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Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007 Reggio Emilia - 20 aprile 2007 Valeria Manicardi, Massimo Michelini, Lorenzo Finardi Dipartimento di Medicina Ospedale.

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2 Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007 Reggio Emilia - 20 aprile 2007 Valeria Manicardi, Massimo Michelini, Lorenzo Finardi Dipartimento di Medicina Ospedale di Montecchio (AUSL di Reggio E) Infarto del Miocardio nei Diabetici: la rete Cardiologica a Reggio Emilia

3 Prevalenza di diabete nei pazienti italiani con SCA Di Chiara A. European Heart Journal 2003: 24, 1616– 1629

4 Registro Regione Emilia Romagna delle SDO, anno 2000: Prevalenza di pazienti con diabete nel gruppo di DRGs esaminato Prevalenza Diabete nellIMA :13,9% (dato SDO non controllato)

5 LIMA nei Diabetici a Reggio E. La Prevalenza Il Tipo di IMA (STEMI/NSTEMI) presentazione Le complicanze Coronarografia ed Angioplastica La Mortalità La rete Cardiologica Le cose da fare

6 Prevalenza del Diabete nellIMA in Provincia di Reggio Emilia : Dati prospettici (489) : Dati ricavati dalle SDO e controllati con gli elenchi dei Servizi Diabetologici dellAUSL di Reggio E. (289) : Dati ricavati dalle SDO-dallAUDIT provinciale e controllati con i Servizi per il Diabete (1634) VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE n.s. Dati SDO per DRG – 123 vs dati controllati : Sottostima DM del 5 - 6% (circa) Il 25% dei Diabetici viene diagnosticato in UTIC

7 Mortalità in Unità di Terapia Intensiva in relazione alla presenza di diabete noto o nuova iperglicemia Umpierrez et al. JCEM 2002 P<0.001

8 GLICEMIA MEDIA(mg/) allingresso in UTIC in Diabetici e Non Diabetici con IMA, deceduti e dimessi vivi e mortalità per terzili di glicemia ANOVA F = 81.5 p < G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989. Iperglicemia; Fattore Indipendente di prognosi infausta. CAPES, Metanalisi di Lancet 2000 – DIGAMI 2,

9 La rete Cardiologica a Reggio Emilia: il percorso IMA-RE ( ) La Rete cardiologica a Reggio E. collega i 5 ospedali della AUSL con lAz. Ospedaliera, ed ha attivato dal un percorso per lInfarto Miocardico Acuto (IMA-RE) -per offrire a tutti i cittadini della provincia le stesse opportunità di trattamento - che prevede linvio al centro di Emodinamica, secondo il concetto Hub and Spoke, dei pazienti con IMA (STEMI) ANt-Ant/esteso, poi tutti o con controindicazioni alla Trombolisi sistemica Per una PTCA Primaria (entr 90 dallarrivo in Ospedale) Facilitata ( ter con rt-PA + Inibit Glic IIB-IIIA -abciximab) Di salvataggio ( per fallimento Trombolisi ) e il rientro nella sede Ospedaliera periferica in 2a giornata Dal 1999 è attivo lAUDIT clinico provinciale dellIMA VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

10 La Rete Cardiologica a Reggio Emilia VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE Azienda Osp. SMN di RE SMN di RE Azienda Osp. SMN di RE Reggio E Correggio Guastalla Montecchio Scandiano CNM Totale:

11 Metodi per la raccolta ed il controllo dei dati Analizzare tutti gli episodi di IMA avvenuti negli anni in provincia di Reggio E, poi negli anni , per Valutare la prognosi dei pazienti Diabetici rispetto ai Non Diabetici Metodi: implementazione banche dati a disposizione I dati sono stati raccolti dalle SDO del registro regionale: Query per i DRG dalle Cartelle Cliniche dellAudit Clinico a cui sono stati sottoposti tutti i ricoveri per IMA, per la casistica ; Dalle sole SDO per gli anni Validazione Diagnosi di Diabete La presenza di Diabete è stata validata controllando gli elenchi dei pazienti seguiti dai Centri Diabetologici della Provincia Verifica Mortalità a 30 gg: La mortalità intraospedaliera (ricavata dalle SDO) è stata completata con quella a 30 gg, ricavata dalle schede ISTAT delle anagrafi (UO di Epidemiologia dellAUSL) per gli anni VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

