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Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia.

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Presentazione sul tema: "Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia."— Transcript della presentazione:

1 Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia

2 DEFINIZIONE Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dellinsulina o più spesso da entrambi. Liperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

3 Classificazione Etiologica del Diabete Mellito Diabete Tipo 1:( da distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto) Diabete Tipo 2: ( da insulino resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica ) Altri tipi di Diabete : a) difetti genetici della -cellula b) difetti genetici dellazione insulinica c) malattie del pancreas esocrino d) endocrinopatie e) farmaci f) infezioni g) da forme rare di malattie immunitarie h) da malattie genetiche associate al diabete Diabete Gestazionale

4 ALGORITMO DIAGNOSTICO 1. Sintomi di diabete (poliuria,polidipsia, perdita di peso) Controllo casuale della glicemia (vedi oltre per gli equivalenti capillare/venoso) 2. Glicemia a digiuno o casuale 100 mg/dl Controllo glicemia a digiuno da plasma venoso se 200 mg/dl Diabete se 110 mg/dl fare (OGTT) se >90 mg/dl, considerare controllo annuale dei fattori di rischio cardiovascolare, inclusa la glicemia se 100 mg/dl procedere al passo 2 se 126 mg/dl, ripetere e se confermata Diabete Curva da carico di glucosio (OGTT) (da plasma venoso): se 2h 200 mg/dl Diabete se 2h < 200 mg/dl e 140 mg/dl IGT 3. Se a digiuno 110 mg/dl e <126 mg/dl e 2h <140 mg/dl IFG

5 CRITERI DI DIAGNOSI Glucosio nel plasmaGlucosio da sangue intero venoso* mg/dl venoso mg/dl capillare mg/dl Digiuno Diabete IFG OGTT 2-h Diabete IGT e < e < e < e < >120 e < >140 e <200 * valore da preferire OGTT: 75g di glucosio in 300ml di acqua da ingerire in 3-5 min

6 CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2 Livelli di insulina Sintomatologia Chetosi Peso Età desordio (anni) Comparsa delle complicanze croniche Prevalenza Familiarità Sistema HLA Autoimmunità Terapia Assenti o ridotti Importante Presente Magro < 35 Parecchi anni dopo lesordio 0,6% Modesta Correlato Presente Insulina Normali o aumentati Spesso assente Assente Obesità o sovrappeso > 35 Spesso presenti alla diagnosi 3-7% Importante Non correlato Assente Dieta, ipoglicemizzanti orali, talora insulina TIPO 1 TIPO 2

7 LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 1 MORTE Inizio del diabete Complicanze Invalidità Fattori ambientali: es: infezioni virali latte di mucca es: certi tipi di HLA (DR 3,4) ICA + IAA + anti-GAD + Iperglicemia Insulino-dipendenza Retinopatia Nefropatia Neuropatia Aterosclerosi Cecità Insufficienza renale Amputazione Malattie cardiovascolari HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin AutoAntibodies: Auto- anticorpi anti-insulina;anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi dellacido glutammico) PREDISPOSIZIONE GENETICA

8 LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 MORTE Inizio del diabete Complicanze Invalidità Fattori ambientali: es: alimentazione obesità inattività fisica Insulino-resistenzaIperglicemia Ipertensione Dislipidemia Obesità Aterosclerosi Retinopatia Nefropatia Neuropatia Malattie coronariche Cecità Insufficienza renale Amputazione PREDISPOSIZIONE GENETICA

9 RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 LIVELLI DI GLICEMIA LIVELLI DI INSULINEMIA ALTI VALORI NORMALI BASSI FASE 1FASE 2FASE 3

10 FISIOPATOLOGIA DELLIPERGLICEMIA NEL DIABETE TIPO 2 Secrezione insulinica ridotta Insulino-resistenza IPERGLICEMIA Glucotossicità

11 DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2 Le alterazioni del quadro lipidico più frequenti rilevabili nel diabete tipo 2 sono : a. Ipertrigliceridemia a digiuno e/o post-prandiale, con aumentata produzione epatica di VLDL b. Riduzione delle HDL plasmatiche c. Livelli di colesterolo normali o lievemente aumentati, spesso associati ad ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista, fenotipo IIB) d. LDL piccole e dense e. VLDL più ricche in colesterolo

12 ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL DIABETE TIPO 2 Plasma Fibrinogeno e PAI-1 fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X) fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III) Endotelio attivatori del plasminogeno prostaciclina fattore di von Willebrand Piastrine volume attivazione ( -tromboglobulina) adesione (glicazione collageno IV) aggregazione ( platelet derived growth factor) Globuli rossi deformità (glicazione emoglobina)

