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Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia.

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Presentazione sul tema: "Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia."— Transcript della presentazione:

1 Azienda Ospedaliera S.Sebastiano Dott. Mario Parillo Settore Endocrinologia e Diabetologia

2 DEFINIZIONE Il Diabete Mellito è una sindrome caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dellinsulina o più spesso da entrambi. Liperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

3 Burden of Diabetes 7th leading cause of death Diabetes is the leading cause End-stage kidney disease. Lower extremity amputations. New cases of blindness among adults aged 20–74 years. Diabetes increases the risk of heart attack and stroke

4 Estimated diabetes prevalence (millions) in 2000, Worl Health Organization King Diabetes Care 1998

5 Prevalenza del diabete in Italia Popolazione Generale 2,6 – 3,2% Data Base MMG 4,1% Diabete Tipo 1 3 – 5% Diabete Tipo 2 95 – 97% > anni 5 – 6% > 60 anni 10% 10% Il Diabete in Italia – Kurtis – MI – 1996 Data Base MMG Il Diabete in Italia – Kurtis – MI – 1996 Data Base MMG

6 Classificazione Etiologica del Diabete Mellito Diabete Tipo 1:( da distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto) Diabete Tipo 2: ( da insulino resistenza con deficit relativo di secrezione o da prevalente deficit di secrezione insulinica ) Altri tipi di Diabete : a) difetti genetici della -cellula b) difetti genetici dellazione insulinica c) malattie del pancreas esocrino d) endocrinopatie e) farmaci f) infezioni g) da forme rare di malattie immunitarie h) da malattie genetiche associate al diabete Diabete Gestazionale

7 CRITERI DI DIAGNOSI Glucosio nel plasmaGlucosio da sangue intero venoso* mg/dl venoso mg/dl capillare mg/dl Digiuno Diabete IFG OGTT 2-h Diabete IGT e < e < e < e < >120 e < >140 e <200 * valore da preferire OGTT: 75g di glucosio in 300ml di acqua da ingerire in 3-5 min

8 CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI DEL DIABETE TIPO 1 E TIPO 2 Livelli di insulina Sintomatologia Chetosi Peso Età desordio (anni) Comparsa delle complicanze croniche Prevalenza Familiarità Sistema HLA Autoimmunità Terapia Assenti o ridotti Importante Presente Magro < 35 Parecchi anni dopo lesordio 0,6% Modesta Correlato Presente Insulina Normali o aumentati Spesso assente Assente Obesità o sovrappeso > 35 Spesso presenti alla diagnosi 3-7% Importante Non correlato Assente Dieta, ipoglicemizzanti orali, talora insulina TIPO 1 TIPO 2

9 LA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 MORTE Inizio del diabete Complicanze Invalidità Fattori ambientali: es: alimentazione obesità inattività fisica Insulino-resistenzaIperglicemia Ipertensione Dislipidemia Obesità Aterosclerosi Retinopatia Nefropatia Neuropatia Malattie coronariche Cecità Insufficienza renale Amputazione PREDISPOSIZIONE GENETICA

10 RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA STORIA NATURALE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 LIVELLI DI GLICEMIA LIVELLI DI INSULINEMIA ALTI VALORI NORMALI BASSI FASE 1FASE 2FASE 3

11 COMPLICANZE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICANZE MICROANGIOPATICHE COMPLICANZE MACROANGIOPATICHE Retinopatia Neuropatia Nefropatia Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Vasculopatia periferica

12 FATTORI CHE CONCORRONO ALLA PATOGENESI DELLA MACROANGIOPATIA DIABETICA MACROANGIOPATIA Dislipidemia Iperglicemia Ipertensione arteriosa Anomalie coagulative Anomalie emoreologiche Insulino resistenza Iperinsulinemia Glicazione proteine

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14 MORTALITÀ PER PRIMO EVENTO CARDIACO IN RELAZIONE AL DIABETE ED AL SESSO. Follow up ad un anno * RR= Rischio Relativo verso i non diabetici Miettinen et al: Diab Care 1998.