12 Casistica IMA RE VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE IMA -RETotale paz ControlliDiabete p in 1588 paz 1316 (80,5%) 318 (19,5%) Età F74 +/-13*74 +/-13 p< Età M65+/-13*65 +/-1265+/-16 Dec In Osp6,7% (42)7,1% (93)5,3% (17)ns Dec a 30 gg10,1%10,99,7ns

13 IMA-RE 2000: rapporto M/F VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE P<0.02

14 Modalità di Presentazione IMA-RE VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

15 IMA RE 2000: Tipo IMA e Coronarografie VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE P<0.03P<0.003 Tipo IMA e Trombolisi Coronaro: n° vasi con Stenosi >75% n.s. P<0.008

16 ECG alla dimissione (eseguito nel 94,5%.) Test di Fisher P= 0.03 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

17 ECO-2 D alla dimissione (eseguito nell 87,5%) Χ 2 = N.S. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

18 IMA_RE Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia * P= Guastalla n.s. N° 1634 N°489 G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989.

19 IMA E DIABETE La TERAPIA Farmacologica: ASA (300 mg meglio di 160) (Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994) Trombolisi (rt-PA meglio di SK) (STEMI) (GUSTO - I ; JACC ) Inibitori delle Glicoproteine IIB/IIIA (Non STEMI) (Roffi, Circulation, 104:2767,2001; Metanalisi 6458 Diab con SCA) B-Bloccanti (Ann Intern Med 1995) ACE-Inibitori (GISSI-3 - Circulation, 96,4239,1997) Compenso metabolico ottimizzato (infusione di Insulina/Glucosio/potassio) (Studio DIGAMI -K.Malmberg. J.Am.Coll.Cardiol. 26,57,1995)

20 BIGUANIDI (METFORMINA): controindicazione assoluta in occasione di coronarografia e PTCA ( uso di mdc); in presenza di IRC per la comparsa di ac. Lattica Nei paz ospedalizzati è da sospendere SULFONILUREE: contro: –vasocostrizione coronarica diretta –inibizione allapertura dei K atp Channels (riduzione del precondizionamento ischemico) –possibile aumento dellarea di necrosi –aritmie al momento della riperfusione Pro: –SU di 2a gen.: riduz. Coagulazione e lipidi –nuove SU più selettive su K atp channels INSULINA ev o sc è la ter di scelta. TERAPIA del DIABETE Tipo 2 in corso di IMA Thompson L. Diabetes Spectrum:Vol.18,1,2005

21 Obiettivi glicemici SituazioneObiettivo Unità di terapia intensiva<=110 mg/ dl Cura non intensiva<=110 mg/dl preprandiale <180 mg/dl massimo Travaglio e parto<= 100 mg/ dl American College of Endocrinology Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes And Metabolic Control. Position Statement December 16, 2003,

22 PTCA : eseguita in 397/1634 paz (24,2%) Controlli 17,6% - Diabetici 26% Χ 2 = 3,29 P = 0,347 ns VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE PTCAN°/tot% /50314, /57424, /59827,8 PTCA anno 1998 in D : 3.8 % ; anno 1999 in D : 4.9 PTCA anno 1998 in D : 3.8 % ; anno 1999 in D : 4.9 % NS tra D e C

