Livello Unità Operative Complesse (U.O.C.) autonome inserite in Dipartimenti Cardiologici o in Centri Riabilitativi Residenziali II Livello Unità Operative Complesse (U.O.C.) autonome inserite in Dipartimenti Cardiologici o in Centri Riabilitativi Residenziali Hub

38 Le Strutture di Riferimento Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture Riabilitative Ospedaliere con Degenza

39 Le Strutture di Riferimento Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture Ambulatoriali I Livello Unità Operative Semplici (U.O.S.) autonome o inserite nelle Unità Operative Cardiologiche per acuti o nelle Unità Operative di Riabilitazione I Livello Unità Operative Semplici (U.O.S.) autonome o inserite nelle Unità Operative Cardiologiche per acuti o nelle Unità Operative di Riabilitazione Spoke

40 Le Strutture di Riferimento Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture Ambulatoriali – Il Modello dellAmbulatorio Dedicato

41 Le Strutture di Riferimento Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Strutture Ambulatoriali – Il Modello del Day-Service Mutua dal Day-Hospital la concentrazione in tempi ristretti delle prestazioni erogabili Eroga un pacchetto di prestazioni ambulatoriali gestito dal Cardiologo Ospedaliero Si attiva su specifica richiesta del MMG E indicato per pazienti con problematiche cliniche complesse ma non meritevoli di ricovero Mutua dal Day-Hospital la concentrazione in tempi ristretti delle prestazioni erogabili Eroga un pacchetto di prestazioni ambulatoriali gestito dal Cardiologo Ospedaliero Si attiva su specifica richiesta del MMG E indicato per pazienti con problematiche cliniche complesse ma non meritevoli di ricovero

42 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

43 UTIC

44 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica

45 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso

46 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio medio-basso U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service

47 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service

48 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service

49 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service

50 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG - (Specialista)

51 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG - (Specialista) ProtocolliDiagnostico-Terapeutici

52 La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG - (Specialista) ProtocolliDiagnostico-Terapeutici

53 UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG – Specialista ProtocolliDiagnostico-Terapeutici La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

54 UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG – Specialista ProtocolliDiagnostico-Terapeutici Hub La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

55 UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG – Specialista ProtocolliDiagnostico-Terapeutici SpokeSpoke Hub La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

56 UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG – Specialista ProtocolliDiagnostico-Terapeutici Spoke SpokeSpoke Hub La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

57 UTIC Stratificazione prognostica Rischio altoRischio medio-basso U.O.C. Riabilitazione Degenza Ordinaria Day-Hospital U.O.S. Ambulatoriali Ambulatorio Dedicato Day-Service Territorio: MMG – Specialista ProtocolliDiagnostico-Terapeutici Spoke SpokeSpoke Hub La Rete per la gestione dei pazienti post-SCA

58 Il Percorso Assistenziale nel Paziente con SCA Possedere competenze multiprofessionali Disporre di risultati basati sulle evidenze scientifiche Sviluppare uno specifico Modello Assistenziale Offrire una reale fruibilità ai pazienti Possedere competenze multiprofessionali Disporre di risultati basati sulle evidenze scientifiche Sviluppare uno specifico Modello Assistenziale Offrire una reale fruibilità ai pazienti I percorsi implementativi di prevenzione secondaria. Documento propositivo a cura della Commissione Congiunta Area Prevenzione ANMCO-GICR. Ital Heart J 2004

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60 Intensiva degenziale Intensiva ambulatoriale/DH Estensiva ambulatoriale Estensiva domiciliare


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