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16 Haffner S N Engl J Med 1999 Mortalità coronarica in 1059 diabetici e 1378 non diabetici con o senza storia di infarto del miocardio No diabete, no IMA (n=1304) Diabete, no IMA (n=890) No diabete, IMA (n=69) Diabete, IMA(n=169)

17 Linee guida dellAdult Treatment Panel III (ATP III) National Cholesterol Education Program

18 Rischi Equivalenti a CHD Altre forme cliniche di malattia aterosclerotica (arteriopatie periferiche, aneurisma aortico, coronaropatia sintomatica) Diabete Presenza di fattori di rischio tali da conferire un rischio a 10 anni di CHD >20%

19 CHD Stroke Other CVD Diabetes Renal Cancer Other Non- CVD (4.809 men, deaths)(4.625 men, deaths) Cumulative percent distribution of causes of death for men with diabetes only or MI only- MRFIT, 25 years follow-up Vaccaro, Arch Intern Med 2004

20 CHD mortality (/10,000 person-years) by risk factors for men with diabetes only or MI only. MRFIT, 25 years follow-up Risk factors Smoking or SBP 130 or cholesterol 200 Smoking and SBP 130 and cholesterol 200 Vaccaro, Arch Intern Med 2004

21 CHD mortality ( /10,000 person-years) by duration of follow-up for men with diabetes only or MI only Years of follow up Vaccaro, Arch Intern Med 2004

22 Patogenesi delle complicanze diabetiche Complicanze diabetiche Iperglicemia Puntata glicemicaContinua iperglicemia Tossicità acutaTossicità cronica Lesioni dei tessuti HbA1c: Glicemia a digiuno e post- prandiale croniche Glicemia post-prandiale acuta

23 DIABETE MELLITO E GLUCOTOSSICITÀ I P E R G L I C E M I A A. Perpetuazione della malattia Liperglicemia può peggiorare il deficit di secrezione insulinica e linsulino resistenza periferica a. Esaltazione della via dei polioli b. Glicazione non enzimatica delle proteine c. Glicazione dellemoglobina con ipossia tissutale d. Glicazione del collageno con alterato trofismo tissutale e. Glicazione delle LDL Ispessimento della membrana basale dei capillari renali, retinici, nervosi Aterosclerosi MICRO- ANGIOPATIA MACRO- ANGIOPATIA B. Determinismo complicanze croniche

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25 DISLIPIDEMIE E DIABETE TIPO 2 Le alterazioni del quadro lipidico più frequenti rilevabili nel diabete tipo 2 sono : a. Ipertrigliceridemia a digiuno e/o post-prandiale, con aumentata produzione epatica di VLDL b. Riduzione delle HDL plasmatiche c. Livelli di colesterolo normali o lievemente aumentati, spesso associati ad ipertrigliceridemia (iperlipidemia mista, fenotipo IIB) d. LDL piccole e dense e. VLDL più ricche in colesterolo

26 2 1 Rischio Relativo 1,0 < >223 Colesterolo 1,0 1,48 2,29 < >150 LDL-Colesterolo UKPDS –1998 mg/dL 1,31 1, Diabete e Cardiopatia Ischemica

27 ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE NEL DIABETE TIPO 2 Plasma Fibrinogeno e PAI-1 fattori procoagulanti (attivatori trombina: Fattori VII, VIII, X) fattori anticoagulanti (proteina C e S, antitrombina III) Endotelio attivatori del plasminogeno prostaciclina fattore di von Willebrand Piastrine volume attivazione ( -tromboglobulina) adesione (glicazione collageno IV) aggregazione ( platelet derived growth factor) Globuli rossi deformità (glicazione emoglobina)

28 UKPDS BMJ 2000

29 UKPDS 38 DIABETE DI TIPO 2 RISULTATI

30 Riduzione del rischio di cardiopatia ischemica a parità di effetti metabolici - studio 4S

31 *Referenced to a nondiabetic range of 4.0%–6.0% using a DCCT-based assay. ATP III guidelines suggest when TG is 200 mg/dL, use non–HDL-C (TC minus HDL-C); goal in patients with diabetes is 130 mg/dL (LDL-C goal + 30 mg/dL). For women, an HDL-C goal 10 mg/dL higher may be appropriate. DCCT = Diabetes Control and Complications Trial ADA. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S33-S50. Glycemic control Hemoglobin A 1c Preprandial plasma glucose Peak postprandial plasma glucose Goal <7.0%* mg/dL <180 mg/dL Blood pressure <130/80 mm Hg Lipids LDL-C TG HDL-C 40 mg/dL ADA: Glycemic Control, BP, and Lipid Targets in Type 2 Diabetes

32 STUDIO DIGAMI Scopo: valutare se, in pazienti diabetici con IMA, 1.il miglioramento della glicemia con Insulina+Glucosio per 48h riduce la mortalità precoce, 2.il successivo trattamento intensivo con iniezioni multiple di insulina migliora la prognosi a distanza Obiettivo glicemico: mg/dl End-points: mortalità in Ospedale, a 3 mesi, a 12 mesi Scopo: valutare se, in pazienti diabetici con IMA, 1.il miglioramento della glicemia con Insulina+Glucosio per 48h riduce la mortalità precoce, 2.il successivo trattamento intensivo con iniezioni multiple di insulina migliora la prognosi a distanza Obiettivo glicemico: mg/dl End-points: mortalità in Ospedale, a 3 mesi, a 12 mesi Malmberg et al. JACC, 1995 LDB