13 COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICANZE MICROANGIOPATICHE COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE Retinopatia Neuropatia Nefropatia Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Vasculopatia periferica

14 ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE Controllo del peso corporeo Incremento attività fisica Corretta alimentazione Interruzione del fumo Controllo Iperlipidemia Controllo ipertensione Controllo complicanze macroangiopatiche Controllo complicanze microangiopatiche

15 VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE European Diabetes Policy Group HbA 1C %Hb Plasma venoso mg/dl Glicemia da automonitoraggio digiuno/pre-prandiale mg/dl Post-prandiale mg/dl Basso rischio Aumentato rischio macroangiopatia Aumentato rischio 6,5 < 110 < 100 < 135 > 6, > 7,5 > > 160 microangiopata

16 VALUTAZIONE DEL RISCHIO VASCOLARE European Diabetes Policy Group Colesterolo totale mg/dl Colesterolo LDL mg/dl Colesterolo HDL mg/dl Trigliceridi mg/dl Basso rischio Rischio intermedio Rischio elevato <185 < 115 >46 < > 230 > 155 <39 > 200 Controllo dei valori pressori Basso rischio (mmHg)<140/85

17 CONTROLLO METABOLICO E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE TIPO 2 CONTROLLO METABOLICOCONTROLLO COMPLICANZE PESO CORPOREO PROFILO GLICEMICO HbA Ic QUADRO LIPIDICO FIBRINOGENO PRESSIONE ARTERIOSA RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA MACROANGIOPATIA PIEDE

18 RISCHIO RELATIVO DI MORTALITA PER CARDIOPATIA ISCHEMICA IN PAZIENTI DIABETICI Studio Popolazione Uomini Donne Framingham Whitehall Rancho Bernardo Finnish Social Insurance MRFIT

19 Percentuale di sopravvivenza in pazienti con e senza diabete dopo il primo infarto miocardico (Diabetes 1985)

20 INCIDENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI CON E SENZA DIABETE TIPO 2 (follow up di 7 anni - n=2432) Eventi Senza diabete Con diabete con IM no IM con IM no IM (n=69) (n=1304) (n=169) (n=890) Infarto fatale o non letale (%) Morte cardiovascolare (%) Haffner, N. Engl. J. Med., 1998

21 Nurses Health Study donne con età compresa tra e seguite dal 1976 al 1996

22 Rischio Relativo di Mortalità no diabetediabetediabete con c.i. no c.icon c.i (i.c )(i.c ) (i.c ) Diabete da più di 15 anni con c.i. RR 30 (i.c ) Stampfer,Arch Intern Med,2001

23 2 1 Rischio Relativo 1,0 < >223 Colesterolo 1,0 1,48 2,29 < >150 LDL-Colesterolo UKPDS –1998 mg/dL 1,31 1, Diabete e Cardiopatia Ischemica

24 Riduzione del rischio di cardiopatia ischemica a parità di effetti metabolici - studio 4S

25 Diabete ed Insufficienza Cardiaca

26 RR = 5.14 RR = 2.36 RR = 3.79 RR = 5.48 Incidenza annua di insufficienza cardiaca e RR nella popolazione generale ( a sin) e dopo esclusione dei soggetti con cardiopatia ischemica(a dx) (Framingham 1974)

27 Prevalenza di insufficenza cardiaca (n=9591 diabetici -30 mesi di osservazione ) Nichols,Diabetes Care,2001

28 DATI ECOCARDIOGRAFICI IN PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO 2 Controlli Diabetici P (n=16) (n=16) Diametro diastolico VS (mm) 47±4 49±4 ns Spessore setto interventricolare (mm) 9±1 10± Spessore parete posteriore (mm) 9±1 9±1 ns Diametro atrio sinistro (mm) 30±2 33± Massa ventricolare sinistra 88±28 111± Rapporto E/A 1.3± ± Tempo di rilasciamento isovolumterico (ms)76±11 99± Di Bonito, Diabetic Medicine 1996

29 PROFILO DAZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE

30 PROFILO DAZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE PREMISCELATE (REGOLARE + ISOFANO)

31 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA NON INTENSIVA

32 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA

33 Criteri per la diagnosi di sindrome metabolica Obesità addominale (circonferenza vita) >102 cm LivelloFattore Uomini Donne >88 cm Trigliceridemia 150 mg/dL HDL-C <40 mg/dL Uomini Donne <50 mg/dL Pressione arteriosa 130/ 85 mmHg Glicemia 110 mg/dL La diagnosi di sindrome metabolica si può porre quando almeno 3 dei fattori elencati sono presenti contemporaneamente.


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