23 La rete Cardiologica a Reggio Emilia: il programma PRIMA-RER ( ) Nel 2004, con piena attivazione nel 2005, la RER ha approvato il Programma Prima-RER: Dalle evidenze EBM dimostrano il vantaggio della PTCA primaria entro 90 per cui lobiettivo della Rete a Reggio Emilia, diventa inviare entro il tempo definito al centro di emodinamica TUTTI gli IMA STEMI Si riduce progressivamente luso della Trombolisi E aumenta lutilizzo della PTCA Primaria, Sempre con ritorno allospedale di partenza dopo 24 ore. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

24 Variabili associate con la mortalità ospedaliera per IMA. 4 variabili ad alto rischio con un aumento di mortalità in acuto Le 4 variabili ad alto rischio delle LG ACC/AHA associate classicamente con un aumento di mortalità in acuto : infarto anteriore, diabete, frequenza >100/min, pressione sistolica <100 mmHg tempo pre-ospedaliero (symptom-to-door) Il tempo pre-ospedaliero (symptom-to-door) non correla non correla in modo significativo con la mortalità intraospedaliera ; Tempo door-to-ballooncorrela Il Tempo door-to-balloon (dalla Porta al Palloncino) correla con la mortalità. La mortalità ospedalieraLa mortalità ospedaliera è risultata direttamente proporzionale al tempo dintervento (door-to-balloon).

25 Mortalità per IMA nello STEMI ed organizzazione: Tempo Syntom to Baloon vs Door-to-Baloon GUSTO-2b o lo STENT-PAMI; McNamara J Am Coll Cardiol, 2006; 47: Il ritardo intra-ospedaliero, è più importante del Ritardo pre-Ospedaliero : la mortalità aumenta sensibilmente quando il tempo door-to-balloon eccede i 90 min Il ritardo intra-ospedaliero è quello che più dipende dal medico e dallorganizzazione intra/extra ospedaliera per il trattamento dellIMA

26 Rapid Treatment Is Associated With Decreased Mortality Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: Reappraisal of the golden hour. Boersma E, et al. Lancet. 1996;348: Number of lives saved per 1,000 patients treated with fibrinolytics (based on 35-day mortality) 50,246 pt meta-analysis ,246 pt meta-analysis Time from symptom onset to thrombolysis

27 Odds of Death with Fibrinolysis PCI Related Delay (DB-DN) (min) PCI Better Fibrinolysis Better The Advantage of PCI Compared with Fibrinolyisis Decreases as the PCI Related Delay Increases Pinto DS … Gibson CM, Circulation 2006 Randomized Studies* For every 10 min delay to PCI: 1 % reduction in Mortality Difference Between PCI & Lysis For every 30 minute delay, In-H mortality increases 10%

28 La Rete Cardiologica a Reggio Emilia: PTCA e Diabete nello STEMI TotNon DiabDiab% , , % Deceduti5,2%6,6%n.s. Tipo PTCA Primaria 74,5 % 76%26,1%24,5 % Facilitata22,5 %20% 70 % 73,7 % Rescue 3 %4%3,93,0 Non DiabDiabNon DiabDiab

29 La Rete cardiologica a Reggio Emilia: SCA e Diabete – anni

30 Rete Cardiologica per lIMA a Reggio Emilia: anni Prevalenza Diabete, e Tipo IMA: STEMI / NSTEMI STEMI PTCA

31 Mortalità intra-Ospedaliera : in base alla presenza di Diabete e al Sesso

32 Rete Cardiologica a Reggio Emilia: anni SCA prevalenza,mortalità, STEMI / NSTEMI Età media anni Tot 74,5 M 71,2 *P < F 79,5 * Età x Dec 83,2 *P < Vivi 73,4 * 73,4 * DiabT: 74,3M 70,3F 79,7 * * P < Non DT: 74,5M 71,6F 79,3 * * P < NSN.SNS Deced Tot %Tot 14,1M tot 11,1F tot 18,7 Dec Diab 9,9 43/433 6,817,7 Dec Non D 15,2 266/ ,119,2