33 Malmberg et al,., JACC % Mortalità intraospedaliera (n.s.) 11.1% 12.4% Mortalità a 3 mesi (n.s.) 15.6% 18.6% Mortalità a 12 mesi (p<0.02) 26.1% 9.1% Mortalità intraospedaliera (n.s.) 11.1% 12.4% Mortalità a 3 mesi (n.s.) 15.6% 18.6% Mortalità a 12 mesi (p<0.02) 26.1% Studio DIGAMI Pazienti randomizzati n=620 Terapia standard Tipo 1 n=51 Tipo 2 n=263 Terapia standard Tipo 1 n=51 Tipo 2 n=263 Gruppo infusione Tipo 1 n=56 Tipo 2 n=250 Gruppo infusione Tipo 1 n=56 Tipo 2 n=250 No Basso Si Basso No Alto Si Alto Rischio cardio vascol. Precedente terapia insulinica LDB

34 CONTROLLO METABOLICO E DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE TIPO 2 CONTROLLO METABOLICOCONTROLLO COMPLICANZE PESO CORPOREO PROFILO GLICEMICO HbA Ic QUADRO LIPIDICO FIBRINOGENO PRESSIONE ARTERIOSA RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA MACROANGIOPATIA PIEDE

35 TERAPIA DEL DIABETE TIPO 2 DIETAESERCIZIO FISICO IPOGLICEMIZZANTI ORALI (da soli o in associazione)

36 TRATTAMENTO DIETETICO RACCOMANDATO NEL DIABETE MELLITO (EASD 1995) - Apporto calorico: Cercare di ridurre il sovrappeso - Proteine - Carboidrati - Grassi - Colesterolo - Fibre - Sodio 10-20% dellenergia totale; da ridurre in corso di: insufficienza renale incipiente o conclamata Quantità inversamente correlata ai grassi: dal 45 al 60% dellenergia totale. Preferire alimenti a basso indice glicemico e ricchi in fibre idrosolubili Ridurre lapporto di grassi saturi <10% o 7% energia totale; polinsaturi < 10% dellenergia totale. Monoinsaturi variabili (dal 10 al 20%) in base alla quantità di carboidrati e fino ad una quantità di grassi totali del 35%. < 300 mg/die >35 g/die o 20 g/1000 Kcal/die, preferire le fibre idrosolubili < 6 g/die

37 CARATTERISTICHE DEI PRINCIPALI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE DI TIPO 2 Inibiz. assorb. intestinale Insulino resistenza Secrezione insulinica Riduzione media Glicemia (mg/dl) Effetto collaterali Aumento di peso Riduzione rischio complicanze microangiopatiche Riduzione rischio complicanze macroangiopatiche Acarbose Tiazolidinedioni (troglitazone) PGR (repaglinide) Sulfaniluree Biguanidi (metformina) SI NO frequenti (intestinali) NO ? NO SI 54 rari (ipoglicemia) SI ? NO SI (ipoglicemia) SI ? SI NO 53 rari (intestinali) NO ? SI NO SI NO Epatotossicità SI ?

38 LA TERAPIA INSULINICA INDICAZIONI Diabete tipo I o LADA Emergenze metaboliche del diabete tipo I e II (coma chetoacidosico, iperosmolare, lattacidemico) Condizioni cliniche di stress in corso di diabete (infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari, infezioni, traumi, interventi chirurgici) Gravidanza Insufficienza epatica e/o renale Allergie e/o intolleranza agli ipoglicemizzanti orali Fallimento primario e secondario agli ipoglicemizzanti orali

39 PROFILO DAZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE

40 PROFILO DAZIONE TEORICO DELLE PRINCIPALI INSULINE BIOSINTETICHE UMANE PREMISCELATE (REGOLARE + ISOFANO)

41 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA NON INTENSIVA

42 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA INTENSIVA

43 Grazie per lattenzione

44 Sommario di studi che hanno esplorato la relazione tra diabete, IMA e rischio CV

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46 ELEMENTI ESSENZIALI DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE Controllo del peso corporeo Incremento attività fisica Corretta alimentazione Interruzione del fumo Controllo Iperlipidemia Controllo ipertensione Controllo complicanze macroangiopatiche Controllo complicanze microangiopatiche


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