33 PTCA primaria nello STEMI provincia di Reggio Emilia ( ) 721 STEMI 611 non diabetici (85%) 110 diabetici (15%)

34 Mortalità PTCA primaria Reggio E: P<0,05

35 La Rete Cardiologica a Reggio Emilia ( ) Prima-RER: PTCA In STEMI in Diabetici vs Non Diabetici

36 La Rete cardiologica a Reggio Emilia ( ): PTCA e Diabete - Mortalità e complicanze nello STEMI

37 LIMA NSTEMI: è più frequente nei Diabetici, èpiù instabile, ed espone al rischio elevato di nuovi eventi CV. Spesso nasconde la stenosi critica del Tronco comune Le LG ESC già nel 2002 stabilivano che ogni Diabetico con SCA deve essere trattato con una strategia Invasiva precoce. FRISC II e TACTIS TIMI 18 :FRISC II e TACTIS TIMI 18 : Vantaggi dimostrati Stent medicati: Sirolimus > Placlitaxel I Diabetici con NSTEMI hanno un vantaggio maggiore dei Non D se trattati precocemente con Inibitore delle GlicIIb/IIIa, Clopidogrel e ter invasiva Early invasive strategy in the diabetic patient with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. M.Roffi, European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement K),

38 Dai Trials al mondo reale Confrontando in ciascun registro la mortalità connessa alla TBL con quella relativa a p-PCI, risulta una percentuale pressochè identica (7.4 % per TBL e 7.5 % per p-PCI).

39 R.E.R.: IMA ST (STEMI) (410._1, escluso ) (N= 15755) P = P = NS Agenzia Regionale RER

40 Optare p-PCI se:Optare p-PCI se: Palloncino gonfiabile entro 60 nelle prime 3 ore (dai sintomi)Palloncino gonfiabile entro 60 nelle prime 3 ore (dai sintomi) Palloncino gonfiabile entro 90 dopo le 3 orePalloncino gonfiabile entro 90 dopo le 3 ore

41 V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE La prognosi dellIMA nei Diabetici è nettamente migliorata per la prima volta negli anni 2000 ed è simile a quella dei Non Diabetici. Latteggiamento terapeutico più interventista Coronarografia e PTCA nei paz a più alto rischio (STEMI) (Trombolisi,) ASA, ACE-I, B-Bloccanti, Ep a Basso peso Molecolare Ter. Insulinica Intensiva I nuovi Farmaci Inibitori delle Glicoproteine IIB-IIIA, il Clopidogrel Hanno svolto un ruolo rilevante nel miglioramento della prognosi dei Diabetici con IMA.

42 V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE Ruolo della RETE: Il modello organizzativo provinciale, che garantisce la tempestività dellintervento terapeutico più appropriato nellIMA a tutti, In ogni punto della rete, Con protocolli condivisi, Con un aggiornamento periodico delle LG più attuali Ha dato pari opportunita ai Diabetici di essere trattati al meglio nella fase intra-ospedaliera ed Ha permesso questo risultato. COSA RESTA da FARE?

43 Cosa resta da fare? 1- Prognosi migliorata in acuto nellIMA Ma 2 – Prevalenza invariata dagli anni 80 ad oggi (20% Diab tra i paz con IMA) Ridurre il rischio di Cardiopatia Ischemica facendo prevenzione primaria e secondaria con i MMG

44 COSA RESTA da FARE? Per i Diabetologi e i MMG In Prev 1aria - Ottimizzare il controllo dei FdR: Glicemia Colesterolo PAS/PAD Lavorare per stili di vita migliori: NO Fumo Ridurre il PESO Misurare la Circ Vita!!! In Prev 2aria: Mantenere le terapie dopo lIMA (ACE-I, B- Blocc, Statine, ASA,Clopidogrel)

45 Grazie per lattenzione Basilica di S.Prospero, Acrilico su tela, Valerio Adami


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